停經婦女荷爾蒙，年齡的效益與風險「差很大！」

​趙湘台  醫師
婦癌基金會秘書長
國立陽明大學博士婦產科副教授
台北榮總婦產部婦癌實驗室主任
 
青春期和更年期是女人一生當中無比重要的兩個坎，一個是吾家有女初長成，為花開作準備，一個是道盡繁華，為第二春作鋪墊。停經是人生轉折點，有道是剎那芳華凋落，紅顏彈指老，看盡人生浮沉。但也有道是不再拘束於每月一次，週而復始的困擾，可自由自在，行走天涯。
婦女更年期年發生的中位數年齡病為四十七‧五歲，其前後平均期約為四年。婦女平均停經年齡病約為五十一歲，停經年齡主要是由基因決定，和排卵次數、種族、社會經濟條件、教育、身高、體重、月經初潮年齡，或最後一次懷孕年齡是不相關的。   
 
婦女更年期前後發生停經相關症狀及疾病，主要有血管舒縮症狀的熱潮紅、盜汗、失眠；生殖系統萎縮的陰道乾澀、性交疼痛；心理方面的情緒不穩、鬱悶；乾眼症、臉部皮膚皺紋、變薄、掉髮；泌尿系統萎縮的骨盆腔肌肉鬆弛、頻尿；骨質疏鬆的停經後婦女骨折。其他還包括腦部的老年性癡呆症、牙齒易脫落；胃腸消化系統的骨盆腔肌肉鬆弛、便意感增加；心血管的冠心病、動脈鈣化症。
 
停經後婦女最常見相關症狀為潮紅、盜汗、失眠，約50％的停經後婦女會發生熱潮紅，停經四年後，其發病率下降到20％。陰道乾澀、性交疼痛、頻尿、骨質疏鬆也頗為常見。較不為人注意的是，停經後婦女三個人就有一個人(37％)，會有掉髮、禿髮的困擾。假如停經後的婦女，沒有接受荷爾蒙替代療法，往往會有雄性素相對表現較強之現象，以至於造成婦女模式的雄性禿的掉髮。（歡迎參閱中華民國婦癌基金會網站http://www.femalecancer.org.tw/index.html「三千煩惱絲悄悄落」一文）
 
我的一個門診病人，是五十二歲的會計師，原本就個性憂鬱，更年期前後更是多愁善感；她就診時主訴：「半夜一陣發熱、醒過來，萬賴寂靜，只聽到打鼾聲忽起忽落，輾轉難眠，望見身邊熟睡的丈夫，忽然覺得似曾相識，一時之間又感到好陌生，恍若南柯一夢，想想，就這麼過了一生，不禁悲從中來，更睡不著了！」更年期的失眠，通常是睡到半夜因熱潮紅、盜汗而醒過來，然後睜眼到天明。她接著說：「吃了荷爾蒙，就會好睡一些；但聽人家說長期服用會得癌症，就停藥了，最近又開始發熱、睡不好覺。」 
 
她訴說的症狀是典型的更年期徵兆，提出的問題也是大多數人的疑惑，「我怕！」「我嚇得睡不著！」「我要不要停藥一陣子？」「我自己停藥了！」「我剛動乳癌手術，現在出現更年期症狀，能不能用藥？」關於更年期荷爾蒙治療，門診病的人心中充滿了一堆的問號。
我在本基金會網站『更年期再造第二春』曾談過相關的課題，往昔認為賀爾蒙與乳癌關係密切，但近日醫學界提出新的見解，文獻數據顯示，肯定停經婦女荷爾蒙治療之效益，尤其下列的情況應接受荷爾蒙治療：血管舒縮症狀(如潮紅和盜汗)及其相關的潛在後果，如失眠；外陰及陰道萎縮症狀、其他的情況還有預防骨質疏鬆、改善泌尿健康(如尿失禁)、改善性功能(如性交困難)、改善體重／體質量變化(停經婦女易中央性肥胖，改變體脂肪的比率與分布)、改善健康相關生活品質、改善停經婦女總死亡率。
 
此外，從文獻數據發現，停經婦女荷爾蒙治療之效益與風險未定(研究結果不一致或不影響)，針對下列的情況可個別考慮接受荷爾蒙治療：心血管效應(如冠心病、冠狀動脈粥狀鈣化)、中風(如失血性中風)、糖尿病、卵巢癌、肺癌、情緒不穩和憂鬱、認知老化和老年癡呆症 。當然，文獻數據也顯示停經婦女荷爾蒙治療有所風險，若有下列的情況則不宜接受荷爾蒙治療：中風(如缺血性中風)、靜脈血栓栓塞症、子宮內膜癌(不正常出血)、乳癌。
 
根據最新的醫學研究報告，更年期荷爾蒙治療的效益與風險評估，有五個「差很大」。
 
第一個「差很大！」誰該用荷爾蒙治療？為什麼用？風險「差很大」。研究顯示，停經婦女罹患乳癌後接受荷爾蒙治療，有二‧四倍的機率會產生新的乳癌，即可能增加復發的風險，乳癌手術後停經婦女服用荷爾蒙治療 ，風險「差很大」，所以不該使用。此外，停經婦女若有相關病史，服用荷爾蒙後發生缺血性中風、靜脈血栓栓塞(VTE)症、子宮內膜癌、乳癌的風險會提高，不可接受荷爾蒙治療。因此，停經婦女接受荷爾蒙治療治療前，醫生應考量病人年齡，並對骨質疏鬆症、中風、冠心病、靜脈血栓栓塞、和乳癌的危險因素進行仔細評估。而且開始治療的前十二個月內，還應安白患者接受乳房Ｘ光攝影檢查。一言以蔽之，治療前有沒有評估？風險「差很大」。
 
第二個「差很大」停經婦女荷爾蒙治療，該用什麼藥？對於罹患乳癌之風險「差很大」。一般來說，停經婦女接受雌激素—黃體素合併療法超過三至五年，被診斷出乳癌的風險明顯增加。相對的，停經婦女僅接受雌激素單獨療法，平均過了七‧一年，乳癌的風險並沒有增加的跡象，但是，延長至十至十五年後的觀察研究發現，罹患乳癌的風險似乎會增加了。值得注意的是，停經後不久，就接受雌激素—黃體素治療者，雖然在未來五年內被診斷出乳癌的風險增加，但跳過五年後，被診斷出乳癌的風險卻不會增加。所以，選擇治療的藥物，對於罹患乳癌之風險「差很大」。
 
另一方面，併用黃體素，可抵消停經婦女僅接受雌激素單獨療法所增加子宮內膜癌的二至十倍風險。但是，沒有子宮之停經後婦女，僅應接受雌激素治療，不可接受黃體素治療，避免提高罹患乳癌之風險。此外，停經婦女接受低劑量雌激素療法(陰道萎縮局部經皮使用或針對骨質流失之超低貼劑)，即不需要接受黃體素治療。所以，用不用黃體素？風險「差很大」。
 
第三個「差很大」什麼時候開始用？用多久？「差很大」。停經婦女的總死亡率、冠心病、中風、乳癌和靜脈血栓栓塞之風險，與開始使用的時間，關係密切。女性一停經，就儘早開始服用荷爾蒙，可降低總死亡率和冠心病風險。反之，自然停經婦女六十歲以上才開始接受荷爾蒙療法，則罹患冠心病、中風、乳癌和靜脈血栓栓塞的風險明顯增加。至於早發性停經和早發性卵巢衰竭，何時開始荷爾蒙治療最佳？關於這問題，由於數據不全，還未有定論。停經婦女荷爾蒙治療越早愈好！效益與風險「差很大」總之，能否儘早開始服用荷爾蒙？風險「差很大」。
 
為了緩解更年期症狀及預防骨質疏鬆，停經婦女荷爾蒙治療，要使用多久的時間？對此，醫界尚未有定論(效益比風險)。但持續使用荷爾蒙療法，可以緩解更年期症狀，益處大於風險。至於預防骨質疏鬆，因不適合或會因此造成難以接受的副作用，無法用替代療法來預防。所以，荷爾蒙使用的時間長短，好處「差很大」。
 
第四個「差很大」荷爾蒙治療劑量用多少？「差很大」。停經婦女接受低劑量雌激素療法，或低劑量雌激素併用黃體素療法，耐受性更好，利益風險比更有利。以低劑量雌激素療法為例，可用0.3毫克之共軛雌激素、0.5毫克之口服微小粒子化17β-雌二醇、或0.014至0.025毫克之經皮吸收17β-雌二醇貼片。
 
第五個「差很大」荷爾蒙經皮吸收或口服？好處「差很大」。停經婦女雌激素治療之給藥途徑，如果經皮吸收，則不會增加血中三酸甘油酯(TG)。而且C -反應發炎蛋白沒有變化。同時性激素結合球蛋白(SBG)也沒有增加，對血壓影響不大。所以荷爾蒙是經皮吸收或口服？好處「差很大」。
 
有關停經後婦女使用荷爾蒙治療，現有的證據所達成共識，指出使用荷爾蒙治療時，必須考量更年期婦女所處的停經後不同時間，對治療所帶來的好處和風險之潛在影響，荷爾蒙的治療效果與及其造成的風險，會因該停經婦女已停經之時間長短而不同。簡言之，如果應該採用賀爾蒙治療，愈早愈好！
 
上述結論是根據最近的文獻數據，肯定更年期婦女如有出現下列兩個狀況之一時，就應接受荷爾蒙治療，而且越早愈好：其一是，更年期前後發生如潮紅和盜汗、陰道萎縮等停經相關症狀；其二是，為了減少某些更年期婦女相關疾病的風險，如骨質疏鬆或停經後骨折，或兩者兼而有之。更年期婦女荷爾蒙治療的效益風險比，會因停經初期，即刻開始使用而有利;反之，六十歲以後的年長婦女，及停經後期遲遲未接受荷爾蒙治療者，則其治療的效益風險比率大大下降。
 
中華民國婦癌基金會吳香達教授於二○一○年十月八日，針對臨床醫師和一般民眾，就停經後婦女的更年期荷爾蒙治療，發表「荷爾蒙治療：戰鼓未歇論文」，列出了以上的新證據以及解釋性意見，特別強調二○○二年的立場聲明後改變的意見，並提供建議閱讀清單及參考資料。（歡迎參閱本基金會網站http://www.femalecancer.org.tw/index.html「荷爾蒙治療：戰鼓未歇」一文）。

名詞中英對照
停經後骨質疏鬆症 post-menopausal osteoporosis
雌激素—黃體素合併療法 combined estrogen-progestogen therapy
雌激素單獨療法estrogen therapy
子宮內膜癌 endometrial cancer
心血管疾病 cardiovascular disease
血栓異常 thromboembolic disorders
雌激素 estrogen
雌二醇 estradiol
黃體激素 progestogen
經皮膚吸收的睪丸素酮 transdermal testosterone


 
參考資料

1. Gass LS M. North American Menopause Society issues guidelines on hormone therapy. Menopause. 2010;17:242-255.
2. Santen RJ. Endocrine society issues position statement on menopausal hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab. June 21, 2010.