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趙湘台 醫師
婦癌基金會秘書長 國立陽明大學博士婦產科副教授 台北榮總婦產部婦癌實驗室主任 希臘神話充滿傳奇，「斯芬克斯之謎」即是其一。 斯芬克斯是人面獅身的怪獸，總在底必斯城外的懸崖上蹲著，詢問每一個路過的人，謎題是「早晨用四隻腳走路，中午用兩隻腳走路，傍晚用三隻腳走路。」凡答不出來的，就會被牠給吞食乾淨。經過無數個犧牲者之後，少年俄狄浦斯解出謎底：「在生命的早晨，嬌嫩的嬰兒四肢爬行。到了中午，也就是青壯年時期，用兩隻腳走路。晚年時，老邁無力，不得不借助拐杖的扶持，作為第三隻腳。答案是『人』！」斯芬克斯聽了答案，吼叫一聲，從懸崖上跳下去摔死了。 流傳千年的神話，道盡了生命的軌跡。度過大半的青春年華，臨到老年時，身軀佝僂，拄著龍杖，昔稱「女王背」。因為在百年前，人類平均壽命不到五十歲，能活到華髮蕭蕭、兩鬢如霜，彎腰駝背，是享盡富貴的女王的特權。時至今日，拜醫藥進步之賜，七十不再古來稀，成為常態，才揭開「女王背」的神秘面紗—骨質疏鬆症。 骨質疏鬆症，原文是Osteo- porosis，意思是「佈滿了孔隙的骨骼」。孔隙多的骨骼和正常骨骼相較，外型相同，質量卻減少了。原因在於年紀增長，骨頭(主要是海綿骨)的鈣質流失，使得內部骨小樑變少，造成許多孔隙，呈現中空的疏鬆現象。簡言之骨骼密度變小，單位體積內骨骼所含的礦物質量減少。 骨頭因疏鬆而變薄、變脆弱，輕輕一摔就可能骨折。骨質疏鬆好比海砂屋，外觀和一般的房屋沒有兩樣，但只要輕微的震動，天花板就會一塊塊掉落，原形畢露。骨質疏鬆最常侵犯的部位是「脊椎骨」，脊椎骨一旦無法再負擔全身的重量，就會像海綿一樣被壓扁，導致「壓迫性骨折」，而且身高會變矮，也就是台語所說的「老倒縮」。日前，遇見多年前與我一起拍攝公益廣告『六分鐘護一生』的防癌大使，老太太現在八十多歲，我們再度站在一起，發現她竟矮了十二公分，原因正是骨質疏鬆惹的禍。 根據2009年衛生署調查報告，除了交通事故，跌倒是臺灣老人事故傷害第二大原因，一年有高達四十六萬名老人跌倒。而且每五位老人就有一位曾在一年內跌倒，其中又以剛過六十五歲的老人居多。跌倒輕則外傷，重則發生骨折。對年長者來說，骨折會嚴重影響生活品質，而且一旦長期臥床，就容易導致其它合併症，如肺炎、褥瘡等，不但造成自身及家庭困擾，也會增加社會的成本。尤其髖部骨折，大約有20％、六十五歲以上發生髖部骨折者會在一年內過世。其次，大腿骨及手腕骨也是常見骨折發生的部位。 骨質疏鬆症一般分為「原發性骨質疏鬆症」和「續發性骨質疏鬆症」兩類。前者九成屬退化性骨質疏鬆症，原因又可分為停經後骨質疏鬆症與老年型骨質疏鬆症。後者則是源於疾病，如內分泌疾病(包括副甲狀腺、甲狀腺、性腺，以及腎上腺等功能異常)、營養不良、血液疾病、藥物以及其他疾病等因素引起的骨質疏鬆症。 現代科技發達，人們在不知不覺中養成好逸不勞的習性，出門開車、上樓搭電梯，能坐就不會站著，加上飲食西式化，嗜吃精緻食物，鈣質的吸收率遠低於正常的攝取量(成年人為六百毫克；哺乳或懷孕後期婦女為1100毫克；更年期婦女為1500毫克；青少年為700~800毫克)，骨質疏鬆症成了流行病。 骨質疏鬆症不是急症，也沒有任何預警徵兆，骨質一旦流失，就再也沒法恢復，為時已晚，因此贏得了『沈默殺手』的稱號。有幾個病例聽來匪夷所思，卻是鐵錚錚的事實，有位中年婦人帶著兒子孝敬的禮券到百貨公司逛街，提著大包小包的戰利品，瞬間手臂疼痛；還有個老奶奶開開心心地抱起胖孫子，一彎腰就挺不直了，探究原因，可以發現全是骨質疏鬆症肇事。日常生活中，我們經常可以看見推著資源回收車的老婆婆，上半身與下半身幾近成九十度，嚴重駝背，這也是由於骨質疏鬆，導致胸椎前半段的骨頭發生過度擠壓而產生變形，影響肺部功能，造成胸悶、呼吸不順，不僅如此，腸胃機能也會大打折扣。 骨質礦物密度檢查通常以雙能量Ｘ光骨密度檢查為主要工具，而利用超音波來測量腳跟或是橈骨(手腕內側)密度，也有相當準確率及骨折預測率。根據國際衛生組織的定義，T-score小於負二‧五標準差為「骨質疏鬆症」；而負一至負二‧五之間為「骨質缺乏」。 「預防勝於治療，治療重於復健」。停經後婦女、老年人、抽煙、酗酒、咖啡攝取過量、不活動或長期臥床者、家族病史、厭食症患者、切除卵巢者，缺乏含鈣食物攝取、維他命缺乏、甲狀腺機能亢進、濫服藥物者及長期服用類固醇者，這些都是骨質疏鬆症的高危險群。通常來說，女性患病的機率高於男性，亞洲人罹病的機率又高於白種人，黑種人得骨質疏鬆者最少。不論男女，三十五歲以後每年骨質平均減少1％，所以預防骨質疏鬆症必須從三十歲以前就開始。養成規律運動的習慣是首要關鍵，最好的運動是反地心引力，特別需要包含人體長骨的牽動、拉動和某種程度的擠壓，例如步行、慢跑、跳繩、騎單車、越野步行、划船等。不過，患有關節炎者，須避免負重運動。 其次，要適當日曬，因為陽光能幫助身體產生維生素Ｄ，不僅能夠加強腸道對鈣的吸收，也可以使骨骼再造速度加快。第三，是鈣的攝取。鈣質的來源包括牛奶、乳製品及含鈣量高的食物，如小魚乾、吻仔魚、鮭魚、沙丁魚、金勾蝦、蝦皮、傳統豆腐、豆干、黃豆、海帶、紫菜、芝麻、深綠色蔬菜等。同時，要戒除不良的嗜好，因為吸菸、酗酒會干擾造骨細胞的活力；女性吸菸會提早停經，性荷爾蒙不足，而酗酒者的飲食不均衡，皆易罹患骨質疏鬆症。 萬一不幸罹患骨質疏鬆症，生活起居方面就要特別注意，避免跌倒。情況嚴重者必須及早就醫，尋求藥物治療，例如補充雌激素是停經婦女的骨質疏鬆症治療及預防的最有效方法，但同時也會增加子宮內膜癌與乳癌罹患率的危險性，須與醫生進行良好的溝通。醫生會視情況而給予適合的藥物，包括strontium renelate、raloxifene、zoledronic acid、bisphosphonate等，降低骨質鈣的再吸收程度，減輕疼痛。其實，自己就是最好的醫生，年輕時期養成良好的生活型態，避免菸、酒和過量咖啡，均衡的營養和規律的運動，並且多補充鈣質，儲存骨本，使身體達到「尖峰骨質含量」。到了中年，宜加強保護骨本，尤其女性到更年期時須評估儘早給予「女性荷爾蒙補充治療」，因為通常使用五年到十年才能達到預防骨質流失的效果，一旦中斷補充，停經後骨質流失加速的現象又會再度發生。進入老年時期，則須加強防護、避免跌倒，以防骨折。 總之，關心自己的健康，愈早開始愈好，有著強健體魄，就算『沈默殺手』攻擊力再強，也近不了你的身啊！ 名詞中英對照 斯芬克斯 Sphinx 底必斯 Thebes 佈滿了孔隙的骨骼 osteoporosis 原發性骨質疏鬆症 primary osteoporosis 續發性骨質疏鬆症 secondary osteoporosis 停經後骨質疏鬆症 post-menopausal osteoporosis 雙能量Ｘ光骨密度檢查 DEXA 參考資料 CH Tu, DM Niddam, HY Chao, et al. Abnormal cerebral metabolism during menstrual pain in primary dysmenorrhea. NeuroImage. 2009;vol 47;1:28-35.
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趙湘台 醫師
婦癌基金會秘書長 國立陽明大學博士婦產科副教授 台北榮總婦產部婦癌實驗室主任 葉女士，三十五歲，身高一五八公分，體重八十八公斤。婚後曾經避孕。一年多後才開始努力「做人」，六年來到各醫院就診，還是無法如願當個媽媽。 在朋友介紹下，葉女士來到我的診間。經過詳細問診，發現她的月經不規則，體毛過多，頸後的黑色素沈積，有家族糖尿病遺傳病史；ＢＭＩ超過三十，體重過重；超音波檢驗，發現她的卵巢比一般卵巢大上兩倍，判定應是多囊性卵巢症候群，導致不孕。 多囊性卵巢症候群，源於美國的Stein及Leventhal兩位婦科醫師在臨床的發現，許多不孕婦女兩側的卵巢與子宮同樣大，經過卵巢部分切除手術，患者的月經情況明顯改善。然而，數個月後，卵巢再度腫大，加上開刀又產生沾黏，排出的卵子無法進入輸卵管，生育更形困難。因此，他們進一步研究，發現這些不孕婦女有幾個共通現象，並於1935年首度發表七個無月經、多毛、肥胖的婦女，合併有著兩側卵巢腫大並含多個濾泡囊腫的案例，因此將該症狀稱為Stein-Leventhal症候群，又簡稱多囊性卵巢。 這個症候群主要的臨床症狀，包括月經不規則、體毛過多、雄性禿髮、體重增加或青春痘增多等。但，並非每個患有多囊性卵巢的女性，都會出現同樣的症狀或同時出現所有症狀。至於產生的原因，醫學界尚未得出定論。但愈來愈多的研究顯示，多囊性卵巢和某些基因有關。這些基因或許是家族遺傳，也可能是基因突變，這種改變，也可能是隔代。至親姐妹、母親有這種病的女人，罹患率比較高。這種症候群，其實，可能在開始的時候，只是一種荷爾蒙的改變，引發成串荷爾蒙的改變，促使性荷爾蒙的不平衡。正常卵巢也產生少許的男性荷爾蒙，在多囊性卵巢，男性荷爾蒙的產量稍許增加，引發不排卵，產生青春痘，臉上、身上的毛髮也增加。身體在利用胰島素上，也會有問題，就是胰島素抗力症。無法充分利用血液裡面的糖分，因此，血糖升了。這樣也迫使體內必須分泌更多的胰島素，才能維持血糖的正常，引發惡性循環，卵巢雄性素製造也因此增加，進而代謝失調，體重增加，甚至將來中年以後罹患糖尿病、高血壓、高血脂、高膽固醇症等疾病。 患有多囊性卵巢的女性，原先月經表現可能正常，因此大多不會察覺自己有這方面的問題。直到月經開始不規則，或基礎體溫呈現沒有高低溫的差異，檢查才發現有多囊性卵巢的體質。甚至有些女性從學生時代開始，月經就不太正常，體重也愈來愈重。因為經期不規則，無法精算排卵時間，當然受孕機率便隨之下降。更何況，有月經不一定代表排卵，很多女性一定很納悶，「為何我的月經按時來，醫師卻說我沒有排卵？」 月經，是女性成熟生理表現的主要特徵。正常情況下，卵巢在腦下垂體促性腺激素的調節下，週期性地在排卵前分泌雌激素，排卵後分泌黃體激素和雌激素，子宮內膜就像堆積的積木，在這兩種激素的作用下，排卵前出現增生期和排卵後出現分泌期變化。當兩種激素水平下降，子宮內膜失去激素的支持，發生壞死，剝脫出血，就是月經。標誌著卵巢已排出一個成熟的卵子。 但有人的卵巢的卵泡長到5-7毫米就不成長，停止成熟的卵子不能排出，但卵巢依然分泌雌激素，只是水平不穩定，子宮內膜則缺乏黃體素作用，當雌激素下降到一定水平時，也會造成子宮內膜脫落，出現月經。卻是無排卵月經。最常見的就是月經不規則，有時兩次月經間隔數月，有時卻隔幾天就來，常伴有月經量過多，導致長期失血，因而引發頭昏、無力等貧血症狀。 因此，每位女性都應關心自己的月經狀況，這不僅直接關係能否生育的大事，也是反應自身健康的一面鏡子。那麼，怎麼知道自己的月經有沒有排卵呢？最簡單的方法就是做「基礎體溫」紀錄，亦即，從月經來潮第一天起，每天清晨醒來，不做任何活動，測量自己的體溫，寫下紀錄。通常連續測三個月，如果體溫有高有低，就表示有排卵，若呈一直線則表明無排卵。 對於多囊性卵巢的治療，除了使用藥物以外，最重要的就是減重，以及改善生活作息，包括良好的飲食習慣與適量的運動。許多臨床的研究證明，經過適當的減重5~10%以後，多囊性卵巢症候群的症狀就會改善，可以減少藥物的使用或是停藥。 至於藥物治療，基本上是針對月經異常、雄性素過高以及不孕三方面進行調理。在月經失調方面，通常我們會先考量月經狀況及個人需求。如果月經超過兩三個月才來，容易導致子宮內膜增生，進而增加子宮內膜病變的機率，因此需要催經。有些人難免心生疑惑：「為何吃藥之後，月經就會來，一旦不吃藥，月經就不聽話了？」「有沒有什麼藥物可以讓多囊性卵巢能夠斷根？」事實上，多囊性卵巢的問題出在基因，也就是體質，因此依賴藥物催經並無法治癒。 其次，在不孕治療方面，原則上刺激排卵會給予口服排卵藥，大約75~80％可以有效達到排卵的目的，但其中只有40%患者得以受孕。而且，有些女性服用排卵藥可能造成子宮頸黏液黏稠，導致精子無法穿過，而不利懷孕。因此，如果服用排卵藥雖然排卵卻無法懷孕、或者試了三至六個月仍無受孕現象，便應該考慮進行人工受精或者排卵針的治療。不過，由於多囊性卵巢體質的關係，注射排卵針，產生卵巢過度刺激的機率遠高於其他女性。另外，用性腺激素釋放素也是不錯的選擇。 第三，雄性素過高方面，採用口服避孕藥是最為迅速有效的方法，特別是含有抗雄性素作用的黃體激素(dropspirenone)，不僅可以避孕，產生規則性的月經，還可以抑制卵巢產生過多的雄性素，達到對青春痘治療的效果，真是台語諺語所謂「一兼兩顧，摸蛤兼洗褲」。此外，如果是具有胰島素抗性的女性，推薦服用降血糖藥(Metformin)。這種藥物可以使身體細胞對於胰島素的敏感度上升，進而使血中的胰島素濃度下降。此外包括抗雄性素藥物(Spironolactone及CPA)也較常用來治療痤瘡，多毛症等。通常使用這些藥物幾個月之後，臉部與身體的毛髮生長速度會減慢，月經及排卵也能回復正常。值得注意的是，藥物的副作用包括了噁心、反胃、食慾不振、頭暈、腹瀉及體重減輕，所幸服用兩三週以後便會適應。 最明顯的例子是我們院內一位助理姑娘，18歲，身高158公分，體重卻高達79公斤。兩年前因為月經長期不來而來求診，經過仔細檢查後，我開出降胰島素抗性的Metformin，並要求她減重。她按時服藥，並改變飲食習慣，早餐正常，午餐份量減半，晚餐只吃蔬果，同時，盡量活動，做韻律操等有氧運動。兩個月後，體重減輕4公斤，月經來潮。半年後至今體重下降至65公斤，月經規律，多囊性卵巢症候群幾乎痊癒。 因此，我以此為例，鼓勵葉女士除了服用藥物外，要將首要目標放在減重上，調整飲食，曾放棄精緻美食與油炸物，食物吃越粗糙、越原始的越好，例如芹菜、雜糧、地瓜，既能飽食又有高度纖維，不會被腸胃快速吸收，導致胰島素急遽升高，體重自然就不會增加，也能有效控制血糖。同時，養成運動習慣，增加基礎代謝率，生活規律，耐心做好基礎體溫記錄，相信很快便能見到成效。 雖然多囊性卵巢的女性，因為治療上需要花費較多的耐心與時間，在懷孕過程上會比其他婦女辛苦，但是整體懷孕率要比一般女性高，不過流產率也較一般人高。 雖是老生常談，但是要改變多囊性卵巢的症狀，增加受孕的機率，根本之道還是在於調整生活型態，多運動及健康飲食，再搭配藥物治療，如此一來，不僅月經可以保持穩定，增加受孕率，更可維持健康，避免未來代謝症候群的發生，一舉數得，何樂不為？ 名詞中英對照 多囊性卵巢症候群 polycystic ovary syndrome 性腺激素釋放素 GnRHa 排卵針藥 HCG 排卵藥 clomid 參考資料 C.H. Tu, D.M. Niddam, H.Y. Chao, et al. Abnormal cerebral metabolism during menstrual pain in primary dysmenorrhea. NeuroImage. 2009;vol 47;1:28-35. 趙湘台 醫師
婦癌基金會秘書長 國立陽明大學博士婦產科副教授 台北榮總婦產部婦癌實驗室主任 我的童年是在花蓮美崙度過，在那個經濟起飛的年代，很多農家除了耕田農稼的本業外，還會以養豬為副業，左鄰右舍都會養豬，而且十家有九戶都是養母豬，等著生小豬賺外快。當秋高氣爽，正值挑燈夜讀，時常耳邊總聽到遠處傳來的笛聲。原來是有人正在「牽豬哥」啦！ 母豬要生小豬得需要配種，因此衍生出母豬配種的行業，也就是「牽豬哥」。豬哥是指沒有閹過的公豬，體型壯碩，有兩支大獠牙，每逢母豬發情時，農家便會主動連絡牽豬哥的人，安排時間交配。種豬平時養尊處優，出擊最好百發百中，機會只有一次，養兵千日，用在一時，一旦有所閃失，母豬的主人必然抱怨種豬如同「騙肖仔」，明年此刻種豬恐怕淪落進屠宰場的命運了。 相較起來，人類的生育效率遠遜於其他哺乳類動物；人類的懷孕是零和遊戲，不是一百分就是零分，即使考了九十五分，仍然是零分。想要懷孕的夫婦，即使女方有排卵，男方精蟲旺盛，刻意選在排卵前的適當時機行房，一切天衣無縫，五對夫婦也只有一對會「中獎」。相較種豬機會只有一次，男人可說幸運多了。 「男大當婚，女大當嫁」，雖是傳統思維，卻蘊藏著亙古更迭的驚人智慧，在生育率急速下降，危及人類繁衍的現代，生育醫學備受矚目。科學家們從長年追蹤研究中，發現婦女生育的最佳年齡落在二十四至二十九歲之間。 人類的可生育機會不過0.2。比起種豬幾乎百發百中，相去甚遠。原因是懷孕可不簡單，不孕盛行率會隨著婦女的年齡遞增，三十歲以後尤其明顯。據1995年美國的某項調查，十對生育年齡的夫妻約有一對會有不孕的困擾，由此推算，美國約有620萬名生育年齡的婦女不孕。 正常情況下，想懷孕的夫婦八、九成可在一年內懷孕。所謂不孕，醫學的定義是：「在有正常性生活的情況下且沒有作任何的避孕措施，一年以上仍然沒有懷孕。」不孕症又分為原發性不孕症與次發性不孕症，前者是指從來不曾懷孕過；後者則是曾經懷孕過，但是後來因為某些原因無法再懷孕。 至於不孕的原因，男人精蟲製造異常約為30~40％，婦女因骨盆腔疾病、輸卵管阻塞約占30~40％，不排卵占了10~15％，精蟲輸送經過子宮頸異常占10~15％，不明原因約莫是10~20％。換言之，男、女性因素造成的不孕約各佔四成、六成。至於造成不孕的危險因素，女性方面包括：肥胖、多囊性卵巢症候群、節食減肥、運動員嚴格訓練、暴露在藥物或有毒環境等容易導致不排卵；骨盆感染發炎、手術及內膜異位症容易導致輸卵管粘連阻塞。男性因素則包括：腮腺炎或陰囊曲靜脈曲張導致精蟲異常；外傷、糖尿病造成射精異常。 不孕症的診斷檢查，主要包括：第一線確定排卵、輸卵管攝影以及精液檢查；第二線檢查則包括腹腔鏡檢查。排卵的確定常需要不孕症夫婦自行做些基本功夫，來配合醫生的檢查，例如婦女基礎體溫記錄，子宮頸粘液的觀察，甚至於尿液排卵測試。婦女基礎體溫表記錄，會因為排卵後黃體素升高，進而造成體溫升高，並且持續升高十四天，因此觀察既往的體溫表的雙相升高持續十四天變化，就可假設有排卵。此外，也可利用月經週期，在不同日子裡，抽血檢查血清黃體素，一般在排卵後，黃體素升高，更可認証排卵。有排卵的婦女，也可進一步進行泌乳激素及甲狀腺刺激素檢查，黃體期之子宮內膜細胞檢查。輸卵管阻塞之婦女，半數以上未曾接受手術，或曾有骨盆腔發炎的病史，因此無論是否曾有發炎的既往史，不孕婦女都有必要接受輸卵管攝影檢查。 至於男性，精液檢查是最基本的檢驗，容易又有效用，通常測量包括：精液量、濃度、精子活動力、精子形態等。醫生建議禁欲四十八小時才能做此檢驗，並且最好於一小時內送院檢查。根據世界衛生組織的報告，每毫升精液精蟲數小於二千萬即是不正常。此外，精蟲免疫抗體以及子宮頸粘液及精蟲之細菌培養，也可考慮。 不孕夫婦一旦治療成功懷孕，其懷孕預後，尤其是流產率及新生兒週產期生之率，比起一般自然懷孕之預後，並無不同。不孕症最容易治療成功的就是不排卵，而最常見不排卵的不孕病症，就是多囊性卵巢症候群。這類病人經過簡單的口服排卵藥物治療，就能如同正常人般懷孕，雙胞胎的機率為二十分之一，但其後的流產率，畸胎率並未增加。男性精蟲異常接受人工授精的成功率約為三成。輸卵管阻塞，特別是遠端多重阻塞，過去可用顯微手術重建，但現在幾乎都為試管嬰兒取代。但若僅為輕微粘連，手術成功的機率仍可達六成。 內膜異位的治療，採藥物治療無助於懷孕，特別是輕微或中度者，六成或三成婦女可自行懷孕，但重度者，則必須手術治療，人工授精也可增加其懷孕率。婦女若有子宮肌瘤，經過肌瘤切除後，半數婦女會懷孕。至於男性的治療，精子數量至少達到每毫升五百萬者，可接受人工授精，反之則必須接受試管嬰兒之治療。 試管嬰兒的成功率，隨著婦女的年齡遞增而遽減，最佳的成功率可達四成，但流產率也高達三成，婦女累積成功懷孕率可達六成。不過，這個過程費心耗力，相當辛苦，不孕夫婦要互相無怨無悔的支持，因為即使接受治療也不保證一定成功。通常經過兩年積極不孕治療，就應停下來休息。 人海茫茫中，「真命天子」值遇「真命天女」難能可貴，既然相看兩不厭，何不早點攜手向前行？求診的病患當中，有太多是年輕時因為求學及工作壓力、考慮經濟因素等，延遲生育或結婚，即使懷孕了卻進行人工流產，種下感染病菌、內膜異位、巧克力囊腫等不孕因子，等到經濟、環境都許可了，想要擁有自己的孩子，卻已經錯過最好的時光，試管嬰兒、人工受精等治療，花費的金錢、身體與精神承受的壓力遠遠勝過當初，甚至有人因此而感情破裂，勞燕分飛，時不待人，懷孕要趁年輕，免得後悔莫及。 懷孕，是自己的人生大事，也是人類的盛事。懷孕了，不僅要替台灣恭喜你，婦產科醫生也要謝謝你讓我們有事做。在此大聲呼籲想要孩子的讀者們：懷孕要趁年輕，可生育機會高，做好基礎體溫表，就是「今晚」。 名詞中英對照 可生育機會 fecundability 原發性不孕症 primary infertility 與次發性不孕症 secondary infertility 參考資料 CH Tu, DM Niddam, HY Chao, et al. Abnormal cerebral metabolism during menstrual pain in primary dysmenorrhea. NeuroImage. 2009;vol 47;1:28-35. 編輯組
止痛藥能減輕偏頭痛 實證醫學資料庫4月14日報導，超過半數急性偏頭痛的人在服用單劑阿斯匹靈1000mg後，得到緩解，若再追加10mg的止吐劑，metoclopramide，能減輕噁心的症狀。 約翰雷德克里夫醫院疼痛研究與麻醉藥部Varo Kirthi醫師表示，合用阿斯匹靈與止吐劑，metoclopramide，能有效治療偏頭痛，應該是第一線用藥。從評估4,222位有偏頭痛的人，單用900mg或1,000mg阿斯匹靈，與再加入metoclopramide，並與安慰劑或其他一樣常用藥物諸如，sumatriptan，的效果作比較。 結果：與安慰劑相比，阿斯匹靈減輕了噁心、嘔吐、畏光與對聲音敏感的症狀。服用單劑1,000mg阿斯匹靈的人，其中有24%在服藥後2小時疼痛完全消失，52%在服藥後2小時疼痛減輕，但安慰劑組分別只有11%和32%；另外，阿斯匹靈大都能減輕頭痛長達24小時，而安慰劑則較少見。阿斯匹靈與metoclopramide合用，還能有效減緩噁心與嘔吐。 年長女性使用低劑量阿斯匹靈，消化性潰瘍風險升高 世界腸胃學期刊於4月21報導，70歲以上的年長女性使用低劑量阿斯匹靈，消化性潰瘍風險升高，是整體女性的8倍。 日本平塚市立醫院Kazuhisa Okada醫師表示，低劑量阿斯匹靈是預防血管栓塞的藥物，成本低且抑制血小板的時間較長。即使每天的劑量只有75mg，腸胃道出血的風險仍然加倍。原因是，停經後隨著年齡漸長，血清荷爾蒙濃度逐漸下降，加上腸胃道黏膜抵抗力的下降，才是低劑量阿斯匹靈導致消化性潰瘍的主因。 可能會造成聽力受損 固定使用阿斯匹靈、非類固醇抗炎藥物或止痛藥，可能會增加男性聽力受損的風險。60歲以下，影響更大。 波士頓布萊根婦女醫院Sharon G. Curhan醫師表示，阿斯匹靈、止痛藥和抗關節炎止痛藥，ibuprofen，是美國常用的3種藥物。止痛藥會導致耳蝸的病理改變。 年輕人使用止痛藥和聽力受損的關聯性就更高了，50歲以下固定使用阿斯匹靈、非類固醇抗炎藥物、止痛藥的男性，聽力受損風險比率分別是1.33、1.61、與1.99。但60歲以上男性未有此關聯性。合用非類固醇抗炎藥物和止痛藥，風險最高。 目前，已知道阿斯匹靈和聽力受損間的關聯具可逆性，仍可救治。至於止痛藥和聽力受損之間的關聯，可能與可待因(codeine)有關；有些實驗顯示，合用止痛藥和可待因對於感覺神經聽力受損也有影響。 抗精神病藥物增加長者的肺炎風險 內科醫學期刊於4月5日報導，社區裡的長者用抗精神病藥物，肺炎風險增加，尤其是在用藥的第一週，而且與藥量成正比。劑量越大，風險越高。 荷蘭伊拉斯莫斯大學醫學中心Gianluca Trifiro醫師和哥倫比亞大學臨床心理學與神經學教授D. P. Devanand醫師的研究結果相近。這類藥物因為有鎮靜效果，會降低呼吸道暢通，易引起肺炎。其他具有鎮靜藥效還包括感冒藥、泌尿藥、腸道藥與心臟藥等，若合併使用，風險更高。醫生建議要審慎開藥。 抗痙攣藥會增加自殺與橫死的風險 美國醫學協會期刊於4月14日報導，某些抗痙攣藥會增加自殺與橫死風險，這些藥包括gabapentin、lamotrigine、oxcarbazepine與tiagabine。與美國食品藥物管理局在2008年發現相同。抗痙攣藥引起的自殺風險是一般的2倍。 波士頓哈佛醫學院Elisabetta Patorno醫師表示，抗痙攣藥的用途很廣，可治療癲癇與嚴重疼痛，也可治療躁鬱症、狂躁症、神經痛、偏頭痛與神經病變性疼痛。實驗納入了在2001年7月至2006年12月開始使用抗痙攣藥的15歲以上病人，並將他們的自殺橫死風險與參考組(服用topiramate)作比較，參與者使用topiramate的頻率，排名第二，用途也廣，但通常不是治療癲癇的首選。實驗中所採用的抗痙攣藥包括：carbamazepine、ethosuximide、felbamate、gabapentin、lamotrigine、levetiracetam、oxcarbazepine、phenobarbital、phenytoin、pregabalin、primidone、tiagabine、topiramate、valproate與zonisamide。 研究人員從衛生核心整合性研究資料庫(HIRD)與美國社會安全局死亡資料作交叉比對。有297,620人次用過抗痙攣藥，常用的包括gabapentin(48%)、topiramate(19.4%)、lamotrigine(7.5%)與valproate(6.2%)。使用topiramate的通常是有偏頭痛的女性。而使用其他抗痙攣藥的人通常有癲癇、神經病變性疼痛、憂鬱症、躁鬱症的症狀，且曾經用過抗憂鬱藥、抗精神分裂症藥物與止痛藥。資料指出，在使用抗痙攣藥後的180天內，有自殺意圖與行為者，827位；合併自殺意圖、行為而橫死者，868位。使用gabapentin、lamotrigine、oxcarbazepine、tiagabine與valproate的病人，自殺意圖或行為的風險增加了，風險比分別是1.42、1.84、2.07、2.41與1.65。 芝加哥羅許醫學院神經學教授Andres M. Kanner醫師提出質疑，會造成自殺風險增加的原因可能不在藥物本身，而是跟病人的病史有關。例如，偏頭痛病人若有其他精神病史，在使用topiramate後風險就會增加。 名詞中英對照 止吐劑 metoclopramide 消化性潰瘍 peptic ulcer 抗關節炎止痛藥 ibuprofen 阿斯匹靈 aspirin 非類固醇抗炎藥物 anti-inflammatory drugs, NSAIDs 止痛藥 acetaminophen 可待因 codeine 抗精神病藥物 antipsychotic drugs 精神分裂症 schizophrenia 慢性氣管阻塞 chronic obstructive pulmonary disease, COPD 抗痙攣藥 anticonvulsants 橫死 violent death 癲癇 epilepsy 躁鬱症 bipolar disorder 狂躁症 mania 參考資料
趙湘台 醫師
婦癌基金會秘書長 國立陽明大學博士婦產科副教授 台北榮總婦產部婦癌實驗室主任 救護車響笛聲由遠到近，急診室再次見到這位每月必來報到的病人。她的臉色蒼白、額頭冒著冷汗，雙手抱著腹部直喊疼。原來是痛經惹的禍。 痛經，是指月經經血來時所引發的疼痛。90%生育年齡女性都曾經驗過一次以上的痛經。這種週期性的疼痛始於月經來前的幾個小時或月經來了以後。主要症狀為恥骨上方下腹痙攣性疼痛及陣痛。陣痛常被形容為就像拳頭打開握住。嚴重者會放射延伸到腰薦椎、後背部及大腿處。最劇烈的疼痛通常發生在經期的第一天內，可維持48~72小時，所幸隨著年齡增加及分娩，症狀會減輕或消失。痛經最常伴有拉肚子，最常發生於經血來前，可說是痛經先兆。其他痛經發生時，可能伴有倦怠、頭暈、頭痛，甚至出現噁心、嘔吐及面色蒼白、四肢厥冷等症狀。10%-15%生育年齡女性因嚴重痛經，影響學習和工作，甚至必須就醫。 痛經可分為「原發性痛經」和「繼發性痛經」兩類。前者是指並無病理疾病所產生的疼痛狀況；後者則指具有病理疾病所造成的痛經。 「原發性痛經」通常始於初經後一兩年內，患者的月經周期多數規律，經血量亦正常，75%青春期女性都曾經驗過原發性痛經，其中四成發生於月經初潮後一年內。截至目前為止，病因不明，但在臨床上，可發病機理有幾項可能：一、子宮內膜前列腺素濃度過高：使子宮肌肉收縮的頻率與幅度增加，而引起疼痛；前列腺素還會被吸收入血循環，產生拉肚子、噁心、嘔吐等全身症狀。二、體質和遺傳：例如母親有痛經，往往她的女兒也會有此症狀。三、心理因素：例如情緒不穩定、壓力過大或對月經有強烈排斥感，使女性對痛的忍受力大減，增加了痛經的症狀。 「繼發性痛經」是因骨盆腔內生殖系統有病理疾病而引起的經期疼痛。患者在月經初潮後經過數年，才出現經痛，而且症狀愈來愈厲害，疼痛可能發生在月經來前一週，並持續至月經結束以後數天。導致繼發性痛經的原因眾多，最常見的原因是子宮內膜異位症、子宮腺肌症；其他可能的原因包括子宮肌瘤、子宮息肉、子宮先天性畸形，造成經血無法流出，子宮頸管狹窄等。25歲後才出現的經痛，多半是繼發性痛經。 有人會因裝置避孕器而造成經痛、經期不規則、經血量大的現象。但是，並非所有避孕器裝置都會出現這種問題，有一種每日微量釋出黃體素的子宮內避孕器，反而會減輕經痛以及經血量過多的症狀。 子宮內膜異位造成的經痛，是在月經來的前一兩天開始，持續到月經結束，這種經痛通常伴隨體溫稍微發燒。有時候不在月經期也會出現疼痛，例如性交、解便、排尿時感到疼痛。不過，並非所有子宮內膜異位患者都會有經痛的情形，約有30％的病人不會感到經痛。 當子宮內膜異位侵入了子宮肌肉層所產生的疾病稱為子宮腺肌症，導致子宮變大。該症除了出現痛經之外，還會伴有性交疼痛、大量月經經血，甚至血崩等症狀。抗前列腺素、避孕藥和黃體素雖然可以降低子宮腺肌症所引發的症狀，但無法根治，除了摘取子宮外，別無解決之道。 找出病因，才能對症下藥，解決經痛必須先知道經痛是怎麼來的。若為續發性痛經者，需依據不同病況處理，例如病人子宮內膜異位所引起的經痛較輕微時，可採觀察病情而不給予治療的待處理法。如果子宮內膜異位所引起的經痛較嚴重時，則考慮使用止痛藥、避孕藥及Danazol等藥物控制經痛。一旦經痛無法以藥物治療時，就要考慮以手術治療經痛了。不過，由於子宮內膜異位症會影響生育，必須衡量病人的婚姻及生育狀況，再做最後決定。至於子宮黏膜下肌瘤、子宮息肉，通常可用子宮鏡切除病灶。因子宮先天性畸形所造成的痛經，則應早期診斷早期治療，以免影響的日後生育。 至於原發性痛經，保守性的療法十分有效，例如用暖水袋熱敷下腹，有助於腹盆腔血液循環，舒緩痛楚，溫水浴也有鬆弛肌肉、緩和痛經的效果。如果痛得厲害，可服用減少前列腺素產生的止痛藥，約七成二痛經婦女的痛經會得以緩解，但不要服食過量，以免引起胃痛或十二指腸潰瘍等副作用。此外，避孕藥亦可抑制經期及排卵周期，減少經血量及有效減少經痛。 預防勝於治療，月事期間避吃生冷食物，如冰淇淋、汽水，多喝溫水熱湯皆可減輕下腹不適。同時，吃太多高鹽食物，會使體內貯存的鹽分和水分增多，易使經期出現頭痛、不安、激動、易怒、全身腫脹等現象，所以月經來潮之前，應注意飲食習慣，攝取低鹽清淡的食物，而且保持充足睡眠及規律的生活，不熬夜，加上適度的運動，可增強抵抗能力，身心鬆弛，減輕經痛帶來的痛楚。值得注意的是，經期間女性凝血機能最差，方便排出經血，而阿斯匹靈、魚油和銀杏等類食物會妨礙血液凝結，所以不宜在月經期間服用，以免流失過多血液。 經痛不是病，卻會為多數女性帶來困擾，女性的韌性強，多數都以忍面對。為了更深入理解女性經痛對大腦運作的相關性，協助醫界研發對經痛更有效的治療方法。台北榮總研究團隊進行一系列研究，以17名平均23歲、有原發性經痛且疼痛史逾十年的女性為對象，透過腦部正子斷層掃描，分析經痛與非經痛期間，腦部掌管疼痛和情緒區塊出現功能性改變：負責神經訊息傳遞的「視丘」，和掌管個人情緒經驗的「框上皮質區」呈活化現象，但與疼痛感覺相關的「旁背側前額葉區」，和負責傳遞疼痛訊息的「次級本體感覺區」都呈活性減低現象。身體變得更不耐痛，部分腦額葉萎縮。這些變化導致身體對疼痛的敏感度提高，一點點疼痛會擴大成更嚴重的疼痛，情緒也易隨經痛影響波動起伏，動不動就發脾氣、想哭。 研究團隊進一步將32位女性分為有經痛和無經痛兩組，用磁振造影研究她們的腦功能結構及腦部新陳代謝活性。結果發現，長期疼痛壓力導致經痛患者腦部旁背側和中側額葉萎縮體積變小，下視丘和中腦皮質卻變厚，無法控制脾氣，容易出現憂鬱、暴躁、易怒等情緒。長期恐會影響腦功能。接下來，我們將進一步研究使用藥物能否逆轉腦萎縮。高科技研究對女性經痛發作時，進行腦部變化分析，已刊登在神經影像醫學期刊「NeuroImage」上，頗受注目。 藉此機會，我想提醒女性朋友們：忍耐不一定是美德，感到經期不適，千萬不要忍。每個人對疼痛忍耐有一定門檻，及早治療可讓疼痛門檻維持在一定的程度，治療經痛服藥須越早越好，等到真的大痛起來，疼痛門檻會降低，再吃止痛藥效果就會打折。在愛別人之前，也先學會愛自己。 名詞中英對照 經痛或稱痛經 dysmenorrhea 前列腺素 prostaglandins 正子斷層掃描 positron emission tomography, PET 視丘 hypothalamus 磁振共振造影 magnetic resonance imaging, MRI 參考資料 C.H. Tu, D.M. Niddam, H.Y. Chao, et al. Abnormal cerebral metabolism during menstrual pain in primary dysmenorrhea. NeuroImage. 2009;vol 47;1:28-35. 趙湘台 醫師
婦癌基金會秘書長 國立陽明大學博士婦產科副教授 台北榮總婦產部婦癌實驗室主任 還記得小時候，那是民國四十年代，孩子讀完六年國民義務小學，想要升學的，幾乎都要補習。在那個純樸而窮困的農業社會，補習費無疑是奢侈的花費。每當拿到收費單，孩子總要察言觀色一番，因為媽媽平常都好商量，可是每個月總有幾天不好惹，雞毛蒜皮的事也會讓她大動肝火，如果不識時務，在這時候伸手要錢，別說一毛也拿不到，頭頂還會被重敲一下。所以機伶的孩子就知道，拖一個禮拜再伸手就對了。 因為常常面對婦女身心門診的朋友，現在再回想起來，才知道那是女人經前症候群的情緒，容易被惹毛在作祟。在月經來的前一週，約八至九成的女性都會或多或少感受一些身體變化，例如乳房漲痛、腹部脹氣、頭痛、四肢的關節水腫酸疼等最為常見，嚴重者甚至於因身體水腫體重還會增加2-3公斤；但奇妙的是月經一來，所有的症狀均雲消霧散；連所增加2-3公斤的體重也會因為大量尿尿而一夕恢復。此外，經前症候群在行為方面的症狀則有：容易疲倦，注意力不集中，嗜吃甜食，晚上還會難以入眠、早上賴床；在情緒的變化上：常感到沮喪、情緒低落、想哭、一點小事就會淚眼簌簌、很容易被惹毛、看甚麼都不順眼，嚴重時甚至於會煩躁易怒，有如一觸即發的火山。機伶的男孩子碰到女朋友這種狀況就會問「是不是要來了？」同樣的，遇到這個時候，伸手跟媽媽要補習費，可有麻煩了。 這些在女性月經前一週出現的身心不適症狀，統稱為「經前症候群」。依據美國婦產科學會的定義，只要出現上述身體及情緒各一種症狀就可稱之經前症候群，通常經前症候群不至於干擾日常生活或人際關係。事實上，經前症候群甚為普遍，約五至六成的生育年齡女性都會感受經前症候群。因此，許多女性視其為理所當然。然而，不是每個女性都可以這麼幸運，約有6％的女性，經前不適的現象甚為嚴重。我的門診裡有個年輕護士，每逢月事前夕，總見得她眼皮腫脹，體態豐盈，一問之下，才知體重增加四公斤之多。類似的人，上班時，精神不濟，注意力不集中，也失去了平日的溫柔笑顏，冷著一張臉，擺明「生人勿近」，不愛與人交談，略顯畏縮，出現嚴重的經前症候群症狀，其日常生活、人際關係、工作效率都因而受到干擾。 究竟為什麼會出現這些症狀？截至目前為止，醫學尚未提出明確的病因，只知道並非卵巢荷爾蒙的過剩或不足所造成，卻與個人的體質和性格等多重因素有關。女性在月經週期的黃體期中，黃體素低、雌激素高、雌激素濃度下降或雌激素濃度和黃體素濃度比例會發生改變，但都不是導致經前症候群的病因。目前研究發現，個人的體質對卵巢荷爾蒙的變化的敏感性是關鍵所在。此種易受性導致血清素不足造成。 經前症候群(PMS)與經前不悅症(PMDD)是指婦女在月經週期的第二階段，即黃體期，出現生理與心理不舒服的症狀，像是疲勞、情緒改變、易怒與腹部腫脹，常出現在月經期的前幾天，經前症候群發生率約有30%。 根據美國精神科協會的定義，若是出現嚴重的經前症候群症狀，尤其情緒方面，憂鬱、焦慮、敏感易怒症狀明顯，影響到人際關係、家庭生活、甚至工作表現，干擾了日常生活即稱為「經前不悅症」(Premenstrual dysphoric disorder)，簡稱PMDD，發生率約有3~8%。經前不悅症的肇因是，卵巢產生的荷爾蒙值雖然正常，但大腦對此的反應卻是不正常。壓力經常伴隨，應該是一個結果而不是肇因。 新近發現，長期重度憂鬱的人，血液中可體松濃度偏高，受到了壓力，反應特別大。這個發現，對經前不悅沒有合併有憂鬱症是一個很大的區別。因此，目前有經前不悅症的治療效果已有改善，近半病人有了很好的結果。原因是，這類病人，合併有憂鬱症，可松體偏高，對疼痛太敏感，耐痛不夠；相反地，沒有不悅症的憂鬱症病人，耐痛力較高。 經前不悅症的症狀與憂鬱症有部份雷同。美國精神科協會建立了一套診斷經前不悅症的手冊(DSM-IV)，舉出了可能的症狀： 1. 憂傷、絕望與自我貶抑。 2. 緊張與焦躁。 3. 情緒改變，易哭泣。 4. 易怒，容易與人發生摩擦。 5. 參與社交活動的興趣降低。 6. 精神不易集中。 7. 容易疲勞。 8. 食慾改變，嗜吃某種食物。 9. 嗜睡或無法成眠。 10. 瀕臨失控感。 11. 身體症狀，如乳房脹痛、頭痛、關節肌肉疼痛、腹部腫脹與體重增加。 如果婦女連續2個經期都出現上述的症狀達5個以上，而且至少有1個屬於前面4項，那極可能就是經前不悅症。 在治療上，以藥物治療為主，包括： 1. 抗憂鬱藥(選擇性血清素回收抑制劑) 抗憂鬱藥，又稱為選擇性血清素回收抑制劑，藉由管控腦部的神經傳導血清值，來緩解症狀；相關的藥物種類包括fluoxetine、sertraline、paroxetine與citalopram，其中前3種已被美國食品藥物管理局核准使用。病人用藥後，最多有75%的人症狀得到緩解，但也有15%的人出現副作用，像噁心、焦慮與頭痛。如果症狀很嚴重，建議持續每天服藥；若症狀不是太嚴重，建議在每次來經前兩週，才服藥。 2. 口服避孕藥與性腺激素釋放素 口服避孕藥藉由控制排卵與荷爾蒙值來緩解症狀，美國食品藥物管理局在2006年也核准24天/4型口服避孕藥(drospirenone/ethinyl estradiol)。而性腺激素釋放素能抑制卵巢與腦下垂體所分泌的荷爾蒙，讓經期暫停；相關的藥物種類有leuprolide、nafarelin與goserelin。性腺激素釋放素的副作用包括潮紅、陰道乾澀、不規律的陰道出血、情緒改變、疲憊與骨質流失，因此，需要與其他荷爾蒙合併使用。 3. Danazol(Danocrine) Danazol(Danocrine)是一種合成類固醇，在人體內創造一個高男性荷爾蒙與低女性荷爾蒙的體質，不過有高達75%的人，用藥後會產生副作用，包括潮紅等。 名詞中英對照 經前症候群 premenstrual syndrome, PMS 經前不悅症 premenstrual dysphoric disorder, PMDD 抗憂鬱藥 antidepressant 選擇性血清素回收抑制劑 selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI 性腺激素釋放素 gonadotropin-releasing hormone analogs 可體松 cortisol 參考資料
由於經前症候群相當普遍，常常女性本身就不認為這是疾病，當然不需要就醫。老一輩的年長者甚至說：「結婚就會好了。」我那門診的護士也認為，這是女人與生俱來就得忍受的痛苦，不相信醫生會認真面對，更不相信醫生可以治療得好。美國的研究甚至於顯示，經前不悅症患者平均經過五年，看了四個醫生才能正確診斷。 上天實在不公平，在女性含苞初綻到盛開的璀璨歲月，經前症候群如影隨形，所幸時間短暫，因為問題既然在於個人的體質易受卵巢荷爾蒙的變化的影響，導致血清素不足造成，問題既然瞭解，因而只要對症治療，這些症狀就可以大大獲得緩解，生活回復正常。 事實真是如此嗎？經前症候群的治療，包括認知行為療法(cognitive behavior therapy)，自我調適即可改善。其次，根據文獻及臨床試驗研究結果，飽受經前症候群威脅的女性每天攝取 1500毫克的鈣，症狀即可緩解。此外，婦女在月經來潮前三天到一星期，最好減少菸、酒、茶、咖啡，避免高脂、過鹹、過甜及生冷食物，多攝取高纖多榖類食物與乳製品、海鮮等補充富含鈣、鋅的食物，及補充維他命Ｂ群等，即可安定神經、穩定情緒。同時，配合調整生活作息，減少壓力，睡眠充足與適度運動，皆有助於減少不適。 至於經前不悅症，則平均好發於二十六歲年輕女性，年紀愈長，症狀愈加嚴重，影響到人際關係、家庭生活、甚至工作表現，足以認定是一種疾病，應該積極接受診治。在此要強調，醫師診斷經前不悅症相當嚴謹，必須前瞻性追蹤紀錄各項症狀及其嚴重度兩個月經週期，綜合評量，排除其他生理或身心疾患後，才會確立診斷。這麼一來，還可確認個案症狀的獨特性，量身訂定適當的治療計畫。現今的醫藥技術，不論症狀治療、抗憂鬱劑或其他藥物療效都有頗佳的成效。 長久以來，人們對於女性的月經抱持著隱穢的負面態度，顯然這是偏見，以致於有些婦人出現經前症候群時，一味強忍，即使出現憂鬱、失眠等必須治療的程度，也不敢就醫。 事實上，除了藥物治療外，也有非藥物的支持療法，亦即食療以及認知行為心理諮商。例如，有位女律師接受診斷後，確認自己患了經前不悅症，開始調整生活規律，記錄月經週期，避免菸酒等刺激性食品，月事來前一週不接受大案件，或者安排休假，盡量讓情緒保持平和，度過難熬的經前不適期。 話說至此，男性朋友們應該可以理解女性的無奈吧！所以，當身邊的女朋友或老婆，一個月好三個禮拜，總是在經前一個禮拜惹毛她們，無故大發雷霆時，除了試者瞭解，更要體貼點、耐心些，來一個大大的擁抱吧！倘若，再次見到電視上，那個大發雷霆被記者們的麥克風圍堵的畫面，珍惜這塊土地上成長的共同回憶之餘，別忘了指點她來造訪我的婦女身心門診！ 編輯組
吳香達 醫師整理 子宮頸抹片篩檢新知 美國婦產科醫學會12月號發表更新的子宮頸抹片建議：滿21歲的女性做第一次抹片篩檢之後，在10年內的篩檢頻率，可減為每2年一次；30歲以上的女性，若連續3次的檢查結果正常，則可改為每3年檢查一次。 早先建議為初次性行為3年後或滿21歲，則開始做第一次子宮頸抹片。原因是21歲以下的少女得侵犯性子宮頸癌的機率很低，因為多數少女的免疫系統能在1~2年內清除人類乳突病毒感染。此外，也為了考量成本以及避免不必要治療，這些手術，也可能會影響未來的分娩。因為做過子宮頸切除手術，孕婦早產兒的機率升高。因此，才建議將初次篩檢年齡定為21歲。 新墨西哥大學Alan G. Waxman醫師表示，最新研究發現降低抹片頻率與每年做抹片的預防效果一樣，並可以避免不必要的檢查且能降低醫療成本和傷害。唯有人類免疫不全病毒感染、免疫不良的問題、孕婦用荷爾蒙(DES)、子宮頸癌前病變(CIN2或CIN3)、子宮頸癌等的婦女，篩檢頻率則不能少。 子宮頸抹片的新建議大綱：
乳房篩檢新知 美國預防服務中心獲得乳癌聯盟、乳癌行動組織與國家婦女健康網的支持，更新了2002年的舊版本，而有新的建議(刊載在11月17日的內科期刊)：
美國癌症學會的乳癌篩檢建議：
我們的意見 抹片方面：我們贊成美國婦產科學會的新建議。還可以做一些些修改。有性行為後，在5年之內，應開始做子宮頸抹片篩檢。30歲以上，每年一次，連續3年。往後，則每3年1次。已行子宮切除的人，如未能確定手術前抹片正常，仍應做抹片；曾因子宮頸癌前病變以上而有治療的人，仍應每年做一次抹片。接受子宮頸疫苗的人，亦應定期做抹片。 乳篩方面：我們贊成美國癌症醫學會和乳癌專家們的建議，乳癌和其他可以篩檢的癌症一樣。能夠有篩檢的方法，便可以有更多的機會，找出有問題或者早期的癌症。這類預防的方法，應予宣導和鼓勵，可減少乳癌的發生與死亡率。 名詞中英對照 美國婦產科醫學會 American College of Obstetricians and Gynecology, ACOG 美國預防服務中心 US Preventive Services Task Force, USPSTF 美國癌症學會 American Cancer Society, ACS 乳房X光攝影 mammography 乳房自我檢查 breast self-examination 臨床乳房檢查 clinical breast examination 參考資料
編輯組
吳香達 醫師整理 子宮頸癌，由于子宮頸的能見度最高，因此最容易做篩檢工作。定期篩檢，目的是在發現子宮頸的癌前病變而不是子宮頸癌。 抹片篩檢普遍之後，癌前病變一定會增加。唯處理上，仍未完全一致。因此我們將意見說出來，目的在讓病人了解自身的問題，不要慌張去找醫師；醫師則宜視病人的年齡和需求，病變程度，做個人化的處理，以減少病人的恐懼，減少不必要的處理，提供優質的治療。這個建議，可以給婦產科臨床醫師尤其是開業醫師參考；給諮詢人員和有這個問題的病人閱讀。當然，在說明我們的意見之前，我們先做一般的介紹以及說明一般的處理。 (一)一般介紹 癌前病變 這裡的癌前病變，是指子宮頸的細胞，已經有了不正常的變化，雖然目前還不是癌細胞，但是卻有可能正朝著癌細胞變化的方向走。在顯微鏡下，細胞可被一覽無遺，已經有變化的，癌症發生之前的細胞，便很容易被找出來了。 細胞是形成組織的最小單位。好多細胞聚集在一起，便成組織。組織是形成器官的小單位。癌症就是從這個最小的細胞開始。逐步擴大到組織，到器官。在正常的情形下，細胞的生長和分裂是視身體的需要而製造新的細胞。細胞因為老化，死亡，便需要新的細胞來取代。在這個自然的細胞老化過程中，偶而會出現差錯。已經老化的細胞，應該死而不死；身體不需要，而新細胞卻不斷的產生，細胞的生長便失控。因此，多出來的細胞逐漸麇集而成一堆，在組織上，這個新長出來的一堆東西，成為一塊，便是瘤子又稱腫瘤。腫瘤有良性和惡性之分。良性的，一般不威脅生命，被拿走後，再長回來的也不多見。惡性的，恰相反。一般惡性子宮頸腫瘤，都稱子宮頸癌。我們這個題目的重點，就是經過篩檢去發現子宮頸的異常細胞，再經切片檢查子宮頸的組織及時治療子宮頸的癌前病變。 抹片 目前抹片還是篩檢子宮頸癌前病變最通用和最有效的方法。原來，子宮突入陰道部份就是子宮頸，從子宮頸刮下來的和收集子宮頸脫落下來的細胞，便可做成子宮頸抹片，簡稱抹片。可以在一般的顯微鏡下檢查所收集的子宮頸細胞。 抹片篩檢已變成常規的檢查，是沒有症狀去定期做檢查的方法。自從政府支持抹片的檢查費用之後，已大幅降低了子宮頸癌的發生率和死亡率。癌前病變已經明顯的逐年增加，因此癌症數字也逐漸減少。結果是癌前病灶愈多，癌症死亡數字自然減少。 子宮頸癌有一個特性，就是從細胞異常演變成癌症的過程，時間特別長。因此，只要能在細胞變成癌症之前的任一個階段，停止細胞的進一步發展，便可以阻斷子宮頸癌的發生。而抹片可以發現子宮頸的癌前病變，是減少子宮頸癌的發生率和死亡率最有效的方法。 抹片的判讀 抹片的檢查結果，寫在報告單上，實際說明了顯微鏡內的發現。分別以正常，發炎，和細胞異常，癌症來區分。 異常抹片的判讀，會影響處理，各國甚至醫學中心都有它的看法，主要是細胞檢驗，解釋，以及醫師處理態度差異的結果，因此極可能有不同的處理流程。 美國國家癌症研究所（National Cancer Institute, NCI），為了統一抹片的分析結果，減少混亂，在1988年便討論出一套準則，成立了一個系統（Bethesda system）。2001年做了修改，成為今日大家通用的抹片報告。不正常抹片大致分成三類： (1) 異常細胞意義未悉（ASC-US） 子宮頸的表面外層細胞，是一種很薄，扁平的鱗狀細胞。在原先的系統裏面，只有異常鱗狀細胞（atypical squamous cells, ASC）。新的系統，才在它的後面加上兩種報告：ASC-US（undetermined significance）和ASC-H（high grade）。其中，ASC-US是在抹片裡，有細胞不正常，唯未清楚看到癌前病變。ASC-H，表示在異常鱗狀細胞裡面，無法排除重度上皮細胞病變。跟ASC-US比較，更可能有癌前病變。 (2) 輕度細胞病灶（LSIL） 子宮頸的表面鱗狀層細胞有了少許的病變，這些有了病變的細胞，聚集在組織，就成為輕度細胞病灶（Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）。在原先的系統，稱CIN-1，就是癌前病變的初期又稱第一級。一般共有三級。這裡要說明的，CIN-1以上都是陰道鏡（Colposcopy）或切片的診斷，這個組織的發現，才能做為處理的依據。意思就是說，抹片的結果，細胞的發現，不應作為治療的依據。 (3) 重度細胞病灶（HSIL） 表示子宮頸的鱗狀上皮細胞層有了中度到重度的細胞改變。在原先的系統，稱CIN-2，CIN-3或CIS（carcinoma in situ）。 (二)一般處理 抹片異常的處理 (1) 異常鱗狀細胞-意義未悉（ASC-US） 依據美國癌症研究所（NCI）和陰道鏡與子宮頸病理學會（Society for colposcopy and cervical pathology），2008年2月修正版的建議。異常鱗狀細胞可分為異常鱗狀細胞-意義未悉（ASC-US）和-重度病變（ASC-H）兩種。 ASC-US 依年齡和懷孕而有不同的處理方式。20歲以下和孕婦將另列分別說明。 20歲以上，處理方式有3種： 1. HPV testing 高危險的人類乳突病毒（human papillomavirus,HPV）感染，屬於演變成癌前病變的高危險病人，應進一步做陰道鏡檢查（colposcopy）。相反的，沒有這類病毒感染，就是陰性反應的人，不太會演變成癌前病變，可以與一般人一樣，一年抹片一次。多半的人，ASC-US會在這個期間消失。 2. 再次抹片 有ASC-US 的人，可以不做其他的檢查，在六個月內，再做一次抹片篩檢。檢查結果，還是ASC-US或細胞異常增加的話，建議做陰道鏡；抹片正常的話，6個月再做，一直等到有2次正常的抹片，便可以變成一般的篩檢，一年一次的抹片。 3. 陰道鏡 直接做陰道鏡也是一種處理的方法。陰道鏡，可以說是一個近距離的望遠鏡，可以把子宮頸放大10倍，可以清楚的，看到不正常的地方和大小，尤其可以看到子宮頸表面的微細血管。這些血管可見証細胞異常的嚴重度，可不是抹片和病毒測驗可以告訴我們的。因此，經過陰道鏡，可以看到子宮頸表面不正常的部位，從這裡，可以做切片，就是拿一小塊組織去化驗。這個過程，都在門診做。不需要打麻藥，局部都不必，因為應該沒什麼感覺。等化驗結果出來，才能知道診斷。才能依據診斷做處理。 ASC-H 抹片發現有鱗狀細胞異常，但卻無法排除有重度細胞病變，應該做陰道鏡檢查。 (2) 輕度細胞病變（LSIL） 從抹片看到的鱗狀上皮細胞，僅有輕微的改變，唯因15％有癌前病變，因此仍建議做陰道鏡。 (3) 重度細胞病變（HSIL） 抹片發現鱗狀上皮細胞有中度到重度的改變，便稱重度細胞病變。大約2％的人，在進一步的檢查，會有子宮頸癌，因此應該進一步檢查和處理。如果不處理，20％的人，在幾年內會變成癌症。處理方法，可兩種擇一： 1. 陰道鏡檢查子宮頸和陰道，並從不正常地方做切片，包括子宮頸內刮除（endocervical curettage, ECC）。再依結果處理。 2. 經陰道鏡直接將不正常地方全部切除下來送化驗，表示看到便做的意思。 此外，在子宮頸和陰道表層鱗狀細胞之外，子宮頸口的表層卻是腺體細胞，由於細胞呈柱狀，又稱柱狀細胞。抹片發現腺體細胞有異常（atypical glandular cells,AGC）的時候，可能是子宮息肉，也可能是子宮頸癌，甚至是從子宮內膜癌，卵巢和輸卵管來的腺癌。這種情形，雖然少見，卻有10-40％的機率，有癌前病變或癌症。故需進一步檢查：包括切片，子宮頸內刮除和必要時的子宮刮除（endometrial biopsy）。 癌前病變的處理 抹片發現有了異常細胞，不論是鱗狀上皮或腺體細胞，而須要做陰道鏡辨別的時候，很可能就得做切片。切片後，將拿到的組織，送去給病理醫師看，發現有子宮頸上皮細胞內病變（cervical intraepithelial neoplasia, CIN），就是有癌前病變。一般有輕，中及重度3個等級之分，依次用縮寫表達，而成CIN-1，CIN-2及CIN-3。 (1) CIN 1/2 確定的話，可以每6個月再做1次抹片，和陰道鏡檢查。 (2) CIN 2/3 建議將不正常部位拿走，就是切除。不一定需要是圓錐狀的切除。 (3) 原是HSIL，切片卻是CIN-1或更輕，會有這種情形，是比較少見。遇到這種情形，有兩種作法：
孕婦和青少女的處理 青少女，13-19歲，有不正常的抹片，處理上與20歲以上的女人有一些不一樣。這群人，有高的病毒（HPV）感染率，以及很低的子宮頸癌發生率，並且，輕度的細胞異常，只要給予時間，不需要治療，大都會自己好起來。 孕婦，則因為切除不正常組織，容易引起出血，或早產，處理上也有一些不同的考慮。 青少女的處理 青少女抹片出現異常，尤其有HSIL，當切片檢查呈現CIN 1/2或CIN 2/3的時候，有不同的處理： (1) 觀察 當出現CIN 1/2的時候，每6-12個月，重複做抹片和陰道鏡。及後兩次都正常，便可以恢復一般的年度一次檢查了。 好處：CIN 1/2自己會好的佔多數。同時避免了不必要的處理。 壞處：等待需要時間和比較緊湊的抹片。在情況變壞的時候，或是陰道鏡無法看到整個的子宮頸的時候，還是要圓錐狀的切除。 (2) 切除 切除不正常部分，既是治療也可同時可肯定組織異常的程度。 好處：減少觀察的時候，不必整天跑醫院。 壞處：本來能夠自己好的，卻因為不給它時間，而做了本來便不需要做的手術和承擔了手術的危險，此外也增添了病人的憂心。 孕婦的處理 CIN-1 一般CIN-1都可以等待。唯當孕婦抹片出現HSIL，在做了陰道鏡和切片後，出現CIN-1的時候，也可在小孩出生後，6週以後再做抹片和陰道鏡。 CIN 2/3 懷孕期間除非是癌症，不建議做不正常部位的切除手術。原因是，CIN 2/3不予治療的話，有可能變成癌症，不過，這個轉變過程也會相當慢，需要好幾月甚至好幾年。只要有定期的檢查，一般可以等待產生之後才處理，不需要做切除的動作。何況，這個手術會增加出血，流產和早產的危險。因此在懷孕期間，3-4個月後或小孩出生6週後再做抹片和陰道鏡。 (三)我們的意見 抹片的目的，是在發現子宮頸的癌前病變。子宮頸癌，因此可以減少，得以避免。 細胞一旦被發現有了異常，應該先歸類。一般的陰道感染和子宮頸發炎，放療的反應和荷爾蒙缺少所引起的萎縮，都應該針對問題，很容易做適當的處理。 若發現是ASCUS，LSIL，HSIL，和癌症時，處理分歧。除癌症自當切片後及時處理外，其餘都還未有統一的做法。美國癌症醫學會的建議，最後一次修正是2008年2月，醫師一般都依這個準則去思考處理。只是因為制度化的結果，可能沒有少做，卻是做了過多，而處理過頭。因此在為病人著想的前提下，應該有個人化的考慮，因此我們有了一個建議；分成抹片異常和癌前病變說明。 抹片異常： (1) ASC-US 會按時到門診的病人，可以六個月內再做抹片。偏遠地方，無法追踪的人，可做陰道鏡。 說明： 六個月後，再做一次抹片，一般細胞都在這個期間之內自己會好。如果仍然有ASC-US的話，仍可以每六個月做一次抹片，共做兩年。如果持續，便應進一步檢查，包括陰道鏡。相反的，重複抹片出現正常，有兩次以上的話，便恢復年度的抹片，一年一次的檢查。 ASCUS可能隱含HSIL的機率（ASC-H）。根據兩個研究報告，在4％-13％之間，應列入考慮。陰道鏡檢查後，需要時再做切片，尤其對偏遠地區，或不能按時回診的人，可以勘酌。年輕，20歲以下的人，有這個問題（ASC-H），自癒率仍然很高。多半在兩年之內自然痊癒。為了謹慎，也可先做陰道鏡。 (2) LSIL 六個月內再做抹片。 說明： 由於60％的LSIL也會自癒，因此，處理上大致與ASCUS相同。可觀察兩年。兩年後仍有LSIL的話，應做陰道鏡和切片。 (3) HSIL 陰道鏡和切片。必要時加ECC和HPV鑑定。 說明： 必要時是指當陰道鏡檢查無法看清楚子宮頸口的時候，就是一個不完整的檢查。為了補充不足，應加上子宮頸口刮除(ECC)。 這裡所指的切片，俗稱大切片，是將不正常的部份切下來，送組織檢查。因為不正常的範圍，可能只有一點，因此切口不一定是圓的。一般，尤其在已有生育的婦女，或是看不清楚子宮頸口的時候，都是做圓錐切片（cone biopsy），它有診斷和治療的雙重目的。 子宮頸口刮除則是用一把小刷子，從子宮頸外口，伸入子宮頸管，再往外輕掃，收集下來的細胞再送檢查。 人類乳突瘤病毒（HPV）與子宮頸癌的關係密切，已是公認的事實。高危險群中，HPV 16/18尤其重要，佔70％。目前咸認還沒有好的方法可以去減少HPV，因此鑑定HPV類型（HPV typing），對臨床治療幫忙不大。不過卻可利用它來協助監控癌前病變（CIN）和重度鱗狀細胞異常（HSIL）的發展，倒是可以參考，尤其是HPV 16。這類監控，在ASCUS和LSIL則幫忙不大。 在少見的腺體細胞異常（AGC），做圓錐切片時，應先做ECC。孕婦有細胞異常，除癌症外，應每三個月做一次抹片，待生產後在做產後檢查時，一般是產後6-8週，再做抹片，如有必要，也可做陰道鏡檢查。 癌前病變： 子宮頸癌前病變(CIN)的處理，主要影響決定的因素是病人，病人的家屬和醫師。在切片後有了癌前病變的診斷，處理上，要看是局部切除或圓錐切除的切片，同時也要看病變的程度。 一般的切片，俗稱小切片，通常在陰道鏡的引導下做。局部切除，俗稱大切片。還有圓錐切片，兩者都可以視為切片，也可能變成治療的步驟。因此它們只代表，子宮頸在陰道鏡下的不好範圍比較大，而不是一般的切片。局部或圓錐的切除，主要是要涵蓋不正常的部份。組織病理學的報告出爐，準則可依切除後的結果處理。沒有癌症，沒有癌前病變，邊緣乾淨，沒有殘留，便可進入觀察。往後可以每6個月用抹片再來篩檢去追踪；有問題，便要看程度。說明如下。 CIN-1 當切片呈現輕度子宮頸上皮內癌前病變（CIN-1）的時候，許多病理醫師，也都把CIN 1/2歸在這一欄裡，可以追踪六個月後再做抹片。抹片如果沒有問題，可變成年度抹片；如果持續是CIN-1，則每六個月做一次抹片，共觀察兩年。如果想到陰道鏡下的切片，也有遺漏，尤其原來抹片是HSIL，切片後變成CIN-1，更不能疏忽。必需進一步做ECC，沒有問題，才進入觀察。 CIN-3 要做ECC和圓錐切片；子宮切除也是常用的方法，尤其是，子宮合併有肌瘤貧血等問題的時候。 孕婦有癌前病變，為了避免出血，流產，和早產，不建議做圓錐切除。應可等到產後再篩檢，再診斷，再考慮。 年輕少女有癌前病變，處理上尤其保守。在CIN 1/2，可以追踪。在CIN 2/3，甚至原位癌，為了生育，圓錐切片手術是一個好方法。手術後，被切除的部份會再長；很少會傷到子宮頸內口，引起子宮頸狹窄，應不影響懷孕。 結論是，抹片的主要目的是在找出癌前病變，但是不能做為診斷，因此不是治療的依據。切片的結果才是診斷。而切片的目的是在找出癌症。局部切除和圓錐切除既是診斷也有治療的功效。 參考資料
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吳香達 醫師整理 子宮頸癌，由于子宮頸的能見度最高，因此最容易做篩檢工作。定期篩檢，目的是在發現子宮頸的癌前病變而不是子宮頸癌。 抹片篩檢普遍之後，癌前病變一定會增加。唯處理上，仍未完全一致。因此我們將意見說出來，目的在讓病人了解自身的問題，不要慌張去找醫師；醫師則宜視病人的年齡和需求，病變程度，做個人化的處理，以減少病人的恐懼，減少不必要的處理，提供優質的治療。這個建議，可以給婦產科臨床醫師尤其是開業醫師參考；給諮詢人員和有這個問題的病人閱讀。當然，在說明我們的意見之前，我們先做一般的介紹以及說明一般的處理。 (一)一般介紹 癌前病變 這裡的癌前病變，是指子宮頸的細胞，已經有了不正常的變化，雖然目前還不是癌細胞，但是卻有可能正朝著癌細胞變化的方向走。在顯微鏡下，細胞可被一覽無遺，已經有變化的，癌症發生之前的細胞，便很容易被找出來了。 細胞是形成組織的最小單位。好多細胞聚集在一起，便成組織。組織是形成器官的小單位。癌症就是從這個最小的細胞開始。逐步擴大到組織，到器官。在正常的情形下，細胞的生長和分裂是視身體的需要而製造新的細胞。細胞因為老化，死亡，便需要新的細胞來取代。在這個自然的細胞老化過程中，偶而會出現差錯。已經老化的細胞，應該死而不死；身體不需要，而新細胞卻不斷的產生，細胞的生長便失控。因此，多出來的細胞逐漸麇集而成一堆，在組織上，這個新長出來的一堆東西，成為一塊，便是瘤子又稱腫瘤。腫瘤有良性和惡性之分。良性的，一般不威脅生命，被拿走後，再長回來的也不多見。惡性的，恰相反。一般惡性子宮頸腫瘤，都稱子宮頸癌。我們這個題目的重點，就是經過篩檢去發現子宮頸的異常細胞，再經切片檢查子宮頸的組織及時治療子宮頸的癌前病變。 抹片 目前抹片還是篩檢子宮頸癌前病變最通用和最有效的方法。原來，子宮突入陰道部份就是子宮頸，從子宮頸刮下來的和收集子宮頸脫落下來的細胞，便可做成子宮頸抹片，簡稱抹片。可以在一般的顯微鏡下檢查所收集的子宮頸細胞。 抹片篩檢已變成常規的檢查，是沒有症狀去定期做檢查的方法。自從政府支持抹片的檢查費用之後，已大幅降低了子宮頸癌的發生率和死亡率。癌前病變已經明顯的逐年增加，因此癌症數字也逐漸減少。結果是癌前病灶愈多，癌症死亡數字自然減少。 子宮頸癌有一個特性，就是從細胞異常演變成癌症的過程，時間特別長。因此，只要能在細胞變成癌症之前的任一個階段，停止細胞的進一步發展，便可以阻斷子宮頸癌的發生。而抹片可以發現子宮頸的癌前病變，是減少子宮頸癌的發生率和死亡率最有效的方法。 抹片的判讀 抹片的檢查結果，寫在報告單上，實際說明了顯微鏡內的發現。分別以正常，發炎，和細胞異常，癌症來區分。 異常抹片的判讀，會影響處理，各國甚至醫學中心都有它的看法，主要是細胞檢驗，解釋，以及醫師處理態度差異的結果，因此極可能有不同的處理流程。 美國國家癌症研究所（National Cancer Institute, NCI），為了統一抹片的分析結果，減少混亂，在1988年便討論出一套準則，成立了一個系統（Bethesda system）。2001年做了修改，成為今日大家通用的抹片報告。不正常抹片大致分成三類： (1) 異常細胞意義未悉（ASC-US） 子宮頸的表面外層細胞，是一種很薄，扁平的鱗狀細胞。在原先的系統裏面，只有異常鱗狀細胞（atypical squamous cells, ASC）。新的系統，才在它的後面加上兩種報告：ASC-US（undetermined significance）和ASC-H（high grade）。其中，ASC-US是在抹片裡，有細胞不正常，唯未清楚看到癌前病變。ASC-H，表示在異常鱗狀細胞裡面，無法排除重度上皮細胞病變。跟ASC-US比較，更可能有癌前病變。 (2) 輕度細胞病灶（LSIL） 子宮頸的表面鱗狀層細胞有了少許的病變，這些有了病變的細胞，聚集在組織，就成為輕度細胞病灶（Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）。在原先的系統，稱CIN-1，就是癌前病變的初期又稱第一級。一般共有三級。這裡要說明的，CIN-1以上都是陰道鏡（Colposcopy）或切片的診斷，這個組織的發現，才能做為處理的依據。意思就是說，抹片的結果，細胞的發現，不應作為治療的依據。 (3) 重度細胞病灶（HSIL） 表示子宮頸的鱗狀上皮細胞層有了中度到重度的細胞改變。在原先的系統，稱CIN-2，CIN-3或CIS（carcinoma in situ）。 (二)一般處理 抹片異常的處理 (1) 異常鱗狀細胞-意義未悉（ASC-US） 依據美國癌症研究所（NCI）和陰道鏡與子宮頸病理學會（Society for colposcopy and cervical pathology），2008年2月修正版的建議。異常鱗狀細胞可分為異常鱗狀細胞-意義未悉（ASC-US）和-重度病變（ASC-H）兩種。 ASC-US 依年齡和懷孕而有不同的處理方式。20歲以下和孕婦將另列分別說明。 20歲以上，處理方式有3種： 1. HPV testing 高危險的人類乳突病毒（human papillomavirus,HPV）感染，屬於演變成癌前病變的高危險病人，應進一步做陰道鏡檢查（colposcopy）。相反的，沒有這類病毒感染，就是陰性反應的人，不太會演變成癌前病變，可以與一般人一樣，一年抹片一次。多半的人，ASC-US會在這個期間消失。 2. 再次抹片 有ASC-US 的人，可以不做其他的檢查，在六個月內，再做一次抹片篩檢。檢查結果，還是ASC-US或細胞異常增加的話，建議做陰道鏡；抹片正常的話，6個月再做，一直等到有2次正常的抹片，便可以變成一般的篩檢，一年一次的抹片。 3. 陰道鏡 直接做陰道鏡也是一種處理的方法。陰道鏡，可以說是一個近距離的望遠鏡，可以把子宮頸放大10倍，可以清楚的，看到不正常的地方和大小，尤其可以看到子宮頸表面的微細血管。這些血管可見証細胞異常的嚴重度，可不是抹片和病毒測驗可以告訴我們的。因此，經過陰道鏡，可以看到子宮頸表面不正常的部位，從這裡，可以做切片，就是拿一小塊組織去化驗。這個過程，都在門診做。不需要打麻藥，局部都不必，因為應該沒什麼感覺。等化驗結果出來，才能知道診斷。才能依據診斷做處理。 ASC-H 抹片發現有鱗狀細胞異常，但卻無法排除有重度細胞病變，應該做陰道鏡檢查。 (2) 輕度細胞病變（LSIL） 從抹片看到的鱗狀上皮細胞，僅有輕微的改變，唯因15％有癌前病變，因此仍建議做陰道鏡。 (3) 重度細胞病變（HSIL） 抹片發現鱗狀上皮細胞有中度到重度的改變，便稱重度細胞病變。大約2％的人，在進一步的檢查，會有子宮頸癌，因此應該進一步檢查和處理。如果不處理，20％的人，在幾年內會變成癌症。處理方法，可兩種擇一： 1. 陰道鏡檢查子宮頸和陰道，並從不正常地方做切片，包括子宮頸內刮除（endocervical curettage, ECC）。再依結果處理。 2. 經陰道鏡直接將不正常地方全部切除下來送化驗，表示看到便做的意思。 此外，在子宮頸和陰道表層鱗狀細胞之外，子宮頸口的表層卻是腺體細胞，由於細胞呈柱狀，又稱柱狀細胞。抹片發現腺體細胞有異常（atypical glandular cells,AGC）的時候，可能是子宮息肉，也可能是子宮頸癌，甚至是從子宮內膜癌，卵巢和輸卵管來的腺癌。這種情形，雖然少見，卻有10-40％的機率，有癌前病變或癌症。故需進一步檢查：包括切片，子宮頸內刮除和必要時的子宮刮除（endometrial biopsy）。 癌前病變的處理 抹片發現有了異常細胞，不論是鱗狀上皮或腺體細胞，而須要做陰道鏡辨別的時候，很可能就得做切片。切片後，將拿到的組織，送去給病理醫師看，發現有子宮頸上皮細胞內病變（cervical intraepithelial neoplasia, CIN），就是有癌前病變。一般有輕，中及重度3個等級之分，依次用縮寫表達，而成CIN-1，CIN-2及CIN-3。 (1) CIN 1/2 確定的話，可以每6個月再做1次抹片，和陰道鏡檢查。 (2) CIN 2/3 建議將不正常部位拿走，就是切除。不一定需要是圓錐狀的切除。 (3) 原是HSIL，切片卻是CIN-1或更輕，會有這種情形，是比較少見。遇到這種情形，有兩種作法：
孕婦和青少女的處理 青少女，13-19歲，有不正常的抹片，處理上與20歲以上的女人有一些不一樣。這群人，有高的病毒（HPV）感染率，以及很低的子宮頸癌發生率，並且，輕度的細胞異常，只要給予時間，不需要治療，大都會自己好起來。 孕婦，則因為切除不正常組織，容易引起出血，或早產，處理上也有一些不同的考慮。 青少女的處理 青少女抹片出現異常，尤其有HSIL，當切片檢查呈現CIN 1/2或CIN 2/3的時候，有不同的處理： (1) 觀察 當出現CIN 1/2的時候，每6-12個月，重複做抹片和陰道鏡。及後兩次都正常，便可以恢復一般的年度一次檢查了。 好處：CIN 1/2自己會好的佔多數。同時避免了不必要的處理。 壞處：等待需要時間和比較緊湊的抹片。在情況變壞的時候，或是陰道鏡無法看到整個的子宮頸的時候，還是要圓錐狀的切除。 (2) 切除 切除不正常部分，既是治療也可同時可肯定組織異常的程度。 好處：減少觀察的時候，不必整天跑醫院。 壞處：本來能夠自己好的，卻因為不給它時間，而做了本來便不需要做的手術和承擔了手術的危險，此外也增添了病人的憂心。 孕婦的處理 CIN-1 一般CIN-1都可以等待。唯當孕婦抹片出現HSIL，在做了陰道鏡和切片後，出現CIN-1的時候，也可在小孩出生後，6週以後再做抹片和陰道鏡。 CIN 2/3 懷孕期間除非是癌症，不建議做不正常部位的切除手術。原因是，CIN 2/3不予治療的話，有可能變成癌症，不過，這個轉變過程也會相當慢，需要好幾月甚至好幾年。只要有定期的檢查，一般可以等待產生之後才處理，不需要做切除的動作。何況，這個手術會增加出血，流產和早產的危險。因此在懷孕期間，3-4個月後或小孩出生6週後再做抹片和陰道鏡。 (三)我們的意見 抹片的目的，是在發現子宮頸的癌前病變。子宮頸癌，因此可以減少，得以避免。 細胞一旦被發現有了異常，應該先歸類。一般的陰道感染和子宮頸發炎，放療的反應和荷爾蒙缺少所引起的萎縮，都應該針對問題，很容易做適當的處理。 若發現是ASCUS，LSIL，HSIL，和癌症時，處理分歧。除癌症自當切片後及時處理外，其餘都還未有統一的做法。美國癌症醫學會的建議，最後一次修正是2008年2月，醫師一般都依這個準則去思考處理。只是因為制度化的結果，可能沒有少做，卻是做了過多，而處理過頭。因此在為病人著想的前提下，應該有個人化的考慮，因此我們有了一個建議；分成抹片異常和癌前病變說明。 抹片異常： (1) ASC-US 會按時到門診的病人，可以六個月內再做抹片。偏遠地方，無法追踪的人，可做陰道鏡。 說明： 六個月後，再做一次抹片，一般細胞都在這個期間之內自己會好。如果仍然有ASC-US的話，仍可以每六個月做一次抹片，共做兩年。如果持續，便應進一步檢查，包括陰道鏡。相反的，重複抹片出現正常，有兩次以上的話，便恢復年度的抹片，一年一次的檢查。 ASCUS可能隱含HSIL的機率（ASC-H）。根據兩個研究報告，在4％-13％之間，應列入考慮。陰道鏡檢查後，需要時再做切片，尤其對偏遠地區，或不能按時回診的人，可以勘酌。年輕，20歲以下的人，有這個問題（ASC-H），自癒率仍然很高。多半在兩年之內自然痊癒。為了謹慎，也可先做陰道鏡。 (2) LSIL 六個月內再做抹片。 說明： 由於60％的LSIL也會自癒，因此，處理上大致與ASCUS相同。可觀察兩年。兩年後仍有LSIL的話，應做陰道鏡和切片。 (3) HSIL 陰道鏡和切片。必要時加ECC和HPV鑑定。 說明： 必要時是指當陰道鏡檢查無法看清楚子宮頸口的時候，就是一個不完整的檢查。為了補充不足，應加上子宮頸口刮除(ECC)。 這裡所指的切片，俗稱大切片，是將不正常的部份切下來，送組織檢查。因為不正常的範圍，可能只有一點，因此切口不一定是圓的。一般，尤其在已有生育的婦女，或是看不清楚子宮頸口的時候，都是做圓錐切片（cone biopsy），它有診斷和治療的雙重目的。 子宮頸口刮除則是用一把小刷子，從子宮頸外口，伸入子宮頸管，再往外輕掃，收集下來的細胞再送檢查。 人類乳突瘤病毒（HPV）與子宮頸癌的關係密切，已是公認的事實。高危險群中，HPV 16/18尤其重要，佔70％。目前咸認還沒有好的方法可以去減少HPV，因此鑑定HPV類型（HPV typing），對臨床治療幫忙不大。不過卻可利用它來協助監控癌前病變（CIN）和重度鱗狀細胞異常（HSIL）的發展，倒是可以參考，尤其是HPV 16。這類監控，在ASCUS和LSIL則幫忙不大。 在少見的腺體細胞異常（AGC），做圓錐切片時，應先做ECC。孕婦有細胞異常，除癌症外，應每三個月做一次抹片，待生產後在做產後檢查時，一般是產後6-8週，再做抹片，如有必要，也可做陰道鏡檢查。 癌前病變： 子宮頸癌前病變(CIN)的處理，主要影響決定的因素是病人，病人的家屬和醫師。在切片後有了癌前病變的診斷，處理上，要看是局部切除或圓錐切除的切片，同時也要看病變的程度。 一般的切片，俗稱小切片，通常在陰道鏡的引導下做。局部切除，俗稱大切片。還有圓錐切片，兩者都可以視為切片，也可能變成治療的步驟。因此它們只代表，子宮頸在陰道鏡下的不好範圍比較大，而不是一般的切片。局部或圓錐的切除，主要是要涵蓋不正常的部份。組織病理學的報告出爐，準則可依切除後的結果處理。沒有癌症，沒有癌前病變，邊緣乾淨，沒有殘留，便可進入觀察。往後可以每6個月用抹片再來篩檢去追踪；有問題，便要看程度。說明如下。 CIN-1 當切片呈現輕度子宮頸上皮內癌前病變（CIN-1）的時候，許多病理醫師，也都把CIN 1/2歸在這一欄裡，可以追踪六個月後再做抹片。抹片如果沒有問題，可變成年度抹片；如果持續是CIN-1，則每六個月做一次抹片，共觀察兩年。如果想到陰道鏡下的切片，也有遺漏，尤其原來抹片是HSIL，切片後變成CIN-1，更不能疏忽。必需進一步做ECC，沒有問題，才進入觀察。 CIN-3 要做ECC和圓錐切片；子宮切除也是常用的方法，尤其是，子宮合併有肌瘤貧血等問題的時候。 孕婦有癌前病變，為了避免出血，流產，和早產，不建議做圓錐切除。應可等到產後再篩檢，再診斷，再考慮。 年輕少女有癌前病變，處理上尤其保守。在CIN 1/2，可以追踪。在CIN 2/3，甚至原位癌，為了生育，圓錐切片手術是一個好方法。手術後，被切除的部份會再長；很少會傷到子宮頸內口，引起子宮頸狹窄，應不影響懷孕。 結論是，抹片的主要目的是在找出癌前病變，但是不能做為診斷，因此不是治療的依據。切片的結果才是診斷。而切片的目的是在找出癌症。局部切除和圓錐切除既是診斷也有治療的功效。 參考資料
陳怡仁 台北榮總婦產部主治醫生 歐盟匈牙利乳癌中心進修 王鵬惠 台北榮總婦產部主治醫生 國立陽明大學婦產科教授 吳香達 醫師整理 乳癌分兩大類：非侵犯性乳癌和侵犯性乳癌。非侵犯性乳癌依乳房的組織結構又分為葉狀和乳管兩種。原位癌又稱0期乳癌，並分成兩類：葉狀原位癌與乳管原位癌。兩者的臨床表現及治療是截然不同，易有混淆。 乳癌的診斷，方式包括乳房檢查、乳房攝影、乳房超音波與核磁共振等。若有懷疑的病灶，則必須切片。手術前還有一些其他的步驟，包括血液常規檢查、生化檢查、胸部X光檢查，必須時還需要乳房磁振造影，病理切片仍須重新再檢視，評估雌激素受體、遺傳基因，HER2/neu，等。此外，依不同的期別須追加骨頭掃描、腹部超音波等。 葉狀原位癌 在乳腺葉內的癌細胞，屬非侵犯乳癌，不會轉移、癒後良好，治療後幾乎不會復發。目前認為葉狀原位癌並非癌前期病變，轉變為惡性的機率不高，大約每年增加1%，也就是說10年之後只有10%會轉變為惡性腫瘤，因此切片病理診斷後，並不採用手術治療，而是採用觀察性的治療。此外建議病患使用雌激素受體調控劑，Tamoxifen，或是Rolaxifene來降低侵犯性乳癌的發生率，一般建議的使用期限為5年。追蹤的方法：需每年做理學檢查和乳房攝影檢查，若有服用Tamoxifen必須每年做骨盆腔的檢查。 乳管原位癌 在乳管內的癌細胞。這種乳管原位癌在確定診斷之後，治療選擇及後續處理如下：
乳癌的分期 癌症的分期是根據腫瘤大小(T)、淋巴轉移的數目(N)及是否轉移(M)至身體其他器官來分期。分期的重要性是可預知病人的預後以及決定治療的計劃(表1)。 一般癌症的分期是根據TNM來分期：
T分期： 0期乳癌：如TCIS、LCIS。 T1：腫瘤小於等於2公分。 T2：腫瘤大於2公分，小於等於5公分。 T3：腫瘤大於5公分。 T4：腫瘤已侵犯至胸壁或是皮膚。 N分期： N0：沒有淋巴結轉移。 N1：1~3個淋巴結有癌細胞轉移。 N2：4~9個淋巴結有癌細胞轉移。 N3：大於10個淋巴結有癌細胞轉移。 M分期： M0：遠端器官沒有癌細胞轉移。 M1：遠端器官有癌細胞轉移，例如腦、肝、肺等。  常用名詞與簡介
荷爾蒙受體 一種蛋白體位於細胞表面或裡面，能使細胞對血液中循環的荷爾蒙有反應。一般停經婦女，80%乳癌有荷爾蒙受體；年輕的，僅有70%。 單株抗體 HER-2/neu，這種抗原是一種腫瘤指標。原是一種基因的受體，可促進細胞生長。若乳癌細胞含有很多HER-2受體，則此癌細胞生長速度較快，在年輕40歲以下的乳癌病患，尤其常見。對於單株抗體，Herceptin的治療有效。 乳房手術方式 絕大部分的乳癌患者都需要接受手術治療，主要手術的有兩大類：
乳房手術前，必須考量下列四點：
乳房保留手術 乳房保留手術，分成兩種：
乳房保留手術後可不做放射線治療的人：
不適合乳房保留手術：
全乳房切除手術 全乳房切除手術，切除整個乳房，包括乳頭。分成3類：
乳房重建手術 乳房重建手術可以在全乳房切除手術時同時做，也可以在乳房手術切除一段時間後再施行。重建的方式包括植入鹽水袋、矽膠及皮瓣轉移。至於採取何種乳房重建方式，則需根據乳房所需的大小、形狀及病人本身體型、身體狀況，以及有無內科的疾病來決定。 淋巴根除手術 要正確的知道腋下淋巴結是否轉移，通常的做法會執行腋下淋巴根除手術。另一種是摘取一些少數的淋巴結，這種手術稱哨兵淋巴結採樣，可減少腋下淋巴根除手術的併發症。腋下淋巴根除手術將腋下淋巴結盡可能的清除乾淨，因此副作用比哨兵淋巴結大。不是所有的病患皆需要接受淋巴根除手術，例如0期的乳癌就不需接受淋巴根除手術。癌細胞若是已轉移至淋巴結，癌細胞就有較高的機會經血液轉移至其他器官。因此，淋巴結的根除手術會降低乳癌的復發率以及延長病患的存活率。 哨兵淋巴結摘除術 哨兵淋巴結是指乳癌轉移時的第一個侵犯的淋巴結。可以利用放射線物質或染劑(Tc-99m labeled sulfur colloid或 methylene blue dye)注射在乳暈或腫瘤附近，以同位素接受器探頭或目視藍色染料聚集位置定出哨兵淋巴結的存在。哨兵淋巴結若含有癌細胞，則病患需接受腋下淋巴結根除手術。反之，若哨兵淋巴結沒有癌細胞，則不需要接受腋下淋巴結根除手術。但不完全盡然，意見未真正一致。目前仍認為這兩種摘除術的復發及存活率無顯著差異，唯腋下淋巴結根除手術的併發症較哨兵淋巴結根除手術嚴重。副作用一般包括皮膚、手臂的麻木感，肩膀及手臂的活動範圍受限，還會產生水腫的現象。水腫為最常見的副作用，但不至於造成上臂無法活動，併發症的發生率在腋下淋巴結根除手術約佔10％；在哨兵淋巴結採樣約5％。這類合併症影響了生活的品質。 避免水腫的方法：
全身性治療 乳癌早期，癌細胞還是可以透過血液轉移到其他組織，轉移時病患並不會有任何症狀。因為早期腫瘤移轉細胞太小，也無法藉由一般的影像學檢查或理學檢查發現。因此，使用藥物治療癌細胞藉由口服或注射的方式稱為全身性治療。全身性治療根據藥物的不同分成三大類，包括化學治療、荷爾蒙治療、單株抗體治療。荷爾蒙治療通常對荷爾蒙受體陽性的乳癌有效；單株抗體治療只對腫瘤為HER-2陽性的患者有效。舉例來說，若是荷爾蒙受體為陽性，通常需要接受荷爾蒙治療；若腫瘤為HER-2陽性且大於1公分或合併淋巴結轉移，需要接受單株抗體治療；化學治療則根據腫瘤大小、腫瘤分化程度以及有無淋巴結轉移來決定。若病患的荷爾蒙受體為陰性、HER-2也為陰性，則全身性治療的方式只能選擇化學治療。 全身性治療執行在手術前後，有不同的名稱，分成輔助性治療及新輔助性治療。輔助性治療就是在手術切除腫瘤後藉由藥物去除無法偵測但已轉移至乳房之外的癌細胞。腫瘤細胞非常小或是分化極為良好，可以不做輔助性治療。若全身性治療執行在手術之前稱新輔助治療，此種治療方式是希望在手術前，將腫瘤體積減小以便施行乳房保留手術。另外若是病患的乳癌已轉移至全身，全身性治療則為最適合的治療方式。 化學治療 化學治療藥物是指對於癌細胞具有毒性，能消滅癌細胞的藥物。通常經由靜脈注射或是口服使用。乳癌的控制可用單一處方或是混合性處方。根據過去30年臨床研究顯示，化學治療有相當大的療效。目前臨床上使用的原則分成HER2陽性腫瘤、HER-2陰性腫瘤給予不同的處方。通常化學治療會給予幾個治療的週期，輔助性的化學治療需要3~6個月的治療時間。 不同化學治療的藥物有不同的副作用： 1. 有心臟的毒性，但是對於過去無心臟病史的病患而言是少見的。因此，有心臟病史的病人必須事先告知醫師，以便醫師在給予藥物如常用的小紅莓(adriamycin)之前，安排心臟功能的檢查。 2. 暫時性的副作用： 食慾不振。 噁心、嘔吐。 四肢無力。 味覺的改變。 毛髮的脫落。 3. 停經： 暫時性或永久性。對於生育年紀的婦女，因化學藥劑可能造成更年期提早來臨或不孕，尤其是年紀越大之婦女越容易受到影響。但是化學治療時仍可能懷孕，對胎兒造成影響，因此病患應做避孕的措施。 4. 血球減少是最常見的副作用： 白血球數目降低，增加感染的機會。 血小板數目降低，增加出血、淤青的現象。 紅血素降低，導致身體虛弱。 目前已有良好的藥物可改善噁心、嘔吐，也有良好的藥物可改善紅血球及白血球的降低，可根據狀況來使用。 荷爾蒙療法 雌激素大部分由卵巢分泌，此外婦女的脂肪組織及腎上腺也會分泌雌激素。有些乳癌細胞受雌激素作用後，生長速度會變快。目前有許多方法可以降低雌激素的作用。應用在乳癌的治療，有兩種方式：
特別注意這兩種療法對荷爾蒙受體陽性的乳癌患者才有效。於手術之後給予荷爾蒙療法，能降低乳癌的復發率。對已轉移至其他部位而且荷爾蒙受體為陽性的患者也可給予此種治療方式。新近發現，這類治療方式，還能減低對側乳癌受體為陽性的復發率。 第一種抗雌激素藥物，Tamoxifen是最常使用的抗雌激素藥物。在病患手術之後建議要持續使用5年，可以有效的減少荷爾蒙受體陽性的患者復發的機會，也可使用在轉移性的乳癌患者。但是Tamoxifen會引起更年期不適的症狀，包括燥熱、出汗、陰道乾澀以及情緒上的改變。一般大部分病人都可以接受。 Tamoxifen有兩種較嚴重的副作用：
荷爾蒙治療之原則 荷爾蒙治療在以往都是使用Tamoxifen，最近則有芳香酶抑制劑可以降低雌激素的量，特別是在停經後的婦女，因此目前荷爾蒙治療的方式更多元化。也根據停經的前後而有不同。
單株抗體治療 Trastuzumab(Herceptin)，是對抗HER-2受體陽性的乳癌細胞，可以使用在手術後的輔助治療或是手術前的新輔助治療，也可使用在已轉移的乳癌患者。主要副作用為心臟受損，因此在合併使用其他化學治療時要特別注意，尤其是小紅莓(adriamycin)。第二種單株抗體Bevacuzumab(Avastin)能抑制血管新生，使用在已轉移的乳癌患者，通常會合併化學治療和紫杉醇Taxol一起使用。能減少腫瘤細胞新生的血管，因為些新生的血管會提供給腫瘤細胞養分及氧氣進而促進乳癌生長，Avastin能減少腫瘤細胞新生的血管，抑制腫瘤生長。 放射線治療 放射線治療是使用高能量的射線或粒子去破壞在乳房、胸壁或淋巴結的癌細胞。原則上放射治療的範圍越小越好，因此目前的觀念傾向局部乳房的照射，是乳癌的局部治療工具，通常有兩種主要形式：
放射線治療範圍必須根據下列兩點：
此外手術當中，在病灶切除後的空間以及鄰近危險組織，給低能量的放射治療，也是降低復發的局部治療。這種手術中的放療(intraoperative radiotherapy)，只用在做過乳房保留手術接受過整個乳房的放療後再有局部復發的病人。雖估有5年以上的歷史，結果不錯，唯病人太少，仍未有結論。 放射線的副作用包括水腫、乳房脹痛，皮膚在日光浴之後的變化，身體虛弱。通常乳房組織及皮膚的變化會持續6~12個月，一部份病人乳房會變的較小、變硬，有的甚至會脹痛。 乳癌的治療 第1期至第3A期的手術治療 侵犯性的乳癌治療較為複雜。對於第一期、第二期及第三期A之手術治療方法有三大類： (1). 全乳房切除：若是腫瘤小於5公分，並且無淋巴結轉移，則不須追加放射線治療，除非病灶非常接近胸壁，才需追加放射線治療。若淋巴結轉移數目為1~3顆，或是腫瘤大小小於5公分，這種情況下將於化學治療之後，考慮追加放射線治療。 (2). 乳房保留手術：對於接受乳房保留手術之患者。
第1期至第3A期的輔助治療 對第1期到第3A期術後的輔助治療之決策是根據腫瘤大小以及有無淋巴結轉移來決定。 (1). 若腫瘤小於0.5公分或是腫瘤為0.6~1公分但是分化良好： 1. 若無淋巴結轉移則不需要化學治療。 2. 若轉移淋巴結小於0.2公分、荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若荷爾蒙受體為陰性，則接受化學治療。 (2). 若腫瘤大小為0.6公分~1公分且細胞分化不良(moderate/poorly differentiated)： 1. 荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療或可考慮接受化學治療。 2. 荷爾蒙受體若為陰性，也可考慮接受化學治療。 (3). 若腫瘤大於1公分或是癌細胞轉移至淋巴結大於0.2公分，化學治療則為必要條件。若荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若HER2/neu為陽性，則追加抗體藥物，trastuzumab。 第3期合併局部或淋巴結侵犯的治療 第3期合併腫瘤侵犯到胸壁或皮膚、淋巴結的患者，通常會先給予手術前的化學治療，以小紅莓，Doxorubicin，為基礎的化療，此外若腫瘤的HER2/neu有表現，則考慮追加trastuzumab。在術前的化學治療時，若腫瘤已縮小，則可考慮以手術治療。包括全乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術，術後再追加化學治療或荷爾蒙治療。若腫瘤並無減少，則考慮追加其他的化學治療甚至是放射線治療，等到腫瘤縮小，再給予手術治療，包括乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術。 第4期的治療 第4期的患者，有遠端器官轉移： (1). 若是癌細胞含有荷爾蒙受體，則可以考慮給予抗雌激素治療，若是停經後的婦女可以考慮芳香酶抑制劑或是抗雌激素，Tamoxifen治療，停經前婦女則可以考慮卵巢抑制劑及芳香酶抑制劑，或給予Tamoxifen治療。 (2). 若癌症不含有雌激素受體： 1. HER2/neu陽性，則給予trastuzumab，合併或不合併化學治療。 2. HER2/neu為陰性，則給予化學治療。 我們的意見 乳癌的發生率，在女性癌病中成長最快。台灣男女一共的癌症發生率，在2001~2005年，已從每年61,806人成長到68,907人，年平均成長為5.5%。成長最快的前三名，乳癌居首，其次分別是大腸癌與肺癌。乳癌的年平均成長率為12.1%，是其他癌症的兩倍以上。今年在政府降低乳癌篩檢年齡，從原來的50歲開始，下降到40歲後，在可見的往後幾年，乳癌的發生率還會增加。比例上，原位癌和早期癌應會比侵犯癌多，而且這種距離應該越拉越大，才是篩檢的目的。 乳癌篩檢的方法，雖然已有一定程度的認識，唯到目前為止，仍未完全一致。篩檢的年齡，美國癌症學會在今年11月，重申2002年版本，從40歲開始，每年檢查一次；50歲以後，每2年一次；75歲以後，則個別斟酌。台灣在今年底也才跟上去，降低篩檢的年齡為40歲。乳房的自我檢查，是一種訓練也是自我的警覺，是一種照顧自己的好方法；乳房的檢查，雖然在40歲以前較常用，其實也都適合所有的年齡層，尤其在協助，進一步的篩檢步驟上，有它的優點，應予教育及宣導。對乳房組織密集的人，X光攝影透視力較佳，有優良的診斷價值；已有硬塊的人，超音波尤有辨識能力。目前，美國癌症醫學會則建議用乳房攝影做篩檢。大多的文章則更贊成乳房攝影合併超音波的檢查，可以提高確診率到85%，以避免過多的病理細胞和切片檢查。核磁共振的診斷，據說又勝一籌，唯未達共識。至于乳癌的診斷，一定要切片，就是病理組織的檢查。乳癌的治療，雖然有一些規範，很顯然地，應該有一些個別的考慮。當您找到一位您很相信的醫生，跟您的醫生討論您的想法，醫生應該在治療的原則內，並在一個好的治療團隊協助下，尋找一個對您最好的方法。 名詞中英對照 非侵犯性乳癌 noninvasive breast cancer 侵犯性乳癌 invasive breast cancer 葉狀原位癌 lobular carcinoma in situ, LCIS 乳管原位癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus, SLE 哨兵淋巴結 sentinel lymph node 單株抗體 monoclonal antibody 荷爾蒙受體 hormone receptor 放射線治療 radiation therapy 小紅莓 adriamycin 紫杉醇 Taxol 芳香酶抑制劑 aromatase inhibitor 參考資料 1.Veronesi Lu, Paganelli G, Giuseppe V, et al. Sentinel lymph node biopsy as a staging procedure in breast cancer: Update of a randomized controlled study. Lancet 2006; 7: 930-90. 2. NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Breast Cancer. V.1.2007. 3.Harris JR et al. For DCIS, outcomes with excision alone acceptable at 5 years. J Clin Oncol. October 13, 2009. Abstract 4.Vogel VG et al. New breast cancer screening guidelines opposed by societies. Ann Intern Med. 2009;151:716-726. Abstract. 5.Li CI et al. Adjuvant hormonal therapy for breast cancer may affect contralateral breast cancer risk. Cancer Res. Aug 25, 2009. Abstract |
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