編輯組報導
今年3月10日在比利時召開的第十次歐洲乳癌研討會中,英國曼徹斯特大學暨英國國民健保信託基金南曼徹斯特大學醫院Nigel Bundred 教授主持的EPHOS-B研究指出,新診斷罹患第二型人類表皮生長因子受體(HER2)陽性乳癌病人,提早在手術前使用抗HER2治療,能幫助制定符合個人化需求的治療。 EPHOS-B研究,針對1/4罹患HER2陽性乳癌病人,在手術和化療前,先使用標靶藥,lapatinib 和trastuzumab治療,發現在11天內腫瘤有縮小或消失的情況。結果令人振奮。確認可以手術的HER2陽性乳癌病人使用lapatinib和trastuzumab的組合治療的早期反應,可以避免乳房切除和化療,但這個發現需要更進一步的探討。 EPHOS-B研究,評估257位新近診斷為HER2陽性乳癌病人,手術前使用抗HER2標靶藥治療,lapatinib 和trastuzumab,單獨使用或合併使用10至12天,觀察癌細胞的增生和凋亡的反應。 研究分成兩部分:第一部分控制組,一組不用藥,隨機分配130個未經手術前治療的病人,僅使用標靶藥,trastuzumab (每日用量以每公斤6毫克計算,手術前第一天與第八天服用)或僅接受標靶藥,lapatinib (每日1500毫克)。第二部分是將127位婦女分配到對照組,trastuzumab(同上)或合併lapatinib (每日1000毫克)和 trastuzumab,以評估合併抗HER2治療的功效。 結果,第二部分研究,接受兩種標靶藥,lapatinib和 trastuzumab的乳癌婦女,11%有病理完全緩解(pCR)和17%有微小殘留病灶(MRD)。相對的,僅接受標靶藥,trastuzumab,有1%病理完全緩解和2%微小殘留病灶。對照組中沒有病人有完全緩解或微小殘留病灶。 EBCC-10會議主席暨葡萄牙里斯本Champalimaud乳房聯合醫療中心主任Fatima Cardoso教授表示,該研究結果確認了先前初步的建議,這類病人極可能可以僅接受這兩種抗HER2藥物,而不需要化療。現在最需要的是,是要去確認這些早期的反應,往後會轉變成更好或長期存活率。 名詞中英對照 第10屆歐洲乳癌會議10th European Breast Cancer Conference ,EBCC-10 曼徹斯特大學University of Manchester 英國國民健保信託基金南曼徹斯特大學醫院the University Hospital of South Manchester NHS Foundation Trust (UK) 第二型人類表皮生長因子受體Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 ,HER2 病理完全緩解Pathological complete response,, Pcr 微小殘留病灶minimal residual disease, MRD 抗HER2治療=anti-HER2 thearapy 參考資料 Bundred N, et al. Early Anti-HER2 therapy may help tailor treatment in breast cancer. Thomson Reuters 2016. 王鵬惠 顏明賢 吳香達
轉載自2015年10月出刊第42期婦癌醫學期刊 摘要 子宮肉瘤(uterine sarcoma)約佔子宮癌(uterine cancer)的3-7%。由於極為少見,資料 貧缺,因此一直以來,它的發生原因,診斷,治療以至於預後的預測都看法不一。本偏重點放在進一步的了解子宮肉瘤,對它的新近發展,和未來期望,都做一個簡要的報導。 前言 子宮的惡性腫瘤大致上分癌症(carcinoma)和肉瘤(sarcoma)兩種。癌症最多,佔95%;肉瘤甚少,2-5%。 肉瘤是從身體組織生長出來的癌症。組織包括肌肉,脂肪,神經,血管,淋巴結,骨骼,纖維如肌腱,關節膜等,因此大別分成兩類:軟組織肉瘤(soft tissue sarcoma)和骨性肉瘤(osteosarcoma)。 平滑肌肉瘤(liomyoscarcoma),是從身體平滑肌肉和結締組織發生的惡性腫瘤,是軟組織肉瘤(soft tissue sarcoma)的一種,發生原因不明,約佔軟組織肉瘤的5-10%。從子宮平滑肌肉和結締組織長出來的肉瘤則稱子宮肌肉瘤(uLMS, uterine leiomyosarcoma)。 子宮肉瘤極為罕見。其中,偶爾會見到的,依次為子宮肌肉瘤,子宮內膜間質肉瘤(ESS, endometrial stroma sarcoma) 和無分化的子宮肉瘤(UUS, undifferentiated uterine sarcoma);最少見的還包括腺肉瘤(adenosarcoma),橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma),和脂肪肉瘤(alveolar soft tissue sarcoma)等[1,2]。 子宮肉瘤在早期,血路轉移非常常見,因此手術分期極難奏效,重要性打折;化療和放射降低復發效果也未明;治療上,都顯得頗為棘手。 新近抗癌藥物,eribulin和trabectedin相繼問世,用於治療子宮肉瘤包括uLMS,有較好的無惡化存活,令人鼓舞。 臨床徵兆 停經後不正常的陰道出血,或月經與月經之間的出血,最為常見,佔85%。至於uLMS,則甚少有這種不正常陰道出血的症狀。不正常的陰道分泌,類似感染性的分泌約佔10%。其實子宮肉瘤臨床特徵差異甚大,有些沒有特殊的症狀。一般症狀,包括腹部疼痛約10%,此外,腰圍增大,子宮增大,以及子宮肌瘤快速長大等。也因為沒有特殊的臨床特徵,診斷不易,因此,經常是在子宮切除或子宮肌瘤切除後,打開標本才懷疑,甚至手術後病理報告後才知曉。在更少見的例子,有時是從轉移病灶切片後才回溯性找出是子宮肉瘤闖的禍。 診斷 美國食品藥物管理局(FDA, US Food and Drug Administration )於2014年4月宣布停止使用電子絞碎器做子宮肌瘤絞碎術或子宮切除術。原因是手術前,目前的診斷方法無法知道子宮肌瘤可能隱藏的惡性子宮肉瘤。 目前,懷疑有子宮肉瘤,診斷的工具包括下列: 胸部X光(chest X-ray),在手術前,做X光胸部檢查,可以了解肺部是否已有了轉移;陰道鏡超音波在區別子宮肌瘤和子宮肉瘤的準確度不夠;電腦斷層導引下切片(CT-guided needle biopsy),經由電腦斷層導引,在懷疑有轉移的病灶行切片,此方法一般不用在子宮腫瘤上;核磁共振(magnetic resonance imaging)尤其有用顯影劑的解析度更好,應該是一個比較好的工具,惟未獲一致的認同;新近利用正子電腦斷層(PET/CT, positron emission tomography scan),也被認為價值有限。子宮鏡和子宮搔括術,由於假陰性高,也不是理想工具。 臨床常用分期,事實上屬於分期手術,表示手術後檢查切除下來的組織,才能真正知道的臨床期別,可做為手術後治療的依據,依FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics)和AJCC(American Joint Committee on Cancer TNM)兩種分期系統,大致類同,分成4期,手術時與子宮內膜癌的分期相似。大致上:肉瘤局限在子宮,屬第一期(stage I);超越子宮但仍在骨盆內,屬第二期(stageⅡ);肉瘤已出現在腹腔或腹腔的區域淋巴,屬第三期(stageⅢ);肉瘤已侵入膀胱,直腸,鼠蹊或腹腔淋巴或已有遠端器官轉移,屬第四期(stage Ⅳ)。各期又個別再細分成A,B兩級。 治療 基本上,子宮肉瘤治療包括手術,放療,化療和荷爾蒙治療。 手術 是主要的治療。標準手術,包括切除完整的子宮和卵巢輸卵管並檢視:骨盆淋巴,主動脈淋巴;骨盆液細胞檢查;骨盆和腹壁切片。手術時應避免子宮絞碎,子宮破裂,避免肉瘤細胞跑到腹腔去,以免細胞擴散。 早期,腫瘤若僅限於子宮,年輕婦女也可保留卵巢。唯應說明保留卵巢有它的風險,雖然真正風險未明。骨盆和主動脈旁淋巴摘除,則可以不做。原因有二:淋巴轉移機率甚少;肉瘤轉移極早,尤其是血液的轉移,因此即使淋巴有轉移也可考慮不摘除。 晚期病人,行腫瘤減積手術的時候肉眼看到的不好組織都該切除,這種情形,則可以考慮做淋巴摘除,將它視為減積手術的一部分。 電療 病人因為其他疾病或有多重慢性疾病,無法接受手術,可考慮電療。減低復發的效果未明。 化療 化療可以殺死癌細胞,同時也破壞正常細胞,可以是主要的方法,也可以是輔助性的治療。 手術前的化療,稱手術前輔助性化療(neoadjuvant therapy),可令腫瘤縮小,降低臨床期別,有利手術的完整切除。手術後的化療,稱為輔助性化療(adjuvant therapy),是降低癌症復發的治療方法。 化療藥物常用的包括:cisplatin,dacarbazine,docetaxel,gemcitabine,Ifosfamide等,其中常用的混合化療藥有gemcitabine 和docetaxed。新的化療則有trabectedin (yondelis)和eribulin。Eribulin與dacarbazine比較,eribulin的平均存活較佳增加7個月。兩者的存活增加分別為15.6個月和8.4個月[3]。 標靶治療 標靶治療(targeted therapy),是一種新的治療方法,可以經由藥物像單株抗體等方法攻擊癌細胞。這種方法,對正常細胞損傷最少。FDA於4/26/2012核准pazopanib,一種阻止細胞促?而停止癌細胞生長藥物,用於治療脂肪肉瘤(adipocytic sarcoma)。FDA於2016年1月核准eribulin,一種停止細胞分裂增殖藥物,用於脂肪肉瘤和子宮肌肉瘤[4,5]。 預後 子宮肌肉受了荷爾蒙的影響,例如黃體素會提升細胞的分裂,細胞的壞死而干擾了病理顯微鏡檢查。 若符合下列兩項(下列六個條件)以上,預後不好:子宮瘤5公分以上;細胞有浸潤;腫瘤細胞分化不好;50個高倍鏡檢底下裡,見到一個細胞分裂以上,有細胞的壞死,淋巴管和血管的侵入。 子宮肉瘤的整體,5年存活率:uLMS 最差,14-63%;UUS居次,23-70%;ESS 較好,69-99%。 結論 癌症免疫治療,在2015年特別突出,自從發現2/3晚期肺癌,有基因改變之後,便能針對該蛋白質,發展出標靶治療,用以治療癌症。有的標靶治療還能開啟免疫系統,用以消滅癌細胞,因此被譽為癌症治療的里程碑。 罕見的子宮肉瘤,早期便大半已有血路轉移,手術切除局部病灶以外,化療機率因此大增。化療既用為輔助治療以減少發復,也用於已有轉移或復發病人,而成為重要的治療方法。化療藥物既能消滅癌細胞也同時損壞正常細胞,副作用大,效果也很有限。 繼標靶治療晚期或轉移性肺癌之後,子宮肉瘤的標靶藥,pazopanib和eribulin分別於2012年及2016年由FDA核准問世,是肉瘤治療的一大躍進。癌症的治療,將來也許會因此而改變,只要能找到癌細胞中的變異蛋白質,這些有侵襲性,在正常組織沒有的蛋白質,便能針對這些蛋白質,發展出標靶治療,令病人身體的免疫細胞去攻擊,去消滅這些癌細胞。這將會是未來的治療模式?卻會是我們大家的期盼。 參考資料 1. Prat J, Mbatani N. Uterine sarcomas. Int J Gynecol Obstet 2015;131:S105-110. 2. Nucci MR. Practical issues related to uterine pathology: endometrial stromal tumors.Mod Pathol 2016;29:S92-103. 3. Schoffski P, Chawla S, Maki RG, et al. Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2016 Feb 10. pii: S0140-6736(15)01283-0. doi: 10. 1016/S0140-6736(15)01283-0. 4. Nelson R. FDA approves pazopanib for advanced soft tissue sarcoma. Medscape 2012.http://www. medscape.com/viewarticle/762818 5. Eribulin. U.S. Food and Drug Administration. Protecting and promoting your health.Medscape2016.http://www.fda.gov/Drugs/InformationOn-Drugs/ApprovedDrugs/ucm483795.htm 吳香達
轉載自2016年4月出刊第43期婦癌醫學期刊 摘要 美國波士頓麻醉科醫生,Amy Reed,因子宮肌瘤,於2013年10月,在哈佛醫學中心醫院,伯明罕婦女醫院 (Brigham and Women's Hospital ) 接受婦科手術治療。手術經由腹腔鏡用子宮絞碎機 (morcellator) 行子宮絞碎手術 (morcellation) 切除子宮。手術後約一週,病理組織發現有子宮肌肉瘤並有擴散,Reed醫生因此接二連三做了不同的手術治療,好幾回的放療,和六次的化療。目前仍與病魔搏鬥中。Reed醫生和她的丈夫,哈佛大學的外科學系講師,Hooman Noorchashm醫生,為了杜絕這種往後其他病人可能會發生的相同夢魘,便一起向美國食品藥物管理局(US Food and Drug Administration, FDA) 訴請禁用子宮絞碎機。FDA於2014年4月17日宣佈,子宮絞碎手術會把子宮肌瘤隱藏的肉瘤組織絞碎而發生擴散和轉移,有子宮肌瘤的婦女最好不要用這類手術方式。 前言 經由腹腔鏡行子宮絞碎術,以切除子宮肌瘤或切除子宮,非常普遍,美國每年便超過拾萬病例。 美國FDA 2014年的報告[1],在調查從1980-2011年九個研究,其中五個在美國進行:子宮切除有六個研究;子宮切除或子宮肌瘤切除有一個研究;子宮肌瘤切除有兩個研究,病人數104-1,429,平均1,018人。結果是,手術認為是良性子宮肌瘤,子宮切除手術或子宮肌瘤切除手術,各研究組發現有潛藏的子宮肉瘤和子宮肌肉瘤,有0-7人,平均2.1人。換算出來,大約分別為2.8/1,000和2.0/1,000,因此針對子宮肉瘤,大約是1/352人,針對子宮肌肉瘤大約是1/498人。 Reed醫生的醫療過程 2013年10月,貝斯以色列醫療中心(Beth Israel Deaconess Medical Center) 41歲麻醉科Amy Reed醫師,因為子宮肌瘤在波士頓哈佛醫學中心伯明罕婦女醫院(Brigham and Women's Hospital),接受了腹腔鏡電子子宮絞碎手術 (laparoscopic power morcellation)行子宮切除,手術後1星期病理報告發現有子宮肉瘤,而且癌症已擴散到腹腔,癌症屬於第四期。 Reed醫師因此接受了腫瘤減積手術和腹腔內溫熱化療,以及六個週期的合併化療(gemcitabine 和docetaxel)。隨後核磁共振和電腦斷層沒有顯示癌症。 2015年2月她回賓州大學醫院工作,又發現她的左上腿麻痺,骨盆腔核磁共振掃描發現她的左腎後方有一個腫瘤,侵犯了她的脊椎和第二腰椎脊椎神經。2月20日,由神經外科醫師執行手術切除腫瘤以及進行椎板切除和腰椎融合手術。腫瘤化驗結果是癌變,細胞與她的子宮肉瘤一樣。Reed醫師現正接受大約數週的放療。 Reed醫師的先生,伯明罕婦女醫院(Brigham and Women's Hospital)心臟胸腔外科Hooman Noorchashm醫師,同時也是哈佛醫學院(Harvard Medical School)外科講師表示,Reed醫師手術前做了許多檢查,包含核磁共振,兩次超音波檢查和子宮內膜切片檢查,並經由婦癌科和放射科醫師診斷,才決定由腹腔鏡做子宮切除,手術時間兩個小時,當天回家。Reed醫師在手術兩天後便到處走,一切都是在計劃中。手術一週後,才知道有癌症,而且癌症已經擴散。 由於該項手術有未知癌組織的風險,Noorchashm醫師夫婦乃全力的推動禁止子宮絞碎手術,和手術所用的絞碎機,並要求修改醫療儀器的安全法規。Reed醫生所用的絞碎機,供應商Karl Storz's Rotocut morcellator有微詞,言將提告。FDA於2014年宣佈不贊成子宮絞碎手術並增加了更強硬的黑框警語。健康醫療產業也快速回應,嬌生公司絞碎機供應商之一,主動從市場上撤回手術用的儀器,絞碎機。美國聯營醫院(Hospital Corporation of America, HCA)也禁止使用絞碎手術。美東健康保險公司,Highmark更停止支付婦科絞碎手術的健保費[2]。 由於化療對已有轉移的子宮肉瘤效果並不好,減積手術治療也甚勉強。這對醫師夫婦,同時著手善用他們的資源,共同協助對付敵人—癌症。Reed醫師並計劃,針對抑制這種少見的特殊癌細胞從事研究。她和她的先生Noorchashm醫師,對免疫學都有很深的研究,也曾有共同的相關著作。標靶治療,哺乳動物標靶的雷帕黴素抑制劑(mTOR inhibitors),和淋巴球T細胞免疫治療,雖然大部分還在臨床測試中,都將會是Reed醫師往後在放療後,可能會用上的抗癌藥物。 討論 子宮肌肉瘤(uLMS, uterine leiomyosarcoma),它從子宮的肌肉層發生,是平滑肌惡性肉瘤的一種。這種惡性的uLMS,與良性子宮肌瘤雖然是同源,從一樣的子宮肌肉層組織發生而來,卻不是從子宮肌瘤演變發生出來[3]。它極為少見,由於病例極少,資料不多,診斷困難,治療棘手,因此大家的意見都不一致。 腹腔鏡子宮絞碎手術,常用於切除子宮或子宮肌瘤,美國每年這類手術約有10萬次以上,至為普遍。手術是經由腹腔鏡,用電子絞碎機,將子宮或子宮肌瘤切成片狀,變細小後的組織便容易從陰道或腹腔鏡的小手術口取出,這類手術的好處包括傷口小,出血少,恢復快。由於手術前沒有可靠的方法知道潛藏的子宮肌肉瘤,手術後組織檢查,發現原本被認為良性的子宮肌瘤卻隱藏了子宮肉瘤和子宮肌肉瘤等惡性組織,癌細胞因絞碎手術過程而擴散,惡化了預後,因此,近年來爭端不少[3,4]。 這對醫生夫婦一起提請FDA審查腹腔鏡電子絞碎子宮切除手術和絞碎機儀器,以免同樣的災難發生在其他病人身上。 美國FDA經過漫長的審查,終於在2014年4月公佈,不主張用子宮絞碎器,施行子宮切除或子宮肌瘤切摘除手術。六個月之後,絞碎機供應商也在使用說明加了一個警告框子,註明絞碎機會讓見不到的癌症發生擴散,降低病人的存活。 健康醫療產業也快速回應,絞碎供應商之一,嬌生公司(Johnson & Johnson)主動從市場上撤回絞碎手術儀器。美國聯營醫院(HCA)也禁止使用絞碎手術。美東健康保險公司,Highmark更停止支付婦科絞碎手術的健保費。美國婦科腹腔鏡醫學會,美國婦癌醫學會,和美國婦產科醫學會有一些不同的看法,咸認為子宮絞碎器,對低風險的病人,仍勝於傳統腹部手術,有存在的需要。此外也都認為,仔細挑選病人,改善手術前子宮癌的篩檢才是首要。 Reed醫生在手術前,醫療團隊為她做了一些細膩的檢查,包括超音波和核磁共振等影像檢查,還有子宮內膜擴刮切片,明顯地說明醫療團隊,最少有排除uLMS或子宮肉瘤存在的意圖。手術後病理檢查發現有uLMS,也顯示手術前所有做過的檢查,價值有限。 我們認為在手術前仍未有好的篩檢方法,可以偵測子宮肌瘤有潛藏子宮肉瘤之前,最少應暫停使用子宮絞碎機行子宮肌瘤切除或子宮切除。 由於50%的早期子宮肉瘤便有轉移,化療對已有轉移的uLMS效果並不好,減積手術治療也甚勉強。這對醫師夫婦,對免疫學都有很深的研究,也曾有共同的著作,因此同時著手善用他們的資源,共同協助迎面對付他們的敵人—癌症。標靶治療,mTOR抑制劑,和T細胞免疫治療。這些大部分雖然仍在臨床測試中,將會是Reed醫師在放療後,可能會用上的抗癌方法。 醫生對病人做對的醫療,應予鼓勵。這對醫生夫妻,應該也有這個想法,毅然向FDA投訴。FDA審查雖然緩慢,總算有正面回應。我們在採用新的手術科技,也應以病人的意念為先,處處為病人著想,才能做對的治療。 手術前,應與病人充分討論,包括手術的適應症和風險,並與其他治療方式做一個分析和比較,最後還應取得病人的同意。在使用新科技後,發現對病人不好,停止使用,是一個徹底的好方法,腹腔鏡電子絞碎子宮行子宮肌瘤切除和子宮切除術便是一個好例子。除了應停止子宮絞碎切除子宮外,同時也應禁用絞碎機[5]。 參考資料 1. Flapan D. FDA warns against morcellation in hysterectomy, myomectomy. Medcape 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/823776 2. Lowes R. Morcellation foe presses on despite return of cancer. Medscape 2015 http://www.medscape.com/viewarticle/841165 3. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease: uterine sarcoma. 9th ed. Philadelphia. PA: Elsevier press; 2015.p.1020-1. 4. Koh WJ, Greer BE, Abu-Rustum NR, Apte SM,Campos SM, Cho KR, et al. Uterine Sarcoma, Version 1.2016: Featured Updates to the NCCN Guidelines. J Natl Compr Canc Netw 2015;13:1321-31. 5. D'Angelo E, Prat J. Uterine sarcomas: a review. Gynecol Oncol 2010;116:131-9. 編輯組報導
新英格蘭醫學期刊3月報導,美國麻州哈佛醫學院伯明罕婦女醫院JoAnn E. Manson醫師和佛羅里達大學醫學院Andrew M. Kaunitz醫師共同發表的新觀點指出,未來10年停經婦女人數將會逐漸增長,醫學院畢業新生和第一線基層醫療人員卻普遍缺乏處理停經症狀的訓練。 至2020年將有超過5千萬名婦女到達超過51歲的停經平均年齡,將近3/4的婦女有停經症狀,如熱紅潮,盜汗及隨後而來的情緒轉變,睡眠障礙,注意力不集中,短期的記憶力下降,及伴隨這些血管舒縮症狀導致的工作效率降低等,明顯降低婦女生活品質,同時增加了健康照顧的成本。 即使現存有許多荷爾蒙和非荷爾蒙的治療能處理這些症狀,但仍有許多婦女未接受評估和治療。 更年期婦女照顧品質下降的絆腳石是錯誤濫用。美國提倡婦女健康研究(WHI)的發現:荷爾蒙治療導致乳癌風險增加,使得婦女對荷爾蒙治療產生恐懼。自從研究於2002年發表之後,婦女因為害怕接受荷爾蒙治療的美國婦女下降80%,但仍有20%的婦女,在早期更年時期從荷爾蒙治療中獲益,因為這些病人有中度到重度的血管舒縮症狀且對治療沒有禁忌。 提供更年期適當醫療的缺口,一些未被測試和管理的另類治療藥品填補市場,包括荷爾蒙複合產品,這類產品未受食品藥物管制局監控,產品劑量的一貫性,產品汙染,和產品未經安全性和有效性的驗證。北美停經學會最近針對3,725位停經婦女的調查發現,有35%目前採用荷爾蒙治療的婦女正服用這類複合荷爾蒙產品。 醫學教學單位仍認為雌激素有害,但若他們持續追踪文獻會發現雌激素讓婦女活得更久。年輕醫生被告知雌激素很恐怖,不要開立相關處方,但若查詢數據,他們確實可拯救生命。 荷爾蒙治療增加罹患乳癌風險的憂慮,已經使得婦女錯失掉降低心血管疾病風險和骨質疏鬆的利益。即使罹患乳癌的婦女中,有陰道乾燥,性行為疼痛困擾和相關泌尿系統症狀的病人,都可使用陰道雌激素以緩解症狀。 美國婦產科學院於2016年3月對此議題發布最新建議指出,有雌激素依賴的乳癌病史且有泌尿系統症狀的婦女,對於非荷爾蒙治療沒有反應的人,應使用陰道雌激素。數據並未顯示出,目前接受乳癌治療或有乳癌病史的病人,使用陰道雌激素緩解泌尿系統症狀有增加乳癌復發風險。 接近一半的中年或更年期的婦女都經歷過外陰道萎縮或停經的泌尿生殖系統症狀,但極少婦女有接受這類低劑量陰道雌激素的治療。 美國波特蘭Oregon健康和科學大學婦產科副教授Paula Amato醫師表示,提倡婦女健康研究並未發現,針對停經症狀應排除短期的荷爾蒙治療,特別是靠近停經前至停經期間的轉換時期。不幸的是,荷爾蒙治療對於平均風險沒有禁忌的婦女,或乳癌風險在水平線的上限,或心臟疾病風險等都被誇大解讀。其實,每種治療都帶有風險,問題是要關注於利益是否大於潛在風險。 即使部分患有不同停經症狀,無法不接受荷爾蒙治療的婦女,仍有各種非荷爾蒙治療的選擇,如選擇性血清素回收抑制劑,正腎上腺素回收抑制劑和抗癲間藥, gabapentinoids等。 婦女的症狀太常被醫療單位和病人自己所忽略,認為這些症狀是無可避免,自己可以處理。Amato醫師認為停經症狀經常被冷落的原因是,它不是很重大的病症,諮詢時間過長,但相對報酬卻非常低。 Manson和Kaunitz醫生指出,停經治療最大的障礙是醫師的訓練不足。2009年有一個針對100位內科醫師調查發現,大部分的醫師認為照顧停經婦女非常重要,但只有一半的醫師能自在的處理停經症狀,超過1/3的醫生在過去六個月中未曾在臨床上,治療停經症狀的婦女。美國大部分醫院住院醫師培訓,對於一般婦女健康或停經期治療未能提供足夠的教育,都有待改進。 名詞中英對照 美國提倡婦女健康研究Women's Health Initialtive, WHI 選擇性血清素回收抑制劑selective serotonin-reuptake inhibitors 正腎上腺素回收抑制劑 norepinephrine-reuptake inhibitors 參考資料 Manson JE, Kaunitz A M, et al. Better training for menopausal management urgently needed. N Engl J Med. 374;9:803-806. Abstract 編輯組報導
乳癌新治療 2015年發表於北英格蘭醫學期刊的大型國際抑制卵巢功能研究(SOFT)發現並已付臨床使用:停經前乳癌病人使用的卵巢抑制,可保留生育功能;另一項研究,使用芬香抑制劑aromatase替代tamoxifen的治療藥,作為停經後且經過乳房腫瘤切除和放療的管狀原位癌婦女。 標靶治療的進步 2014年美國醫學期刊報導,譽為癌症治療里程碑來自肺癌基因突變協會的研究發現,2/3的晚期肺腺癌內藏有至少一種引起癌症基因的改變。這是很重大的發現,這表示大部分這類病人能從阻斷提供癌症生長的蛋白質的標靶治療中獲益。不過,目前只有少數病人合乎這項標靶治療的標準。 其他有進步的標靶治療,最近發現可做為其他疾病的新適應症的兩種藥: (1) Ibrutinib (Imbruvica)最近通過核准,成為罕見淋巴瘤—華氏巨大球蛋白白血症的 第一種治療藥。該藥先前核准用於治療被套細胞淋巴瘤和慢性淋巴性白血球。 (2) Sorafenib (Nexavar),一種酪氨酸激酶抑製劑,對急性骨髓性白血病有效。該藥 物先前核准用於治療肝癌,腎癌和甲狀腺癌。 腎臟及胃癌的進步 治療腎癌最新研究顯示,第二線標準治療藥,everolimus (一種mTOR抑制劑) 的表現又勝免疫治療藥nivolumab,所增加的總存活率和標靶藥cabozantinib,具最長無惡化存活。免疫治療藥nivolumab,已通過核准為治療腎癌的新藥。 2014年刺絡針腫瘤期刊報導大型胃癌研究CLASSIC測試結果,指出輔助化療藥capecitabine與 oxaliplatin,用於手術後,可降低42%癌症復發風險。化療組估計5年存活率是78%,觀察組則是69%。 軟組織肉瘤的新藥 有兩種藥,eribulin (Halaven)和trabectedin (Yondelis) 通過核准,有利於治療常見的軟組織肉瘤,脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。 Eribulin用以治療脂肪肉瘤,存活超過dacarbazine。trabectedin;可用於治療脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤,無惡化存活也比dacarbazine提升許多。 癌症手術的進步 2015年癌症手術有三個進步: 1. 根據印度研究第三階段顯示,選擇性頸部淋巴結手術對於早期口腔癌病人有 利。 2. 直腸癌方面,腹腔鏡手術與傳統手術相較,結果相似 (N Engl J Med 2015) 。 3. 乳癌方面,內腔修除邊緣的新技術,可減低一半追加手術機率 (N Engl J Med 2015) 。 新子宮頸疫苗的推出 2014年底推出的最新九價子宮頸疫苗Gardasil 9,比兩種現存的HPV疫苗,Gardasil 和Cervarix,可對抗更多的病毒株。 美國國家癌症研究所期刊2015年報導一個重大的研究估計,廣泛傳播Gardasil 或 Cervarix 子宮頸疫苗,美國每年可預防25,000例HPV相關癌症,Gardasil 9疫苗每年可額外預防4000個癌症病例,包括最常見的子宮頸,肛門,口咽部和陰道癌以及其他生殖器官的癌症。 免疫治療領域進步突顯 即使對於所有傳統治療已感到筋疲力竭的病人,免疫治療也能夠阻止癌症生長,且只有些微的副作用。 在免疫檢查站抑制劑的臨床結果,2016癌症發展報告特別點出目前已通過核准兩種藥,nivolumab 和pembrolizumab,對肺癌病人以及其他癌症的反應,和意指行將推出的同類新藥atezolizumab,對於膀胱癌和其他癌症也都有效。 免疫治療,嵌合性抗原受體(CAR)T細胞治療,對於惡性血液癌症的病人顯示有卓越成績。但由於毒性顯著,僅限用於特殊的醫學中心。 報告也特別指出一種獨特新式的免疫治療,抗體blinatumomab (Blincyto),最近核准用於治療罕見但惡性強的惡淋巴母細胞白血病, B細胞染色體陰性前體急性淋巴球母細胞白血病,並已扮演重要角色,是否能更提升存活,仍須確認。 名詞中英對照 華氏巨大球蛋白白血症waldenstrom macroglobulinemia 被套細胞淋巴瘤mantle cell lymphoma 慢性淋巴性白血病chronic lymphocytic leukemia 急性骨髓性白血病acute myeloid leukemia 脂肪肉瘤liposarcomas 平滑肌肉瘤leiomyosarcoma 嵌合性抗原受體chimeric antigen receptor, CAR 急性淋巴白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL B細胞染色體陰性前體急性淋巴球白血病Philadelphia chromosome-negative precursor B-cell ALL 酪氨酸激酶抑制劑 Tyrosine kinase inhibitors 內腔修除邊緣cavity shave margins 參考資料 Vose J, et al. Immunotherapy is ASCO's advance of the year. Clinical cancer advances 2016 Report. American society of clinical oncology(ASCO). 編輯組報導
美國臨床腫瘤學會在2016癌症發展報告中指出,免疫治療,雀屏中選,被選為年度發展最進步的項目。 美國臨床腫瘤學會主席Julie Vose醫師在引言中表示,醫學界近年來,腫瘤的研究,發展進步,沒有比免疫治療更具革新力。 美國已經核准通過三種免疫系統檢查站抑制劑:ipilimumab (Yervoy), nivolumab (Opdivo) 和pembrolizumab (Keytruda)。這些藥起初用在晚期黑色素瘤病人身上產生重大影響,原本預估存活時間只有數月的病人,部分病人在治療後,存活已延長至數年。不僅如此,2015年臨床研究已顯示對於其他難治的癌症,包含晚期肺,腎,膀胱和頭頸癌以及何杰金氏淋巴瘤的病人,免疫治療也有成效。 美國自2014年10月至2015年10月期間,食品藥物管理局已核准10項新癌症藥,包括兩個頂尖治療藥: 1. olaparib (Lynparza),用以治療帶有BRCA基因變異的晚期漿液型卵巢癌。這項 核准讓30年來高侵犯性漿液型卵巢癌治療,首次有了重大的提升。 2. palbociclib (Ibrance),用以治療晚期乳癌。目前乳癌類型中有2/3是屬雌激素受 體陽性乳癌,palbociclib提供了全新的治療選擇。 膠質母細胞瘤的新治療 治療性癌症疫苗,rindopepimut (CDX-110),針對復發性膠質母細胞瘤第二階段(J Clin Oncol 2015;33)初步發現,該疫苗與標靶化療藥,bevacizumab (Avastin)結合使用,與單獨使用bevacizumab組存活8.8個月相較,結合疫苗組,存活提升至12個月。該疫苗能針對帶有EGFRvlll基因突變的膠質母細胞瘤(約1/4),為治療目標。Rindopepimut第三階段研究對該型新診斷的膠質母細胞瘤病人正在測試進行中。 另一個嶄新的治療方法是利用腫瘤治療範圍(TTF)的設備,讓病人穿戴在頭上。這個TheOptune設備(也被稱為NovoTTF-100A系統),已核准用來治療復發性的膠質母細胞瘤;2015年美國食品藥物局核准擴展該治療用於新診斷的膠質母細胞瘤病人。增加化療藥temozolomide,可提升存活。 該項治療不使用一般的癌症治療方法阻止快速分裂的腫瘤細胞成長。目前還不了解該新治療為何能如此成功的擾亂癌細胞的分裂,但該治療將採用於普通診療診所內。 名詞中英對照 膠質母細胞瘤glioblastoma 腫瘤治療領域tumor treating, TTF 參考資料 Vose J, et al. Immunotherapy is ASCO's advance of the year. Clinical cancer advances 2016 Report. American society of clinical oncology(ASCO). 編輯組報導
美國醫學會腫瘤期刊2015年11月報導,米蘭歐洲腫瘤研究院兩位義大利醫師,Oreste Gentilini和Umberto Veronesi指出,常用於治療乳癌病人的腋窩手術,行 將廢除,且指日可待。 腋窩手術幾乎已成為乳癌手術不可分割的治療程序。在乳房攝影篩檢盛行之前,乳癌都幾乎會擴散到腋窩淋巴結。如今多項研究如:國家外科乳房和腸胃計畫B-04和國際乳癌(IBCSG) 10-93腋窩淋巴摘除研究,不管是拿掉一個或許多,都無法顯示,腋窩手術能夠挽救生命。 腋窩相關的手術,從淋巴放射影像圖到手術,過程都有風險和可能發生併發症,唯一的好處是能獲得預後資訊,可能影響輔助治療的選擇。但是這項價值正在遞減中,手術後的治療已日益取決於細胞的生物學,而不是淋巴。 不管淋巴的情況,在治療上,乳癌三陰性的病人用細胞毒性藥物;有HER2過度表現的病人,則用化療加上trastuzumab;內分泌治療則適用於乳癌管腔A型癌。腋窩淋巴手術唯一有爭論的是,乳癌管腔B型乳癌的治療。 腋窩手術目前儼然已成為癌症分期的工具,若是為了癌症分期的目的,可用超音波影像確認淋巴結有無疾病。正在進行的研究(sentinel node vs observation after axillary ultra-sound),比較,超音波沒有發現的時候,腋窩哨兵淋巴切片和不做手術的結果。研究對象是乳癌2公分以內,接受乳房保留手術的病人。 北卡萊納州立大學Lineberger綜合癌症中心腫瘤外科Kandace McGuire醫師表示「將來,他們可能是對的。」,但強調「若超過兩個淋巴結有癌細胞,目前,2015年,仍會做腋窩淋巴切除。」 美國腫瘤外科聯盟Z0011研究顯示,留下一至兩個呈陽性淋巴結沒有存活壞處,留下超過3個陽性淋巴結便不知道了。短期內,仍無法得知如何正確的處理腋窩淋巴問題。 目前還無法確認超音波是否足夠取代哨兵淋巴結切片成為分期的工具,用它來確認手術前的淋巴侵犯,準確性還不夠好。McGuire醫師指出超音波有絕佳的陽性預測值。當它顯示淋巴結有侵犯時,都會有手術的確認,但陰性的準確值卻沒那麼好。 腋窩手術雖然即將會走入歷史,但未來在特定的情況下仍有其價值,需要該項手術如:有巨大淋巴結侵犯的病人,可以利用手術前的輔助治療,降低癌症期別;治療後有明顯腋窩復發的病人。 名詞中英對照 美國腫瘤外科聯盟American College of Surgeons Oncology Group, ACOSOG 美國醫學會腫瘤期刊JAMA Oncology 參考資料 Gentilini O, Veronesi U,et al. Is there a future for axillary surgery in breast cancer? JAMA Oncol. 2015;1:1031-1032. 編輯組報導
美國醫學會期刊2015年12月第29期報導大型研究Gruppo Italiano Mammella 6 (PROMISE-GIM6)指出,年輕乳癌婦女,化療後果很可能因此喪失了卵巢功能而不能懷孕。至今,仍未有確認方法可以保留卵巢的功能。目前,癌症病人保存生育力的標準做法,是用冷凍方法保存胚胎和卵母細胞。 這個義大利大型的臨床試驗比一般有更長的追踪,結果發現,黃體促進釋放素激動劑LHRHa triptorlin能暫時抑制卵巢可以達到保存卵巢功能目的。 研究在義大利16個醫院進行,自2003年10至2008年1月,最後追踪至2014年6月,平均追踪7.3年。涵蓋281名24至45歲之間(平均年齡39歲)的停經前乳癌1-111期荷爾蒙受體陽性或受體陰性婦女。隨機分配148名婦女接受化療加LHRHa triptorelin治療組,及133名至僅接受化療的控制組。 LHRHa組比控制組有更多人懷孕(8 比3)。五年累積懷孕發生率,LHRHa是2.1%,控制組是1.6%。化療5年後有5人懷孕:4人是LHRHa組,控制組1人。 五年無疾病存活率, LHRHa組是80.5%,控制組是84%。這點,無統計意義。 值得參考的是,雖然沒有定論,LHRHa可以預防卵巢功能衰竭,唯不同的癌症反應也可能不一。目前的研究,LHRHa對乳癌而言,能暫時抑制卵巢功能,可以降低化療引發的卵巢提早衰竭,懷孕率似乎也因而提高。 中英名詞對照 胚胎和卵母細胞冷凍保存 embryo and oocyte cryopreservation 黃體促進釋放素激動劑luteinizing hormone-releasing hormone analogue, LHRHa 卵巢提早衰竭premature ovarian failure 參考資料 1. Mastro LD, Partridge AH, et al. LHRHa preserves ovarian function in breast cancer chemo. JAMA.2015;314:2625-2627, 2632-2640. 2. Lambertini M, Ceppi M, Poggio F, et al. Ovarian suppression using LHRHa during chemotherapy to preserve ovarian function and fertility of breast cancer patients: a meta- analysis of randomized studies.Ann Oncol. 2015 Dec;26(12):2408-2419. 編輯組報導
法國西北部勒恩市(Rennes, Brittany),Rennes大學醫院(University Hospital of Rennes)主管,腦神經學醫師Gilles Edan教授,在1月15日上午10:50,記者會宣布: 由葡萄牙藥廠,Bial研發的口服止痛新藥,可用於控制情緒憂鬱以及行動協調不良相關的神經問題,經由歐洲私人實驗室,Biotrial,測試第一期藥物毒性(安全性),發生悲劇,造成1死5住院。 法國衛生部長,Marisol Touraine表示,新藥FAAH inhibitor,脂肪酸胺水解酶阻斷劑,在藥物試用第一期,是徵求自願參加試用的健康成人,研究藥物使用安全和副作用而非藥效,因此試用者發生這麼嚴重的悲劇很罕見。 檢察官已經公開調查。該臨床試驗新藥便立即告停,回召檢視所有參加試驗人員,和他們的家屬,以了解情況。 試測的藥物,FAAH inhibitor,作用在內源性大麻素系統(endocannabinoid system),一種穩態調節器:對身體而言,自由基製造摩擦,大麻素產生潤滑。 這個系統存在身體內,在腦部,傳遞並左右生活包括飲食,睡眠,忘懷與防護等,因此此藥與身體已有的接受器作用,啟動系統而有止痛,抗炎並被視為腦部受傷的神經保護劑。 Bial藥廠提出該藥提供臨床試驗前,沿例在完成動物試驗後,由法國勒恩市專門做臨床藥物試驗的私人試驗所,Biotrial lab申請(2015年4月30日),該實驗所每年有20-25個類似臨床試驗,經法國政府審查(French Regulators),法國藥物安全局National Agency of Drag Safety( MSNA)核准(2015年6月25日)。試驗從7月8日開始招募健康自願測試人員共90人,每人並可接受補助費,4,500歐元。 臨床試驗第一期在2016年1月7日開始,90人接受最低劑量與不同低試驗劑量的FAAH inhibitor。有六人,年齡介於28-49歲,接受比其他人較高的低劑量,發生嚴重的副作用:1人於1月10日住入勒恩市大學醫院,已是腦死;4人分別在13,14兩日,入院,有腦神經失調問題,其中3人,核磁共振(MRI) 發現腦部已有出血和壞死現象,腦部功能以後恐怕無法恢復;1人問題較少,沒有腦神經症狀,但也住院觀察中。 臨床藥物試驗在第一期,因為藥物劑量都很低,同時接受測試也都是身體健康的年輕人,發生嚴重副作用極為罕見。2006年英國倫敦也曾發生類似悲劇,六名健康男子接受由德國藥廠 (German's TeGenero)所製造的免疫治療藥,TGN1412,器官移植的免疫治療試驗藥,現今正受癌症和自體免疫(autoimmune)所苦。更早些,美國1999年也因參與基因治療,一名18歲青年意外死亡事件。 名詞中英對照 法國藥物安全局National Agency of Drag Safety, MSNA 內源性大麻素系統endocannabinoid system 參考資料 1. One brain death, three serious injuries in phase 1 trial. Medscape.Jan 15,2016. 2. French drug trial disaster leaves one brain injured. Reuters. Fri Jan 15,2016. 編輯組報導
外科治療為了提升病人療癒品質,希望能將病人的傷創降到最低,微創手術的研 究創新已從腹腔鏡躍升至機器人手臂輔助,透過狹小的開口完成的複雜手術。目 前該項手術也已充分運用在婦科治療領域。 美國婦產科學會針對機器人輔助婦科手術發布最新指南如下: ˙根據現有的數據和專家意見,適當的選擇適合機器人輔助治療的病例。除了對 新的科技進行必要的實際操作訓練外,也必須維持品質,以確保適當使用儀器, 最重要的是病人安全的顧慮。 ˙採用新的手術技術,應以對病人是最好的意念為先:依據醫學證據來做判定, 而不是外在壓力的影響。 ˙手術之前,應讓病人充分知情並取得病人的同意。討論包含採用機器人輔助科 技的適應症和風險,並與替代治療和其他治療作比較分析。 ˙諮詢時,手術醫師應敘述自己的相關使用經驗或其他新科技使用經驗。 ˙手術醫師進行該類手術之前,應有熟練的腹腔和內視鏡技術。 ˙醫院的手術訓練,能力和品質,都應具醫學中心的程度。 ˙不良反應報告目前是自願性而非標準化,因此併發症的數字還未知。美國婦產 科學院和婦科手術醫師學會建議,發展機器人輔助婦科手術的註冊機制,以及 建立使用廠商和設備,使用者的經驗數據來彙報不良反應。 名詞中英對照 機器人輔助婦科手術 robot-assisted gynecologic surgery 參考資料 1. Laidman J. ACOG issues guidelines for robot-assited gynecologic surgery. Medscape Medical News. WebMD Inc. February 23,2015. 2. Robotic surgery in gynecology. CommitteeOpinion No. 628. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2015;125:760-7. |