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新英格蘭醫學期刊於6月發布治療子宮內膜異位合併疼痛和不孕的新建議。 美國加州大學Linda C. Giudice醫師表示,子宮內膜異位是指內膜組織跑到子宮外生長,主要在骨盆腹膜、卵巢以及直腸陰道中隔,少數會在橫隔膜、肋膜與心包,是造成骨盆疼痛與不易懷孕的主因。6~10%生育年齡的婦女、50~60%有骨盆疼痛的婦女和10來歲的年輕女人與50%有不孕的婦女,都有子宮內膜異位的問題。腹膜疾病通常是仰賴雌激素而成長,當內膜細胞與組織隨經血逆流至腹腔,會附著在腹膜表面,引起發炎。 子宮內膜異位的病人中,2/3在骨盆檢查,會有局部疼痛。雖然有骨盆腫瘤、骨盆器官與直腸陰道粘連以及硬塊,也可能意味著子宮內膜異位,但準確度偏低。 手術能診斷子宮內膜異位可作分期,亦可評估術後的復發率。依據腫瘤類型、位置、外觀、侵犯程度、病兆範圍與粘連,可分為4期;不過,疾病分期與疼痛程度和治療效果並無一定的關聯。 陰道超音波與核磁共振造影在偵測卵巢的子宮內膜異位有效;但是在偵測腹膜與卵巢附著物與粘連效果差。都卜勒超音波則能顯示到子宮內膜瘤的低血流量、正常卵巢組織有正常血流量,卵巢腫瘤則有高的血流量。 長期治療由子宮內膜異位所引起的慢性骨盆疼痛,包含重複性的藥物或手術,在療程結束後的6~12個月,疼痛仍會復發。 藥物治療方面,主要是藉由減輕發炎、干擾週期性或雌素二醇的產生,抑制月經,來減輕疼痛。第一線的治療方式是口服避孕藥與非類固醇消炎藥,失敗率有20~25%。合成黃體素,medroxyprogesterone acetate,也有同樣的止痛效果。 性腺釋放激素,能干擾經期,令血清雌激素降低、造成子宮內膜萎縮與暫時性停經。效果與danazol、抗黃體素、口服避孕藥類似。缺點是,雌激素偏低會有骨質流失。芳香酶抑制劑用在這方面所產生的疼痛,未經確認。danazol又有雄性素的作用,因此不太常用。若補充雌激素及黃體素,血清雌素二醇保持在30~45 pg/mL,可預防骨質流失。 藥物治療無效,手術,包括切除術、電灼術、雷射、引流粘連溶解術,薦骨前神經阻斷術等。無法緩解疼痛,可考慮做兩側輸卵管卵巢摘除和全子宮切除術,但10%的人在術後1~2年,疼痛仍會復發。 結論是子宮內膜異常所引發的疼痛,口服避孕藥和非類固醇藥是第一線治療,手術則能給子宮內膜異位一個肯定的診斷,也可了解疾病的範圍。 名詞中英對照 子宮內膜異位 endometriosis 不易懷孕 subfertility 直腸陰道中隔 rectovaginal septum 腹膜疾病 peritoneal disease 陰道超音波 transvaginal ultrasonography 核磁共振造影 magnetic resonance imaging 黃體素 medroxyprogesterone acetate 性腺釋放激素 gonadotropin-releasing hormone agonists 雷射燒灼術 laser ablation 子宮內膜瘤 endometriomas 薦骨前神經阻斷術 presacral neurectomy 兩側輸卵管卵巢摘除 bilateral salpingo-oophorectomy 人工授精 intrauterine insemination 試管嬰兒 in vitro fertilization 參考資料 Giudice LC. Endometriosis management reviewed. N Engl J Med. 2010;362:2389-2398. 編輯組
美國小兒科期刊9月號報導,大多數的美國小兒科與家庭醫師,會建議13~15歲青少女接種子宮頸癌疫苗;少有醫師會建議11~12歲的少女接種疫苗。這與美國癌症協會(ACS)所建議11~12歲少女便應接種的想法相左。 本研究在2008年1~3月,針對美國429位小兒科醫師與419位家庭醫師,詢問執行疫苗施打與對11~12歲的少女接種子宮頸癌疫苗的意見,兩科醫師的回覆率分別81%與79%。 結果,98%小兒科醫師與88%家庭醫師在診所施打疫苗。女性家庭醫師施打率,比男性醫師高(95% vs 83%)。唯在不同地區,家庭醫師實行疫苗施打的比率,亦有差異:美國南部的施打率有79%,東北部有89%,中西部有95%,西部有92%。只有少數醫師強烈建議11~12歲的少女應接種疫苗。在小兒科醫師中,有57%建議11~12歲少女應接種疫苗,90%建議13~15歲少女應接種疫苗。在家庭醫師中,比例分別為50%與86%。 另外,父母也會顧慮,39%的小兒科醫師與43%的家庭醫師也表示,父母擔心子女在接種疫苗後,會間接鼓勵提早發生性行為。22%的小兒科醫師與23%的家庭醫師表示,有些11~12歲病人的父母,對於子女須要接種疫苗,表達不悅。18%的小兒科醫師與29%的家庭醫師表示,有1/4,11~12歲病人的父母,不贊同子女接種疫苗。這些婦女認為疫苗太新,不適合年幼子女接種,而且沒有保險給付。事實上,疫苗成本高與保險給付範圍小是阻礙疫苗施打的主因。 目前,美國政府食品藥物管理局同意9~26歲的婦女接種4價子宮頸癌疫苗(gardasil),以預防由人類乳突病毒16與18型所引起的子宮頸癌、外陰癌、陰道癌,及由6與11型所引起的生殖器官疣。此外,也同意9~26歲男性可以接種疫苗。 歐洲共同體藥物評審委員會則表示,子宮頸疫苗在16~26歲的婦女,有效;在9~15歲的青少年,也有免疫抗原性。男性的保護效果則仍未評估。 加拿大則表示,9~26歲的男女性,皆可藉由疫苗來預防子宮頸癌與生殖器官疣。 科羅拉多醫學大學Matthew F. Daley醫師表示,疫苗在2006年核准使用後,醫師普遍給予正面評價,疫苗是預防子宮頸癌的好方法,仍建議11歲的少女就開始接種,及早完成3劑接種程序。 由於醫師傾向建議年長青少年接種疫苗,且父母也不希望年幼子女接種疫苗,所以政府所建議11~12歲少女應接種的計畫,可能無法實施。 參考資料
李新揚 醫師
中華民國婦癌基金會副秘書長 台北榮民總醫院婦產部醫師 美國生殖醫學會雜誌Fertility and Sterility在2010年7月報導,胚胎的培養基,成分的改變,反映出胚胎的著床潛力。可利用此一特性,選擇最佳胚胎,進行單一胚胎植入,以增加其成功率。 人工生殖技術療程花費不少,為增加成功率常植入2~3個胚胎,但是也伴隨了多胞胎機率的增加。許多歐洲國家由於福利制度,有補助不孕夫婦數次人工生殖技術療程,所以民眾較有意願接受單一胚胎植入療程,以避免多胞胎,甚至有國家立法規定只能植入一個胚胎。美國耶魯大學的Emre Seli醫師等人,在取卵後的第二天(n=181)及第三天(n=304)的胚胎培養基,以近紅外線光譜偵測培養基中成分的改變,所計算出胚胎的活性指數,當指數大於0.3時,胚胎著床率顯著上升,胎兒心臟活力高。因此,指數大小與懷孕成功呈正比。而且此一活性指數和傳統用來行選擇單一胚胎植入,以胚胎的形態分級是不相關的獨立變數。 2010年歐洲生殖醫學年會,便有4場演講,探討「以胚胎代謝產物來選擇最佳胚胎」。除了上述的近紅外線光譜外,也有學者利用高效液相層析儀來偵測培養中氨基酸的比例改變,來選擇最佳胚胎,也有不錯的成果。此外,胚胎分泌到培養基的白血球G抗原,也能預估單一胚胎植入植入後的成功率,也有一定的準確度。相反地,美國目前,90%的試管嬰兒,為了提升懷孕的成功率,都在同一時間,植入數個以上的胚胎。多胎懷孕也因此高達30%。 總之,進行人工生殖技術療程時只植入單一胚胎以避免多胞胎是未來的趨勢,利用胚胎代謝產物來選擇最佳胚胎,將可增加植入後的成功率,使不孕夫婦早日達成心願。 名詞中英對照 近紅外光光譜儀 near infrared spectroscopy 胚胎培養基 embryo culture media 胚胎代謝產物 metabolomics 白血球G抗原 human leukocyte antigen-G, HLA-G 參考資料
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小兒科期刊新近報導,荷蘭伊拉斯謨醫學中心Liesbeth Duijts醫師表示,只喝母乳的嬰兒,對疾病感染的抵抗力,特別好。新生兒喝母乳達4個月,能預防呼吸道與腸胃道感染。世界衛生組織則建議將哺乳期延長為6個月,效果會更好。 參與研究有7,295位母親,平均妊娠期為40.1週,新生兒平均體重3,456克。研究目的,在評估喝母乳的嬰兒與上呼吸道感染、下呼吸道感染、腸胃道感染的關聯性。區分為:沒有哺乳(13%)、部分哺乳未達4個月(29%)、部份哺乳4~6個月(29%)、單獨哺乳4個月(2%)、單獨哺乳4個月後再改為部份哺乳(26%)、單獨哺乳6個月(1.2%)。 嬰兒6個月大時,評估有4,164人,其中上、下呼吸道感染、腸胃道感染的發生率,分別是40%、8%與8%;在7~12個月大時,有3,962人,3者的發生率,分別是27%、10%與9%。上呼吸道感染包括感冒、耳炎與喉嚨發炎;下呼吸道感染則包括肺炎、氣管炎及支氣管炎。 結果發現,在頭6個月,未喝母乳的嬰兒,單獨喝母乳4個月,之後再變成部分哺乳的嬰兒,這三組,患上、下呼吸道感染、腸胃道感染的風險較低,風險比分別是0.65、0.5與0.41。7~12個月大的嬰兒,喝母乳達4~6個月,患下呼吸道感染的風險降低,風險比0.56。如果在頭6個月,喝母乳超過6個月,患上、下呼吸道感染、腸胃道感染的風險降低,風險比分別是0.62、0.61與0.45;到了嬰兒7~12個月大時,下呼吸道感染的風險比為0.54。在頭6個月,單獨喝母乳6個月,上呼吸道感染風險降低,風險比為0.37。若單獨喝母乳至少6個月,效果也相似。如果是部分喝母乳,達6個月,效果就不明顯。 結論,在頭6個月,吃母奶的嬰兒,單獨哺乳4個月,以後變成部分餵奶,或是吃母奶超過6個月,上、下呼吸道感染以及腸胃道感染都比較少見。嬰兒到了7~12個月大,有吃母奶4個月以上的嬰兒,下呼吸道感染也少見。 名詞中英對照 上呼吸道感染 upper respiratory tract infection, URTI 下呼吸道感染 lower respiratory tract infection, LRTI 腸胃道感染 gastrointestinal infection, GI 肺炎 pneumonia 氣管炎及 bronchitis 支氣管炎 bronchiolitis 參考資料 Duijts L. Breast-feeding until 4 months may protect infants from respiratory, GI infections. Pediatrics. Published online June 21, 2010. 美國婦產科期刊報導,居家生產,醫療較少,新生兒死亡率比一般在院生產高出3倍。
美國緬因醫學中心Joseph R. Wax醫師表示,美國婦產科學院基於安全的考量,不支持居家生產。研究人員在比較居家生產與在院生產對母親與胎兒的影響,以英語系的西方國家為實驗對象。醫療包括:硬腦膜腔外止痛法、胎兒心跳監視器、外陰切開術與分娩手術等。結果,居家生產的婦女,撕裂、出血與感染的機率較低;她們的胎兒,早熟、出生體重較輕,新生兒需要呼吸器的機率也較低。無論是居家生產或在院生產,胎兒的週產期的死亡率都相似;但是居家生產的新生兒死亡率較高。未來的研究,應找出導致新生兒死亡率偏高的因子,提出一套最佳的生產作法,居家生產與在院生產的母子,都能受惠。 不過,國家助產士認證協會(NCPM)與美國護理暨助產士學院(ACNM),卻不同意這種結果。國家助產士認證協會主席Mary Lawlor表示,由專業訓練的助產士接生,居家生產對低危險的孕婦與胎兒,安全性高。美國護理暨助產士學院主席Holly Powell Kennedy醫師也表示,居家生產與住院生產有許多類似之處,先撇開生產地點不說,兩者都能提供高品質的產科照護。波士頓曼徹斯特綜合醫院Laura Elizabeth Riley醫師表示,孕婦的體質健康,可以選擇居家生產。居家生產的醫療照護較少,新生兒的死亡率稍微偏高; 在台灣,居家生產的死產率似乎也偏高,97與96年分別有2.9%與4.7%,而在醫院生產,只有1.3%與1.2%。 名詞中英對照 居家生產 home birth 醫院生產 hospital birth 硬腦膜腔外止痛法 epidural analgesia 外陰切開術 episiotomy 分娩手術 operative delivery 國家助產士認證協會 National Association of Certified Professional Midwives 美國護理暨助產士學院 American College of Nurse-Midwives 助產士 midwife 參考資料
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內分泌學會於臨床內分泌與新陳代謝7月期刊,指出少數婦女,在荷爾蒙治療5年,也會發生乳癌。僅見於合併雌激素和黃體素,而單獨使用雌激素,則沒有。可能是荷爾蒙的刺激而讓未被診斷,較微小的乳癌突顯出來。其實,荷爾蒙不是乳癌的成因。 剛停經的婦女,使用荷爾蒙達5年,死亡率降低30~40%;潮紅、膀胱過動症與其他更年期症狀,降低90%;醫生在給藥前,應考量病人年齡與潛在乳癌、心臟病等風險。評估荷爾蒙治療效果,適合年齡應在50~55歲。50~59歲剛停經的婦女,比起60歲的婦女,更能從荷爾蒙治療中獲益。 新建議包括:
名詞中英對照 停經期荷爾蒙治療 menopausal hormone therapy, MHT 雌激素 estrogen 黃體激素 progestogen 潮紅 hot flashes 膀胱過動症 overactive bladder 雌二醇 estradiol 陰道萎縮 vasginal atrophy 乳腺密度 mammographic density 經皮膚吸收的睪丸素酮 transdermal testosterone 子宮癌 endometrial cancer 子宮體增生 endometrial hyperplasia 參考資料 Santen RJ. Endocrine society issues position statement on menopausal hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab. Published online June 21, 2010. Abstract. 編輯組
美國臨床腫瘤協會發布癌症照護建議。 乳癌 過去對乳癌的研究和治療都有長足的進步,協會仍有一些著墨:
肺癌
其它
名詞中英對照 免疫組織化學染色法 immunohistochemistry 人類上皮細胞生長因子接受器2 human epidermal growth factor receptor 2, HER 2 乳房腫瘤局部切除 lumpectomy 芳香酶抑制劑 aromatase inhibitors 抗雌激素 tamoxifen 腋下淋巴清除術 axillary dissection 間變性淋巴瘤激酶anaplastic lymphoma kinase, ALK 非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 紫杉醇 Taxol 黑色素瘤 melanoma 靜脈血栓 venous thromboembolism B型肝炎病毒 hepatitis B virus, HBV B型肝炎表面抗原 hepatitis surface antigen, HBsAg B型肝炎核心抗體 hepatitis B core antibody, HBcAb 聚合酶連鎖反應 polymerase chain reaction, PCR 參考資料
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在美國近5,000家醫院中,只有1/30,兒童醫院,有專業的水準,針對患有癌症、纖維囊腫、缺陷性心臟病與其他罕見疾病的兒童,提供多數醫院所沒有的完善照護,甚至是專職的兒童部門。 有30家,有10個專科表現優異的醫院,入選為2010~11年美國最佳兒童醫院排行榜。另外,有62家醫院在至少1個專科中,表現良好。有8家兒童醫院在10項專科獲得高分,入選到榮譽排行榜。 編輯組
美國從過去21年,每年都會公佈最好醫院的排行榜,目的在讓病人知道去選擇醫院,以治療複雜並有高難度的疾病。今年2010~2011年,分析了4,852家醫院。並從16個專科,包括癌症、心臟病、呼吸道和泌尿科的疾病評鑑後,僅有152家,有專科的醫學中心醫院,因為至少在一項專科,獲得優良等級,而登上最佳醫院排行榜。其中有14家醫院,更有6個科別以上獲得優良等級,而入選為最優秀的榮譽榜。僅佔0.3%,實屬難得。他們的貢獻包括:讓手術室設備更加完善、切除癌細胞時不傷害正常的組織、藉由融合關節與肌腱來恢復受關節炎傷害的手部功能、為多重疾病者準備特別照護中心。 16個專科分別是:腫瘤科、心臟科、精神科、內分泌科、腎臟科、胸腔科、耳鼻喉科、神經科、復健科、腸胃科、眼科、風濕病科、泌尿科、老年人科、整形外科與婦產科。 評鑑滿分為50分。在16個專科中,有12個專科,因為關係到病人的生存或死亡,因此得分是來自醫院的品質,醫院的死亡率、病人安全、病人數、護理照護等,都是主要依據,其次就是個別醫院處理高難度病例的聲譽。另外4個專科,眼科、精神科、復健科與風濕病科,由於和死亡的關係較少,只以聲譽計算。 要登上榮譽榜,可得經過嚴苛的篩選。首先,醫院必須有6個專科以上,而在每個專科,最少要得到高於平均值,3個標準差以上的分數,才能獲得該專科的1分。16科裡面,去掉4科,因此,最低必須有12分方能進入排行榜。若要居榮譽榜,更要得到高於平均值4個以上的標準差,該專科才得到2分。約翰霍普金斯醫院在16個專科裡面,有高達15個獲得這個分數,排名第一。梅育與麻省也都有15科獲得殊榮,唯總分略低,分別屈居第二及第三。 編輯組
實證醫學資料庫於6月16日報導,局部用非類固醇消炎藥,對急性筋骨痛,安全有效。英國牛津大學Thomas Massey表示,急性筋骨痛,以外用藥非類固醇來治療,最吸引人的地方,是既有效又無全身的不良反應。 研究至2009年12月的資料,參與者共有3,455位。採隨機,雙盲制,分別以外用型非類固醇消炎噴劑、乳液或軟膏與安慰劑來治療,比較兩者的效果。 結果,非類固醇消炎藥成功緩解疼痛(疼痛減輕50%)是安慰劑的4.5倍。方法是每天一次以上,治療期約6~14天;其中,外用型的這類藥,diclofenac、ibuprofen、ketoprofen與piroxicam的效果相似;而indomethacin與benzydamine的效果則比較差,與安慰劑無異。 非類固醇消炎外用藥產生的副作用很少,皮膚不適的反應很輕微,而且多半自己會好。口服的,則有全身反應,尤以胃腸症狀最常見。兩者,外用型與口服型的非類固醇消炎藥,在緩解拉傷、扭傷和運動傷害所造成的疼痛,效果相似。 名詞中英對照 外用非類固醇消炎藥 topical NSAIDs 參考資料 Massey T. Topical NSAIDs may be safe, effective for acute musculoskeletal conditions. Cochrane Database Syst Rev. Published online June 16, 2010. Abstract |