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美國佛羅里達大學醫學院婦產科教授暨副主任Andrew M. Kaunitz醫師,介紹停經婦女陰道萎縮症的治療。 2016年11月美國食品藥物局(FDA)核准,陰道用含有脫氫異雄固酮激素(vaginal dehydroepiandrosterone, DHEA)或脫氫表雄酮激素(prasterone),市面稱為Intrarosa™的產品。治療因陰道萎縮導致性交疼痛的停經婦女,就是所謂的停經陰道萎縮症。從臨床試驗,發現含有DHEA的陰道膠囊能減少萎縮症狀,陰道分泌物則是最常見的副作用。 DHEA是性腺激素的主要成份,停經後主要由腎上腺產生,是性類固醇主要來源。它在細胞內經促酶作用轉換成為不活化的局部雌激素,使用陰道DHEA,因此不會提高體內血清雌素二醇又稱雌激素的含量。這些特點使得陰道DHEA成為治療停經陰道萎縮症的好方法,同時對停經的乳癌患者也許也有幫助。雖然陰道DHEA的藥品包裝適用說明裡面,並未將有乳癌病史的人列入藥品使用之禁忌,但該藥品也未曾針對有乳癌病史患者進行過研究。 美國醫學會腫瘤期刊近期報導,荷爾蒙受體陽性乳癌病人使用芳香酶抑制劑,停經有陰道乾燥症,參與研究。性交疼痛或性慾降低等症狀婦女,給予市售低劑量雌激素陰道環(Estring®)三個月小型研究,以評估血清雌素二醇的含量數值。結果發現,使用陰道環的患者,萎縮性陰道症狀,性慾和性功能障礙都有改善,且未發現雌素二醇增加。進行該研究的美國癌症研究中心,對於使用芳香酶抑制劑持續給予陰道環,症狀獲得改善的乳癌病人,每隔幾個月會追踪檢查血清雌素二醇的含量。 停經後,罹患雌激素受體陽性,接受芳香環抑制劑治療的乳癌病人,大幅降低體內雌激素,以降低復發風險的乳癌病人中,陰道萎縮症狀明顯。可以理解的是,腫瘤專家往往不願意推薦低劑量的雌激素給這類病人。我們建議的陰道DHEA或含脫氫表雄酮的陰道膠囊,以及三個月低劑量的雌激素陰道環,能改善陰道萎縮症,且不會引起血清雌素二醇血清明顯的升高。對於罹患陰道萎縮症病人而言,是個好消息。 中英名詞對照 脫氫異雄固酮 Dehydroepiandrosterone, DHEA 脫氫表雄酮 prasterone 陰道萎縮症genital atrophy symptoms 參考資料 1. US Food and Drug Administration. FDA approves Intrarosa for postmenopausal women experiencing pain during sex. http://www.fda.gov/NewsEvents/ Newsroom/PressAnnouncements/ucm529641.htm. Accessed December 27, 2016. 2. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al; VVA Prasterone Research Group. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2016;23:243-256. Abstract 3. Martel C, Labrie F, Archer DF, et al; other participating members of the Prasterone Clinical Research Group. Serum steroid concentrations remain within normal postmenopausal values in women receiving daily 6.5mg intravaginal prasterone for 12 weeks. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016;159:142-153. Abstract 4. Intrarosa [package insert]. Quebec City, Canada: Endoceutics Inc; 2016. 5. Melisko ME, Goldman ME, Hwang J, et al. Vaginal testosterone cream vs estradiol vaginal ring for vaginal dryness or decreased libido in women receiving aromatase inhibitors for early-stage breast cancer: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2016 Nov 10. [Epub ahead of print] 編輯組報導
美國食品藥物局於2016年12月,核准血管生成抑制劑標靶藥,bevacizumab (Avastin, Genentech/Roche),用以治療其他類型的卵巢癌。該藥先前已核准可結合化療,用於治療對鉑金藥敏感,復發的卵巢上皮細胞癌,輸卵管或原發性腹膜癌病人。 美國國家卵巢癌聯盟主席David Barley指出,卵巢癌徵候經常被忽略,因此造成的死亡率超過其它婦科癌症,2016年約有22,200人診斷為卵巢癌,同時大約有14,200將死於此病症。 目前卵巢癌的治療以鉑金化療藥為主,治療過程中約有一半的病人會發生藥物敏感與阻抗的狀況。鉑金藥物敏感是指,接受化療最少超過6個月以上發生復發;若6個月內復發,則有鉑金藥物阻抗。 核准使用這個藥是根據兩個卵巢癌藥物研究,GOG-0213和OCEANS,第三階段臨床試驗結果。對鉑金藥物敏感病人採取的新治療方式是,加入血管生成抑制劑,bevacizumab與鉑金化療藥,carboplatin和paclitaxel或者carboplatin 和 gemcitabine合併使用,之後再單獨使用bevacizumab治療。 GOG-0213研究結果顯示,與單獨化療的病人相較,化療治療加入bevacizumab的病人,存活增加5個月以上,存活率分別為37.3個月與42.6個月;死亡率分別為0.82和0.84。雖未達到統計上的顯著性,但研究認為有臨床上總存活率的顯著意義。其他卵巢癌治療藥如OCEANS研究,未顯示有存活利益,但兩個研究都顯示,鉑金化療藥加入bevacizumab,有明顯提升無惡化存活時間。 根據AURELIA研究第三階段試驗結果,2014年11月核准Bevacizumab用以治療對鉑金藥有阻抗的卵巢癌病人,雖然未顯示有總存活率利益,但化療藥加入bevacizumab,有統計上顯著提升無惡化存活和客觀緩解率,且提升效率超過單獨化療。 名詞中英對照 美國國家卵巢癌聯盟National Ovarian Cancer Coalition ,NOCC 卵巢上皮細胞癌epithelial ovarian 原位腹膜癌primary peritoneal cancer 白金藥敏感型 platimum-sensitive form 白金藥阻抗型platimun-resistant form 參考資料 Bevacizumab Approved for Another Type of Ovarian Cancer. Medscape. Dec 12, 2016 編輯組報導
紐約路透社健康專欄報導EJOICE研究,針對一項名為TX-004HR的新型陰道雌激素軟膠囊的安全與效用進行臨床第三階段試驗,結果顯示用於治療停經後外陰及陰道萎縮等煩擾症狀,安全且很有效。這個報導已登載在停經期刊(2016.12.5)。 這類黏膜黏附軟膠囊(VagiCap),含有易溶解的雌激素,使用起來方便容易,不需要推送器,也不需要陰道分泌物的輔助作用。軟膠囊在陰道內溶解後會釋放雌激素。該產品由局部輸送有效的雌激素-17貝他雌素二醇進入體內,無需要任何乳霜或其他置入藥物的用具。 該研究採隨機雙盲和安慰劑控制,參與婦女共764位,平均年齡59歲,患中度到重度的性交疼痛停經後惱人的外陰與陰道萎縮症。分組先每天使用4,10或25微克的TX-004HR軟膠囊或安慰劑,為期2週,然後每週使用2次為期10週。從基準線到12週,觀察副基底細胞和表面,陰道酸鹼值和性交疼痛程度的比率變化。結果顯示,這四組含安慰劑組,TX-004HR三種劑量有顯著改善(p<0.0001,除了性交疼痛4微克組,p=0.0149)。陰道細胞的百分比,酸鹼值和性交疼痛從第二週,第六和第八週檢查時都有明顯的改善。 陰道乾燥和陰道搔癢或刺激的症狀也有改善。治療後性激素結合球蛋白濃度則沒有改變。 TX-004HR有良好的耐受性,與安慰劑組相較,沒有顯著差別;也沒有治療相關嚴重不良病例發生或死亡。 對於外陰與陰道萎縮症這類普遍但經常不被處理的症狀,TX-004HR是一個很有潛力的新產品,提供的荷爾蒙到不需要考量的極低劑量,而且有效安全。 中英名詞對照 vaginal dryness 陰道乾燥 vaginal itching/irritation陰道搔癢/刺激 參考資料 Constantine, GD,et al.The REJOICE trial: a phase 3 randomized, controlled trial evaluating the safety and efficacy of a novel vaginal estradiol soft-gel capsule for symptomatic vulvar and vaginal atrophy. Menopause Dec.5,2016. 編輯組報導
國際停經醫學會更新中年婦女健康照顧準則指出,荷爾蒙治療持續是治療停經症狀如熱潮紅和泌尿生殖道萎縮症,最有效的方法。 澳洲雪梨大學,也是國際停經醫學院編輯,Rodney Babe醫師指出,由於停經前期,年長以及已停經婦女,各族群的風險和效益不同,停經荷爾蒙治療,因此必須根據個別症狀,預防需求,個人和家族病史,相關檢查結果以及病人的偏好與期待,做個別化的治療。荷爾蒙治療應視為停經治療策略的一部分,其中還應包含飲食,運動,戒菸和適量的飲酒等相關的生活習慣建議,以維持停經前後婦女的健康。 停經醫學期刊說明新的準則並修訂荷爾蒙治療共識聲明。各大領域,包含停經和內分泌醫學會,包含北美停經醫學會和內分泌醫學會,都支持這份共識聲明。修訂聲明內容僅包含有共識的部分,並未取代個別學會所發表的更詳細和完整的參考建議。 該聲明針對前次2013年發表的內容做了一些更新,內容呈現多項新特點:將建議與證據得分等級以及優良醫療得分,同時開啟體重增加與肥胖的影響因子和後續影響的討論,也提出荷爾蒙的改變與體重增加不劃上等號的證據。 荷爾蒙治療好處多 準則指南除了澄清大部分最近有關於荷爾蒙治療風險的證據外,也討論了其他有關荷爾蒙治療預防各種老化疾病的優點,增加的數據指出:可預防骨質疏鬆和心血管疾病,以及可降低婦女在停經期的相關各種死亡率。藉由婦女年齡的重新分析研究和新數據顯示,大部分婦女,在停經期幾年內開始停經荷爾蒙治療,獲得的利益多於風險。 美國德拉瓦州(Delaware) Christiana健康照顧系統婦產科微創手術主任Gretchen Makai醫師指出,許多醫師對於推薦停經後荷爾蒙治療經常猶豫不決,準則指南提供充分的證據,讓醫師再也不必猶豫,安心的推薦。 癌症和心臟疾病風險相關的證據 新準則最有用的面向是,對於荷爾蒙治療的癌症風險給予更精確的數據。過去醫師面對病人經常的說法是罹癌機率非常低,但不是零,但是現在可以給予明確的數據。準則引用數據指出,荷爾蒙治療所導致的乳癌風險增加,每年1000名使用婦女中少於1人,與其他因子如久坐生活習慣,肥胖和飲酒的風險相似,甚至更低。 在提倡婦女健康計劃(WHI)研究中,只接受雌激素治療組,沒有顯示增加罹患乳癌風險。這樣的結果提升有關黃體素在乳癌中的作用問題。奧勒岡州波特蘭市奧勒岡健康暨科學大學婦產科學系副教授Paula Amato醫師指出。從WHI研究無法得出有關黃體素與乳癌的結論,因為這兩組人口研究有很大的差異,難以比較。 另外一個新修定準則內容的爭論是,提到荷爾蒙治療與各種心臟疾病風險之間的關連,雖但證據仍然侷限。荷爾蒙治療大部分的爭議是,提早荷爾蒙治療是否能預防心臟疾病;例如年齡60歲停經未超過10年。Amato醫師表示,WHI研究清楚顯示,荷爾蒙治療啟動的時間較晚,沒有好處可能還有壞處。優勢的證據顯示早一點開始治療能發揮保護作用。但這樣的結論還未經過大型長期的隨機研究驗證確認。此外,經皮雌激素的潛在影響,需要更多的研究進行瞭解。有部分研究推論,有關中風和靜脈栓塞的風險,經皮雌激素較口服雌激素更安全。但這種推論仍缺乏長期研究數據。 Makai醫師指出,準則指南能幫助醫師分級病人風險。已有證據顯示肥胖婦女發生熱紅潮症頻率更高,希望能看到更多這類婦女血管舒縮症狀的相關治療。 肥胖婦女已是罹患肺栓塞的高風險族群,更需要荷爾蒙治療以應付更嚴重的停經症狀。此外,肥胖症狀也會增加乳癌風險。她很驚訝看到有關使用睪丸素治療治療性功能障礙,這種治療方式在美國還不可行。 更新的準則指南重新定義外陰道萎縮,現在稱為停經期泌尿生殖系統生殖綜合症,更準確的描述與停經相關的完整泌尿系統症狀和徵兆,除去萎縮症的負面汙名。 名詞中英對照 提倡婦女健康計劃研究woman's health initiative,WHI 荷爾蒙治療hormone therapy, HT 外陰道萎縮vulvovaginal atrophy 肺栓塞pulmonary embolism 泌尿生殖道萎縮症urogenital atrophy 血管舒縮症vasomotor symptoms Climacteric停經期刊 參考資料 Baber RJ, Villiers TD, et al. New menopause guidelines update HT safety evidence. Climacteric. 2016;19:109-150. 編輯組報導
乳癌由於認知,做法和以往大不相同。與過去相較,醫生們更了解引起癌症的原因與篩檢時機,更有能力分辨出具有侵犯性的乳癌,有些乳癌其實只需定時監測,無需特別處置。 日益增加的證據顯示,乳癌的治療選項如:手術,化療,放療,不見得都是必要,治療帶來的嚴重副作用,只換來生命的少許延長。關鍵在於,醫生了解乳房內的病變不一定都會擴散,特別是零期乳癌或乳管原位癌,醫學界也已開始質疑過去所謂的癌症,是否真的是癌症? 美國癌症醫學會和醫學科學主任Otis Brawley醫師表示,很難讓醫生和病人接受有些癌症是無需治療的事實,但這正是癌症新認知所指出未來的方向。因為有更精細的醫療儀器診斷,如3-D乳房攝影和核磁共振(MRI),以及腫瘤基因檢測可供使用。基因檢測能預測部份癌症的發展,治療的選擇也比過去更好,同時病人也能持續緩解進步。癌症治療最終目標是更客製化,可影響每年將近25萬的美國婦女。 乳癌篩檢將會改變 過去幾十年宣導癌症治療是早期發現早期治療,才能活下來。婦女年滿40歲,每年應接受乳房攝影篩檢,有乳癌家族病史的婦女更應該提早。近年來部份公共健康專業組織已經改變了這些建議,大部分婦女可在50歲開始接受乳癌篩檢。舊金山加州大學乳癌專家Laura Esserman醫師將主持一個10萬名婦女的大型WISDOM隨機研究,以便多做一些有具體探索和個人化篩檢。杜克大學乳癌外科主任Shelley Hwang表示,癌症不僅是一個疾病,所有癌症的探索包含如何篩檢,不得不做改變。 新風險因子的認識 像乳癌這般複雜的疾病,會同時受到基因和生活型態的綜合因素所導致。我們身上原有的DNA,會隨著一些因素而令這些基因有所改變,例如:抽煙,運動的頻率,在輻射線的暴露程度,飲食甚至睡眠等都能影響風險。 根據美國癌症學會,乳癌病人除可追溯其基因變異包含BRCA1和BRCA2外,75%至80%的乳癌病人,可能與生活型態和環境暴露有關。有很多證據顯示,婦女透過維持健康的體重,健康的飲食和規律的運動並避免抽菸與過量飲酒,可控制住一定程度的乳癌風險因子。例如:多吃蔬果和攝取健康的油脂如橄欖油和少量動物油,可能能夠降低60%的乳癌風險。此外,規律運動,一天大約1小時,又可降低25%至30%的風險。因為健康飲食和運動能降低肥胖風險,它是導致許多癌症的主因。 專家懷疑身體脂肪表現像一個器官它能釋放荷爾蒙包含能增長乳癌風險的雌激素。這樣的聯結導致醫師建議婦女在停經期限制雌激素治療,例如盡可能短期雌激素的治療。事實上,根據不斷增加的流行病學,實驗和動物研究,暴露在環境中的各種化學物質和毒素,也會增加罹患乳癌的風險。讓人憂心的化學物質—BPA成分,通常含在塑膠製品和錫製罐頭內襯,和其他隱藏在家庭清潔和個人清潔保養品中,擾亂荷爾蒙的物質。雖然還未有直接的證據證明這些化學物質會引發癌症,但已經與增加風險相提並論。 治療左右為難 研究已發現乳房保留手術,之後無論有無接受放療,和乳房全切除手術的病人,存活率相似,唯多數婦女選擇激進的乳癌治療。乳房全切除手術和乳房保留手術術後加上放療,這兩種方式,20年的無疾病存活率都是在35%至36%之間。 個別化治療方式 如今確診為乳癌的大部分婦女,無論預後或疾病分期都會接受手術,不同方式的手術,放療和化療。美國波士頓伯明罕婦女醫院(Boston's Brigham and Women's Hospital)癌症外科Mehra Golshan醫師表示,每位婦女都會質疑這類問題:「我如何知道我的癌症不會是會擴散轉移的類型?」這就是為何許多婦女和醫師選擇捨棄各種可行的治療選項而採取積極的治療。但是積極治療對許多病人而言,卻是過度的治療。 醫師和病人可能難以接受:讓乳癌零期病人在醫生嚴密的監控下,選擇不治療與癌症共存會優於積極治療。杜克大學E. Shelley Hwang醫師今年正進行一項COMET隨機研究,檢視乳腺管原位癌婦女接受手術,有或沒有追加放療與只用監視不立即做治療策略的結果。Hwang醫師指出,現今大部分的婦女仍選擇積極的治療方式,但有些人會想要有替代的選擇,這個研究過程將可看到有多少婦女有願意參與。 新的醫療方式改變了過去幾十年來癌症專家所強調,體內存有一點點癌細胞即為危險的觀念。美國癌症學會Brawley醫師表示,我們現在發現微小病變的能力已經進步,19世紀對癌症的定義應在21世紀有所改變。我們已經了解一些細小病變的生物特性,與過去發現的大病變有所不同,對乳癌而言,這是一個可以預期,治療預後最好的時代。 參考資料 1. New frontiers in breast cancer. Health,Time Magazine. October 17.2016. 2. WISDOM Study Uses A Personalized Approach to Breast Cancer Screening. Nov 2, 2015 Twc-ms.com. |