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英國中央曼徹斯特大學醫院一般外科和直腸外科顧問James Hill醫師於美國臨床腫瘤學會2016年年會指出,左側大腸癌病人在手術前先使用支架疏通腸道,不直接緊急開刀,需要人工造口病人有顯著減少。 大腸直腸癌病人中約有1/5有病況緊急時,其中有4/5的病人是結腸阻塞。這些病人大部分接受緊急手術以疏通阻塞後,經常會裝設人工造口和造口袋。研究顯示,使用支架置入疏通結腸替代緊急手術,可降低將近25%人口造口需求。最重要的是,置入支架後,1-4週完成手術,不影響30天或1年手術後死亡率,或重症加護病房使用率或生活品質。 研究自2009年至2014年在39個醫院隨機收集249位患有左側大腸阻塞,需要緊急減壓,同時掃描影像顯示有癌症跡象的病人。 結果顯示,置入支架阻塞緩解的病人有82%,緊急手術的病人,則是100%得到阻塞緩解。最重要的是,與緊急手術相較,置入支架組人工造口比率顯著降低,分別是69%和45% (P < .001)。研究發現,這兩組,30天內手術死亡率數據相似,分別是5.3%和4.4%,住院天數分別是5.5天和16.0天。手術後3個月或12個月的生活品質測量得分,或加護病房使用率,兩組沒有明顯差別。這兩組,92%接受根治性治療病人,1年內死亡率也沒有差別。 緊急手術後,結腸會腫脹,大切口會增加手術後的疼痛。膨脹的結腸也會發生水腫,直徑大小也不同於阻塞下方的腸子。病人經常又會發生液體和電解質失衡,手術後經常需要進入加護病房。 手術需要連結不同直徑水腫的結腸,病人會非常不適,同時癒合能力受損使得醫師更不願做連結大腸的治療,而將結腸帶到腹部上面做造口來替代解決。 如果做了結腸連接但連結失敗,結腸內容物外漏至腹腔,導致得腹膜炎,發病和死亡風險很高。 中英名詞對照 腹膜炎peritonitis 大腸直腸癌colorectal cancer 人工造口stoma 參考資料 Hill J, et al. Stent in colorectal cancer reduces need for stoma. American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2016 Annual Meeting: Abstract 3507. June 5, 2016. 編輯組報導
美國癌症研究協會2016年會,密蘇里州聖路易市華盛頓大學Ying Liu醫師表示,乳管原位癌屬非浸潤性乳管異常婦女,延遲放療超過8週將會增加26%的復發風險,完全不接受化療病人則會增加35%風險,因此呼籲接受乳房保留手術的婦女,應適時接受放射治療。 延遲放療定義為,手術後超過8週後才接受第一次放射線治療。Liu醫師研究團隊分析自1996-2011年密蘇里州癌症登記,接受乳癌保留手術治療的數據。 登記的5,916位婦女中,53.4%手術後8周內接受放療;17.8%在手術後8週以上接受放療;28.8%未接受任何放療。追踪72個月,下列是病例事件記錄:20,453位病人中81人適時接受放療;6,374病人中33人延遲接受放療;12,017位病人中68位未接受放療。 結果:延遲放療病人會增加26%發展同側乳癌風險;未接受放療病人增加33%風險。雖然無法確定延遲放療的真正的原因,但推測與難以取得較高品質的醫療有關。 癌症研究協會年會中,另一研究,集636位70歲以上罹患第一期雌激素受體陽性乳癌,接受過乳房腫瘤切除手術,隨機分配至接受tamoxifen藥物組(319人),或tamoxifen藥物和放療組(317人)。兩組間唯一的顯著差異是原位或局部復發機率(1%在tamoxifen藥物和放療組;4% tamoxifen藥物組;P < .001)。兩組的5年總存活率相似,分別為87%和86%。 紐約市癌症紀念中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)主任Clifford Hudis醫師指出,根據研究,對於這些病人而言,乳房腫瘤切除手術加上服用tamoxifen被認為是實際的選擇。對於這些年長的婦女我們做了妥協,放療不被認為適用於這個族群,隨著時代改變我們的信念缺乏一致性。 中英名詞對照 乳管原位癌ductal carcinoma in situ ,DCIS 參考資料 Liu Y, et al. Delay in radiation increases ipsilateral breast cancer. American Association for Cancer Research (AACR) 2016 Annual Meeting: Abstract 2576. April 18, 2016. 編輯組報導
婦產科醫學期刊5月報導北卡萊納州杜克大學醫學中心Emanuel C Trabuco醫師指出,子宮切除術是非常普遍的婦科手術。停經前婦女在接受子宮切除手術前,需要決定是否保留卵巢。若決定切除卵巢,可預防卵巢引發的疾病,但身體也因此會失去雌激素,黃體素和雄性激素等內分泌,影響日後長期的健康,因此建議,發生卵巢惡性腫瘤風險低的婦女,可選擇保留卵巢。 透過測量血清中抗穆勒氏管荷爾蒙(Anti-Mullerian hormone,AMH)指數,可以 評估對保留下來的卵巢功能的影響。 參與卵巢功能前瞻研究(PROOF)的特定族群,婦女須有規律的月經週期,介於30至47歲,沒有癌症病史,共計141人符合條件。對照組包含132位有相同特徵且未接受過手術的婦女。一開始便檢測和1年時再檢測抗穆勒氏管荷爾蒙值為對照基線。比較接受和沒做子宮切除兩組的基線值和比率的改變。 抗穆勒氏荷爾蒙的基線指數值兩組是類似的。但是在子宮切除組,抗穆勒氏荷爾蒙指數變動的百分比有顯著較高(-40.7%~-20.9%, P<.001)。 研究結論,測量卵巢功能時,與沒有接受手術的婦女相較,接受保留卵巢的子宮切除手術,抗穆勒氏荷爾蒙指數顯著的下降。 停經前,沒有罹患卵巢癌的特定風險的婦女,在要求子宮切除手術時可能會選擇保留卵巢。有研究已經顯示切除卵巢的停經前婦女與增加死亡,心血管疾病,失智,骨質疏鬆,降低生活品質和性功能等風險相關。過去研究也顯示,停經前婦女接受子宮切除手術後可能很快進入更年期,同時停經症狀也會提前發生。抗穆勒氏荷爾蒙指數與卵泡數有良好的相關性,是檢測卵巢保留的優良標記。研究發現1年期間接受過子宮切除手術的婦女與抗穆勒氏荷爾蒙指數下降有較高度的相關性。 團隊對於研究發現提出兩個可能的解釋:許多生育年齡較長的婦女會因為不正常出血而接受子宮切除手術。這也許與卵巢濾泡下降有關,此外,手術期間,卵巢血液供應可能被扭曲也會有部分損壞,可能會對濾泡不利,同時可能會降低濾泡的容積,計劃進行子宮切除手術時必須考慮對卵巢潛在的不利影響。決定要切除子宮時,病人的年齡,卵巢功能保留的基線和治療的合併症風險都需要一併考量。 名詞中英對照 抗穆勒氏管荷爾蒙Anti-Mullerian hormone,AMH 參考資料 Trabuco EC, Moorman PG, Algeciras-Schimnich A, et al. How does ovary sparing affect ovarian Reserve?Obstet Gynecol. 2016;127:819-827 編輯組報導
國際婦癌期刊7月報導,美國俄亥俄州克里夫蘭醫學中心Peter G Rose醫師團隊研究,標靶藥,bevacizumab對於細胞低分化的漿液卵巢癌(LGSOC)的抗癌效果。 研究回顧性分析,確認患有漿液型卵巢癌且接受該標靶藥治療的病人,共12人。其中有11位僅接受標靶藥,bevacizumab的單一藥物治療。12人中有1人(8.3%)有部分緩解,剩餘的11人中有10人(90.9%)顯示疾病無惡化6個月。有1位病人僅接受2個週期治療,顯示已有超出6個月的無惡化存活(PFS)。平均無惡化存活時間為48個月(5至123個月以上)。有3個病人先前接受化療方案的無惡化存活分別為2.5,4和7個月,參與該研究後,疾病穩定狀況時間延長為123個月以上,48個月和15個月以上。總存活率仍未達到研究追踪32個月的中位數,12個病人中只有1人死於該疾病。 研究結論,一開始便接受標靶藥,bevacizumab,為單一藥劑的低分化的漿液型卵巢癌病人,有低反應率但無惡化存活非常長。此外,病人已發生二次無惡化存活,表現超越先前無惡化存活率的時間,是抗癌藥效的表現。 名詞中英對照 美國俄亥俄州克里夫蘭醫學中心Cleveland Clinic in Cleveland, Ohio 低分化的漿液型卵巢癌low-grade serous ovarian carcinoma ,LGSOC 無惡化存活率progression-free survival, PFS 部分緩解partial response 參考資料 Rose PG, Mahdi H, Jernigan A, et al. Activity of bevacizumab in patients with low-grade serous ovarian carcino. International Journal of Gynecological Cancer:July 2016 . Volume 26 - Issue 6 - p 1048–1052. 編輯組報導
國際婦癌醫學期刊7月報導,波蘭華沙馬麗居禮夫人癌症紀念中心婦癌科Piotr Sobiczewski醫師團隊,針對邊緣性卵巢癌復發的長期追踪研究指出,邊緣性卵巢癌復發並不常見,約有10%的病人會發生。侵犯性復發很罕見但是致命,只有3%的病人會發生。 引起復發最重要的風險因子是,轉移腹膜種植(第二期/第三期),第1c期,和不完全手術分期,和連帶有腹水發生的病人,都應該要緊密追踪。邊緣性病理復發容易被檢測出,且手術治療能容易控制病情。 研究回顧調查,確診為邊緣性卵巢癌,自1994年至2010年間在波蘭馬麗居禮夫人癌症紀念中心治療,共307位病人。使用單一和多元分析和評估,以探尋不同變項中的無惡化存活。 分析項目包含,追踪前在預後因子:年齡,CA125檢測值,根據國際婦產科聯盟的分期,方法和手術的程度,分期,腫瘤包膜破裂情況,組織病理學,轉移種植,腹水和微量浸潤,也進行了復發分析。 單一分析結果顯示,有2個影響無惡化存活的負面因素:國際婦產科聯盟分期II/III(腹膜種植) (P = 0.011)和腹水(P = 0.027)。 多元分析顯示,國際婦產科分期第Ic期 (死亡率2.63 ,P = 0.027),II或III期(腹膜種植) (死亡率3.63 ,P = 0.003),和不完全分期(死亡率3.63 ,P = 0.035) 都對無惡化存活有不利影響,但腹水(P > 0.1)沒有影響。 32人發生復發(10%):22人是邊緣性的,10人是侵犯性腫瘤。7人(70%)因侵犯性復發而死亡。所有邊緣性復發經過第二次手術,都成功控制病情,其中80%的病人再次觀察病情。 名詞中英對照 華沙馬麗居禮夫人癌症紀念中心Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Cente in Warsaw 國際婦產科聯盟International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO 邊緣性卵巢癌borderline ovarian tumors 參考資料 Sobiczewski P, Kupryjanczyk J, Michalski W, Śpiewankiewicz B. The evaluation of risk factors associated with relapse and recurrence of borderline ovarian tumors with long-term follow-up. Int J Gynecol Cancer. 2016 Jul;26(6):1053-61. 編輯組報導
由於計程車小黃,優步(Uber),滴滴快的,隨叫隨到的服務方式和管理平台,炫風引起的改革,醫療系統服務將有因應,醫生們可有對策?想像一下,今後病人可以透過智慧手機APP,便可知道那位醫生還可掛號或者那個急症室等床人龍較短,因此透過電話便可安排看診,預訂看診時間,敲定床位,甚至選擇醫師,完全跳脫目前傳統,一絲不苟的醫療體系規則,會發生甚麼變動? 加拿大多倫多大學醫藥系暨Mount Sinai醫院Allan S. Detsky醫師,和美國哈佛大學Alan M. Garber醫師共同在新英格蘭醫學3月期刊發表觀點指出,面對計程車共享經濟的革新服務,傳遞的訊息非常明確,醫療體系將有3種選擇:1.忽略革新和對未來抱持希望。2.增強控管現有醫療制度,讓創新者更難進入此產業;3.在品質和效益上競爭。第三點建議跟上去,可免錯失機會。 計程車業過去的服務模式,難以提供高品質的服務,滿足消費的需求。同時計程車業又是個極度競爭的市場,每個計程車司機又是獨立的個體,規模太小以至於無法依供應的變化去調整整體價格。 醫療創新競爭者將透過市場的機制,填補消費者的需求和希望獲得的服務。一些進入醫療業的門檻,對病人安全沒有風險的,可以移除,例如:國家基礎執照,國家特定的委員認證,延長醫師訓練以進行高層次手術的教育必備條件,健康保險流通和責任法案(HIPAA),缺乏電子健康記錄互通性,限制性的轉診網絡等。 Detsky醫師和Garber醫師指出,部分醫療新公司,如Theranos,ZocDoc,Intarcia Therapeutics,Oscar Health Insurance ,Proteus Digital Health,23andMe已分別因應提供:驗血技術,線上醫生預約平台,連續皮下給藥系統,健康保險配對推薦平臺,藥物管理系統,提供個人基因檢測管理系統。 密西根大學退休的人類基因教授暨Affigen醫藥公司新的醫藥主席States醫師表示,特約醫療透過降低醫師行政管理上的過度開銷,提供更優質的服務和方便性。例如:一分鐘診所CVS和零售業Walmart的診所,提供更方便和低價的門診。零售業Costco同樣也提供高品質的光纖和輔助聽力的服務,以及具競爭力的低價醫療器材,同時所屬藥局張貼出藥品價格,讓消費者一目了然,可以比價,部分門診手術和放射科門診也有同樣的做法。 利用Uber模式,買家與賣家可互相評價的機制,運用在醫療上,病人與醫生可互相評分,會讓健康照顧變的有趣。但需要累積龐大的記錄,才能建立口碑。這種模式可能很難為健康照顧單位採納,因為病人難以有效的評價他們的醫療品質。States醫師指出,相對而言,公開各醫療單位的數據,可能會造成巨大的混亂。 8月1日,大陸網路服務業出車龍頭,滴滴快的,已吃下Uber中國最大的網路出車,並宣布與全球Uber達成協議。共享服務,競賽已白熱化。應用在醫療,諸如資訊等分享,應該可以立即做;手機看病則需斟酌,恐怕更需要一些些時間的分析,方能做出建議。 中英名詞對照 健康保險流通和責任法案Health Insurance Portability and Accountability Act ,HIPAA 參考資料 1. Detsky AS. , Garber AM,et al. Uber-like innovation is coming: are physicians ready? N Engl J Med 2016,374:(9)806-809. 2.自由百科全書:中國租車服務業。2016.7.28. 3.中國預見雜誌2016.8.1. 編輯組報導
國際婦科腫瘤期刊2015年5月報導,最新治療卵巢癌,由紐約癌症紀念醫院(Memorial Sloan Kettering Cancer Center) Suidan RS醫師與同儕所提出的第三階段研究指出,有理想減積的晚期卵巢上皮性細胞癌病人,手術後化療中,與僅接受靜脈注射(IV)相較,接受靜脈注射和腹腔注射化療(IV/IP)病人,有較佳的存活。 該研究目的在評估靜脈和腹腔注射化療週期數,對第三期到第四期俱理想減積手術的卵巢上皮細胞癌病人的預後。根據病人從2005年1月到2011年7月,在該醫院接受1週期或更多週期的靜脈和腹腔注射(IV/IP)的化療療程。分析化療週數,對病人的無惡化存活或總存活率的影響。 結果確認201位病人;26人(13%)接受1至2週期的靜脈和腹腔注射化療;41人(20%)接受3到4週期,和134人(67%)接受5到6週期化療。 病人5年無惡化存活率,在接受1至2週期,是18%;3至4週期,是29%;5至6週期,是17%。病人5年總存活率,分別是44%,54%和57%。這三類化療週期的病人,統計上,無惡化存活(P = 0.31)或總存率(P = 0.14),都沒有顯著的差異。 停止靜脈和腹腔注射化療的普遍原因,是治療相關毒性的影響(77%)。病人手術後合併症,則是未能開始靜脈和腹腔注射化療的主因(42%)。 研究雖未能證實,這三類化療週期病人,有顯著的存活差異。婦女若接受少於6個週期療程的靜脈和腹腔注射化療,對病人的存活可能會好些。 中英名詞對照 晚期卵巢上皮細胞癌advanced epithelial ovarian cancer 靜脈注射intravenous, IV 腹腔注射intraperitoneal, IP 理想減積手術optimal primary cytoreduction 無惡化存活progression-free survival, PFS 總存活overall survival, OS 參考資料 Suidan RS, Zhou Q, Iasonos A,et al. Prognostic significance of the number of postoperative intraperitoneal chemotherapy cycles for patients with advanced epithelial ovarian cancer.Int J Gynecol Cancer. 2015 May;25(4):599-606. 編輯組報導
美國婦癌醫學期刊報導,美國費城賓州大學Perelman醫學院婦癌科研究員David I. Shalowitz醫師及團隊的報告指出,手術治療是卵巢上皮細胞癌的標準建議治療,但有將近20%的卵巢上皮性細胞癌婦女未接受手術治療;有近1/4的年長婦女未接受任何治療,數字可怕。 分析超過210,000位病人中,18%未接受手術。超過85歲婦女,則有20%未接受手術和23%未接受治療。最重要的是,用化療或僅用放療,會有近兩倍的死亡風險,完全不治療則會將近5倍的死亡風險。 該研究根據美國國家癌症登記數據,調查從2003年至2011年,卵巢上皮細胞癌的病歷記錄。搜集治療類型,存活率,未手術治療的原因。確認有卵巢癌210,667病人: 42,497(20.0%)罹患第一期,16,375 (7.8%)罹患第二期,80,335 (38.0%)罹患第三期和50,329 (24.0%)第四期,剩餘的21,131位病人,期別未知。 病人總人數中,82.0%接受治療計劃中的手術治療。但第四期病人手術治療比率,降至60%。超過75歲的病人,有21.5%僅接受系統性的治療,和22.8%未接受治療。 10%的病人未接受過手術,記錄上是因合併症的禁忌;6.2%病人,拒絕手術;1.4%病人,在手術之前死亡;剩下79.6%的病人,醫師有建議手術,但仍未進行手術,原因未知。多元分析顯示,相較於45歲以下的病人,超過85歲病人未接受手術的比率更顯著(OR, 0.04)。此外,黑人未手術的人數也明顯多於白人(OR, 0.65)和印地安人(OR, 0.65)。 治療的方法明顯影響存活率。接受手術治療病人無論有沒有追加系統性治療,平均存活時間是57.4個月;僅接受系統性治療病人,平均存活11.9個月;未接受任何治療的是1.4個月(P < .001)。 根據統計,系統性治療的死亡率高於手術治療,幾乎是兩倍(HR, 1.9; P < .001)。 未接受治療的死亡風險更高(HR, 4.7; P < .001)。這個死亡率計算模式在第三期和第四期以及年長病人都類似。 研究最主要的目的是提升該議題的認知。年長病人沒有慢性內科疾病的禁忌,與年輕病人的治療方式一樣。沒手術治療,對其生命非常冒險,應該避免;或受專科評估後轉介出其他門診。住在醫療缺乏,專業醫療評估取得不易地區的病人,更應提供婦癌專科醫師的諮詢,轉診和照顧。 中英名詞對照 卵巢上皮性細胞癌epithelial ovarian cancer 參考資料 Shalowitz D I, et al. Ovarian cancer patients being left untreated.Gynecol Oncol. Published online May 4, 2016. 編輯組報導
今年3月10日在比利時召開的第十次歐洲乳癌研討會中,英國曼徹斯特大學暨英國國民健保信託基金南曼徹斯特大學醫院Nigel Bundred 教授主持的EPHOS-B研究指出,新診斷罹患第二型人類表皮生長因子受體(HER2)陽性乳癌病人,提早在手術前使用抗HER2治療,能幫助制定符合個人化需求的治療。 EPHOS-B研究,針對1/4罹患HER2陽性乳癌病人,在手術和化療前,先使用標靶藥,lapatinib 和trastuzumab治療,發現在11天內腫瘤有縮小或消失的情況。結果令人振奮。確認可以手術的HER2陽性乳癌病人使用lapatinib和trastuzumab的組合治療的早期反應,可以避免乳房切除和化療,但這個發現需要更進一步的探討。 EPHOS-B研究,評估257位新近診斷為HER2陽性乳癌病人,手術前使用抗HER2標靶藥治療,lapatinib 和trastuzumab,單獨使用或合併使用10至12天,觀察癌細胞的增生和凋亡的反應。 研究分成兩部分:第一部分控制組,一組不用藥,隨機分配130個未經手術前治療的病人,僅使用標靶藥,trastuzumab (每日用量以每公斤6毫克計算,手術前第一天與第八天服用)或僅接受標靶藥,lapatinib (每日1500毫克)。第二部分是將127位婦女分配到對照組,trastuzumab(同上)或合併lapatinib (每日1000毫克)和 trastuzumab,以評估合併抗HER2治療的功效。 結果,第二部分研究,接受兩種標靶藥,lapatinib和 trastuzumab的乳癌婦女,11%有病理完全緩解(pCR)和17%有微小殘留病灶(MRD)。相對的,僅接受標靶藥,trastuzumab,有1%病理完全緩解和2%微小殘留病灶。對照組中沒有病人有完全緩解或微小殘留病灶。 EBCC-10會議主席暨葡萄牙里斯本Champalimaud乳房聯合醫療中心主任Fatima Cardoso教授表示,該研究結果確認了先前初步的建議,這類病人極可能可以僅接受這兩種抗HER2藥物,而不需要化療。現在最需要的是,是要去確認這些早期的反應,往後會轉變成更好或長期存活率。 名詞中英對照 第10屆歐洲乳癌會議10th European Breast Cancer Conference ,EBCC-10 曼徹斯特大學University of Manchester 英國國民健保信託基金南曼徹斯特大學醫院the University Hospital of South Manchester NHS Foundation Trust (UK) 第二型人類表皮生長因子受體Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 ,HER2 病理完全緩解Pathological complete response,, Pcr 微小殘留病灶minimal residual disease, MRD 抗HER2治療=anti-HER2 thearapy 參考資料 Bundred N, et al. Early Anti-HER2 therapy may help tailor treatment in breast cancer. Thomson Reuters 2016. 王鵬惠 顏明賢 吳香達
轉載自2015年10月出刊第42期婦癌醫學期刊 摘要 子宮肉瘤(uterine sarcoma)約佔子宮癌(uterine cancer)的3-7%。由於極為少見,資料 貧缺,因此一直以來,它的發生原因,診斷,治療以至於預後的預測都看法不一。本偏重點放在進一步的了解子宮肉瘤,對它的新近發展,和未來期望,都做一個簡要的報導。 前言 子宮的惡性腫瘤大致上分癌症(carcinoma)和肉瘤(sarcoma)兩種。癌症最多,佔95%;肉瘤甚少,2-5%。 肉瘤是從身體組織生長出來的癌症。組織包括肌肉,脂肪,神經,血管,淋巴結,骨骼,纖維如肌腱,關節膜等,因此大別分成兩類:軟組織肉瘤(soft tissue sarcoma)和骨性肉瘤(osteosarcoma)。 平滑肌肉瘤(liomyoscarcoma),是從身體平滑肌肉和結締組織發生的惡性腫瘤,是軟組織肉瘤(soft tissue sarcoma)的一種,發生原因不明,約佔軟組織肉瘤的5-10%。從子宮平滑肌肉和結締組織長出來的肉瘤則稱子宮肌肉瘤(uLMS, uterine leiomyosarcoma)。 子宮肉瘤極為罕見。其中,偶爾會見到的,依次為子宮肌肉瘤,子宮內膜間質肉瘤(ESS, endometrial stroma sarcoma) 和無分化的子宮肉瘤(UUS, undifferentiated uterine sarcoma);最少見的還包括腺肉瘤(adenosarcoma),橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma),和脂肪肉瘤(alveolar soft tissue sarcoma)等[1,2]。 子宮肉瘤在早期,血路轉移非常常見,因此手術分期極難奏效,重要性打折;化療和放射降低復發效果也未明;治療上,都顯得頗為棘手。 新近抗癌藥物,eribulin和trabectedin相繼問世,用於治療子宮肉瘤包括uLMS,有較好的無惡化存活,令人鼓舞。 臨床徵兆 停經後不正常的陰道出血,或月經與月經之間的出血,最為常見,佔85%。至於uLMS,則甚少有這種不正常陰道出血的症狀。不正常的陰道分泌,類似感染性的分泌約佔10%。其實子宮肉瘤臨床特徵差異甚大,有些沒有特殊的症狀。一般症狀,包括腹部疼痛約10%,此外,腰圍增大,子宮增大,以及子宮肌瘤快速長大等。也因為沒有特殊的臨床特徵,診斷不易,因此,經常是在子宮切除或子宮肌瘤切除後,打開標本才懷疑,甚至手術後病理報告後才知曉。在更少見的例子,有時是從轉移病灶切片後才回溯性找出是子宮肉瘤闖的禍。 診斷 美國食品藥物管理局(FDA, US Food and Drug Administration )於2014年4月宣布停止使用電子絞碎器做子宮肌瘤絞碎術或子宮切除術。原因是手術前,目前的診斷方法無法知道子宮肌瘤可能隱藏的惡性子宮肉瘤。 目前,懷疑有子宮肉瘤,診斷的工具包括下列: 胸部X光(chest X-ray),在手術前,做X光胸部檢查,可以了解肺部是否已有了轉移;陰道鏡超音波在區別子宮肌瘤和子宮肉瘤的準確度不夠;電腦斷層導引下切片(CT-guided needle biopsy),經由電腦斷層導引,在懷疑有轉移的病灶行切片,此方法一般不用在子宮腫瘤上;核磁共振(magnetic resonance imaging)尤其有用顯影劑的解析度更好,應該是一個比較好的工具,惟未獲一致的認同;新近利用正子電腦斷層(PET/CT, positron emission tomography scan),也被認為價值有限。子宮鏡和子宮搔括術,由於假陰性高,也不是理想工具。 臨床常用分期,事實上屬於分期手術,表示手術後檢查切除下來的組織,才能真正知道的臨床期別,可做為手術後治療的依據,依FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics)和AJCC(American Joint Committee on Cancer TNM)兩種分期系統,大致類同,分成4期,手術時與子宮內膜癌的分期相似。大致上:肉瘤局限在子宮,屬第一期(stage I);超越子宮但仍在骨盆內,屬第二期(stageⅡ);肉瘤已出現在腹腔或腹腔的區域淋巴,屬第三期(stageⅢ);肉瘤已侵入膀胱,直腸,鼠蹊或腹腔淋巴或已有遠端器官轉移,屬第四期(stage Ⅳ)。各期又個別再細分成A,B兩級。 治療 基本上,子宮肉瘤治療包括手術,放療,化療和荷爾蒙治療。 手術 是主要的治療。標準手術,包括切除完整的子宮和卵巢輸卵管並檢視:骨盆淋巴,主動脈淋巴;骨盆液細胞檢查;骨盆和腹壁切片。手術時應避免子宮絞碎,子宮破裂,避免肉瘤細胞跑到腹腔去,以免細胞擴散。 早期,腫瘤若僅限於子宮,年輕婦女也可保留卵巢。唯應說明保留卵巢有它的風險,雖然真正風險未明。骨盆和主動脈旁淋巴摘除,則可以不做。原因有二:淋巴轉移機率甚少;肉瘤轉移極早,尤其是血液的轉移,因此即使淋巴有轉移也可考慮不摘除。 晚期病人,行腫瘤減積手術的時候肉眼看到的不好組織都該切除,這種情形,則可以考慮做淋巴摘除,將它視為減積手術的一部分。 電療 病人因為其他疾病或有多重慢性疾病,無法接受手術,可考慮電療。減低復發的效果未明。 化療 化療可以殺死癌細胞,同時也破壞正常細胞,可以是主要的方法,也可以是輔助性的治療。 手術前的化療,稱手術前輔助性化療(neoadjuvant therapy),可令腫瘤縮小,降低臨床期別,有利手術的完整切除。手術後的化療,稱為輔助性化療(adjuvant therapy),是降低癌症復發的治療方法。 化療藥物常用的包括:cisplatin,dacarbazine,docetaxel,gemcitabine,Ifosfamide等,其中常用的混合化療藥有gemcitabine 和docetaxed。新的化療則有trabectedin (yondelis)和eribulin。Eribulin與dacarbazine比較,eribulin的平均存活較佳增加7個月。兩者的存活增加分別為15.6個月和8.4個月[3]。 標靶治療 標靶治療(targeted therapy),是一種新的治療方法,可以經由藥物像單株抗體等方法攻擊癌細胞。這種方法,對正常細胞損傷最少。FDA於4/26/2012核准pazopanib,一種阻止細胞促?而停止癌細胞生長藥物,用於治療脂肪肉瘤(adipocytic sarcoma)。FDA於2016年1月核准eribulin,一種停止細胞分裂增殖藥物,用於脂肪肉瘤和子宮肌肉瘤[4,5]。 預後 子宮肌肉受了荷爾蒙的影響,例如黃體素會提升細胞的分裂,細胞的壞死而干擾了病理顯微鏡檢查。 若符合下列兩項(下列六個條件)以上,預後不好:子宮瘤5公分以上;細胞有浸潤;腫瘤細胞分化不好;50個高倍鏡檢底下裡,見到一個細胞分裂以上,有細胞的壞死,淋巴管和血管的侵入。 子宮肉瘤的整體,5年存活率:uLMS 最差,14-63%;UUS居次,23-70%;ESS 較好,69-99%。 結論 癌症免疫治療,在2015年特別突出,自從發現2/3晚期肺癌,有基因改變之後,便能針對該蛋白質,發展出標靶治療,用以治療癌症。有的標靶治療還能開啟免疫系統,用以消滅癌細胞,因此被譽為癌症治療的里程碑。 罕見的子宮肉瘤,早期便大半已有血路轉移,手術切除局部病灶以外,化療機率因此大增。化療既用為輔助治療以減少發復,也用於已有轉移或復發病人,而成為重要的治療方法。化療藥物既能消滅癌細胞也同時損壞正常細胞,副作用大,效果也很有限。 繼標靶治療晚期或轉移性肺癌之後,子宮肉瘤的標靶藥,pazopanib和eribulin分別於2012年及2016年由FDA核准問世,是肉瘤治療的一大躍進。癌症的治療,將來也許會因此而改變,只要能找到癌細胞中的變異蛋白質,這些有侵襲性,在正常組織沒有的蛋白質,便能針對這些蛋白質,發展出標靶治療,令病人身體的免疫細胞去攻擊,去消滅這些癌細胞。這將會是未來的治療模式?卻會是我們大家的期盼。 參考資料 1. Prat J, Mbatani N. Uterine sarcomas. Int J Gynecol Obstet 2015;131:S105-110. 2. Nucci MR. Practical issues related to uterine pathology: endometrial stromal tumors.Mod Pathol 2016;29:S92-103. 3. Schoffski P, Chawla S, Maki RG, et al. Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2016 Feb 10. pii: S0140-6736(15)01283-0. doi: 10. 1016/S0140-6736(15)01283-0. 4. Nelson R. FDA approves pazopanib for advanced soft tissue sarcoma. Medscape 2012.http://www. medscape.com/viewarticle/762818 5. Eribulin. U.S. Food and Drug Administration. Protecting and promoting your health.Medscape2016.http://www.fda.gov/Drugs/InformationOn-Drugs/ApprovedDrugs/ucm483795.htm |