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目前臺灣新冠狀病毒情勢仍然嚴峻，疫苗成為解決此困境的唯一方法，但有慢性病的高風險族群，這其中包含懷孕婦女，面對疫苗的副作用聞之卻步，但生活總是要持續，打與不打之間總是猶豫擔憂，該怎麼辦?
 
臺北榮總醫院婦女醫學部部長王鵬惠醫師於近日舉辦的「協力穩固COVID-19現下、儲備未來」線上研討會中，特別針對懷孕婦女該不該接受疫苗，提出國內外研究數據及自身專業建議，提供給準媽媽們做參考。
 
孕婦是高危險群需要告知其危險性
王鵬惠醫師表示，懷孕期間如心臟血管、呼吸、免疫等系統負擔加大，身心狀況都處於高壓狀況，容易引發妊娠糖尿病、妊娠高血壓、子癲前等病症。
 
全世界的孕婦罹患新冠狀病毒感染的盛行率約1-10%，無症狀的感染居多，估計4/3的孕婦無症狀。且感染後出現的症狀較輕微，但轉變成重症及造成死亡的機率卻很高。
 
依美國去年8個月統計共2萬3434名孕婦及英國77篇大型研究發現，孕婦染疫後出現症狀的類型與未懷孕婦女相差不多，但出現症狀比例卻較低，經統計，孕婦比未懷孕女性超出4倍是以無症狀來表現，不過病情進入重症的風險卻比未懷孕女性高。
 
新冠狀病毒對孕婦的威脅程度
依據大數據統計，35歲以上，懷孕中伴隨與懷孕相關的疾病，均是高風險族群，容易引發重症。
 
孕婦比未染疫孕婦的染疫風險高，染疫後進入加護病房的風險是未染疫孕婦的2至3倍，需接受呼吸器治療的可能性也有3倍，使用葉克膜緊急治療則為2倍。依統計發現，孕婦染疫後於恢復期間，進入加護病房風險是未染疫孕婦的4至19倍，引起重症風險為4倍，早產風險2倍，剖腹產風險1.5倍。
 
至於，孕婦染疫後的胎兒狀況比起未染疫孕婦胎兒，死產風險高出3倍，即使順利生產後，嬰兒死亡風險也高出3倍，而須進入新生兒加護病房風險也高出5倍。
 
國內疫情控制得當，目前僅有零星孕婦罹患病例
北榮今年5月收治一名43歲孕婦，為懷孕第一胎，當胎兒35周時感染新冠肺炎，經積極治療後於13天後康復出院，並進行自主隔離，於20天後到院生產，由於女子骨盆腔曾動腫瘤手術，導致骨盆腔畸形不適合自然產，在負壓隔離病房進行剖腹生產，順利產下一名2980克的嬰兒，母嬰均安。
 
基本防護與接種疫苗是孕婦自我保護的最佳方式

落實基本防護
平時落實戴口罩、勤洗手、保持安全社交距離，以保護自己及胎兒。
 
應儘速接種疫苗
孕婦要預防感染，應儘速接種疫苗。王鵬惠醫師指出，從新英格蘭國際醫學期刊發佈的研究數據中顯示，兩種mRNA疫苗對孕婦的安全性獲得某種層度的證實，孕婦接種疫苗會感受到的副作用與一般人無異﹔其中以注射性疼痛與疲倦是最常見的副作用。美國疾病藥物管理局首席醫師(Rochellet Walens)也在白宮簡報中，建議孕婦都應該接種新冠病毒的疫苗。
 
王鵬惠醫師呼籲，孕婦接種疫苗前應諮詢婦產科醫師。傳染疾病的肆虐是不會等人的，最重要的是，得病後的風險，遠遠大於已知接種疫苗後的不適應或是副作用。
 
 
參考資料
1.臺北榮民總醫院「協力穩固COVID-19現下、儲備未來」研討會 July 24,2021.
2.Preliminary findings of mRNA covide-19 vaccine safety in pregnant persons.
​   N Engl J Med 2021; 384:2273-82.
 
各媒體相關報導
https://youtu.be/xzntutjtluY
https://tw.appledaily.com/life/20210724/66WZ5VGFFNGHZGOQ4FLJ4P4LFQ/

​編輯組報導
 
美國醫師學會準則編策委員會主席，Amir Qaseem醫師團隊在2017年內科年鑑發布新的治療第二型糖尿病的第一線藥物使用準則。
 
持續建議用metformin(二甲雙胍)，同時也建議第二線藥物，可考慮SGLT2抑制劑，(DPP-4)，Sulfonylureas和胰島素增敏劑(thiazolidinediones)四種類型的口服藥。
 
準則針對2012年第二型糖尿病口服藥做了更新，美國家庭醫師學會表示贊同。由於美國食品藥物管制局(FDA)已於2002年放寬metformin使用限制，新準則加強擴大metformin的使用範圍，同時也清楚說明各類第二線藥物的優缺點。唯新準則只提及口服藥劑，未包含胰島素或GLP-1RAs。
 
Metformin的廣泛運用
準則建議使用metformin為第二型糖尿病第一線治療藥物並配合生活習慣調整。metformin是目前最有效降血糖與體重，而且低血糖發生率也較低。
 
2016年四月，美國FDA對metformin用於中度慢性腎臟疾病病人(腎絲球濾過率30-60毫升/每分鐘1.73m2)的限制，給予放寬，因為數據顯示這些病人沒有顯著升高乳酸中毒的風險。目前該用藥禁忌仍只限於嚴重的慢性腎臟病病人(腎絲球濾過率小於30 毫升/每分鐘1.73 m2)。
 
儘管美國醫師學會與其他醫學組織長期建議採用metformin為治療第二型糖尿病的第一線藥物，有研究卻發現在2003至2013年期間，發現健保病人中只有半數
使用metformin，在這期間使用人數只有些微增加。
對乳酸中毒的憂慮成為使用該藥物的考量關鍵。應改變metformin的使用禁忌，讓更多慢性腎臟疾病的病人獲得使用該藥物的效益。
 
Metformin被列為糖尿病病人的標準治療藥物已超過十年之久，研究顯示該藥對於第二型糖尿病患者，及先前認為有使用禁忌的病人包含：慢性腎臟病，有肝臟疾病和心臟衰竭的病人，特別有利。該藥現今的使用禁忌越來越少，但仍然存在，包括晚期肝臟疾病和急性不穩定的心臟衰竭。
 
 
 
第二線口服治療藥，SGLT2s和DPP-4s， 受到青睞
準則建議當需要第二線口服治療時，考慮增加磺脲類藥(sulfonylurea)，thiazolidine-
dione胰島素增敏劑，SGLT2抑制劑或DPP-4抑制劑以增加血糖控制。
 
美國醫師學會建議醫師與病人需針對藥物的效益、副作用和價格進行討論後再選擇。磺脲類(Sulfonylureas)，雖然昂貴但使用多年，有低血糖和體重的增加風險。對於目前使用該藥物達到良好血糖控制且沒有副作用的病人，繼續使用該藥物是合理的。
 
針對有心血管疾病死亡率，血紅蛋白指數，體重，收縮壓和心率等指數而言，作為輔助metformin治療藥物，SGLT2抑制劑所受到的青睞超過磺脲類藥。在控制血壓和體重上也比DPP-4抑制劑效果佳。但是SGLT2抑制劑會增加生殖器官黴菌感染的風險。
 
針對長期死亡率，長期心血管疾病死亡率和發病率的考量，DPP-4抑制劑採用率比磺脲類(Sulfonylureas)高；與胰島素增敏劑(thiazolidinediones)類藥相較，採用率高另外一個因素，是不會造成增加體重。
副作用方面，FDA警告DPP-4抑制劑類藥，saxagliptin和alogliptin會增加心臟衰竭的風險，特別是已經有心臟或腎臟疾病的病人。
 
美國醫師學會會長Nitin S. Damle醫師指出，針對心血管死亡率，減低體重和控制血壓因素考慮，SGLT-2 抑制劑有利作為第二線治療。未來應加強訓練內科醫師多使用該類藥，甚至使用頻率要超過DPP-4抑制劑。不論採用DPP-4抑制劑或是SGLT-2抑制劑，都應針對個別需要，以醫師經驗為基礎。
 
美國國家糖尿病及消化和腎臟疾病研究所主任Rodgers和糖尿病暨內分泌學和代謝疾病科主任Fradkin醫師指出，雖然口服用藥較受一般大眾接受，但透過新型的注射筆和一星期一次的合併藥處方，使得採用注射胰島素和針劑，GLP-1RAs，的病人不斷增加，病人因此應得知更全面的治療選項，做最有利的選擇，因此，美國醫師學會決定將注射針劑列入下次的更新準則中，同時也會囊括所有胰島素的治療方案，在採用注射針劑前，儘可能採用各種口服劑以發揮最大治療效果。
 
名詞中英對照
第二型鈉-糖共同運輸器sodium-glucose cotransporter-2, SGLT2
降血糖藥, 雙基胜肽酶抑制劑dipeptidyl peptidase-4, DPP-4
類升糖素胜肽-1受體的促效劑, glucagon-like peptide-1 receptor agonists , GLP-1RAs
乳酸中毒lactic acidosis
腎小球濾過率glomerular filtration rate
低血糖hypoglycemia
 
參考資料
Qaseem A,et al. ACP update guidelines for type 2 diabetes care. Ann Intern Med. Published online January 3, 2017.
 

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衛生福利部103年最新癌症登記報告與105年十大死因報告指出，惡性腫瘤仍是國人生命最大威脅，連續35年居十大死因之首，發生人數最多為大腸癌，肺癌及乳癌。死亡人數為4萬7千餘人，以肺癌人數最多，其次為肝癌、大腸癌及乳癌。
 
根據最新十大死因報告指出，與去年相較，心臟疾病增加8.4% (1,610人)；肺炎增加13.5% (1,451人)；癌症增加2.0% (931人)。以長期趨勢來看，癌症死亡增加呈現趨緩的情況；但發生率仍逐年上升，主要是受到人口老化、生活飲食型態等影響。
 
兩性癌症發生及死亡率之差別(表1)
男性整體癌症發生率高於女性1.3倍。男性癌症發生率以大腸癌最高，其次為肝癌、肺癌及口腔癌；女性發生率最高為乳癌，其次為大腸癌、肺癌及肝癌。
 
癌症死因，男女兩性皆以肺癌、肝癌和大腸癌為前三名。男性癌症死亡率高於女性1.5倍。與104年相較，口腔癌、前列腺癌及卵巢癌的死亡率皆上升。卵巢癌死亡從去年排名12上升至第10名，在女性癌症死因排名第7，超過子宮頸癌。食道癌、胃癌及肝癌則分別下降6.5%、3.6%及2.5%。與95年相較，女性乳癌、口腔癌、前列腺癌、胰臟癌及卵巢癌皆上升，其餘肺癌、肝癌、胃癌則下降。
 
卵巢癌發生率年輕化且死亡率上升之趨勢值得大家注意，婦女到了40歲之後除了定期做抹片篩檢，也應做內診和超音波檢查；家族病史中有卵巢癌、乳癌或大腸癌，表示卵巢癌有可能在家族中延伸，需多加注意。

​參考資料
1. 101-103年癌症登記報告.衛生福利部國民健康署
2. 105年十大死因統計結果分析.衛生福利部.

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甲狀腺結節的發生率正不斷上升，惡性的結節在孩童族群中的比率高於成人，分別為20%-25%和10%-15%。孩童可能未出現任何症狀，經常是因為持續性頸淋巴腺炎的掃描影像中偶然被發現，在小兒科中很常見。研究提醒小孩患有頸椎淋巴腺炎應做甲狀腺超音波檢查。最需要關注的兩個特徵是時間和位置。淋巴結與感染有關位置大部分在下顎，不常見的位置是側頸的中間部位或後頸。典型的症狀會有上呼吸道感染，緩解後幾個星期內體積減少，因此，若淋巴結在頸部中間位置，與感冒無關，若在4個星期內沒有消失，則需要做進一步檢查。
 
淋巴結最常見的治療方法之一，是給一個週期的抗生素治療，淋巴結若持續存在，則進行手術移除淋巴結，並進一步分析是否是慢性感染或是癌症。18歲以下青少年最常見的是淋巴瘤，但是隨著甲狀腺癌發生率的增加，需謹慎使用甲狀腺超音波評估甲狀腺癌轉移到淋巴結的可能性。
 
若用超音波推測有甲狀腺癌的可能，應以細針切片來確認診斷可能比手術切除淋巴更佳，且不需要接受輻射線就可得影像資訊。在轉介病人給外科前，應思考有關甲狀腺的疾病，徹底的檢查。
甲狀腺超音波影像顯示需要進一步檢查，特別是青春期的女性，因為她們是甲狀腺癌高發生族群。
 
現今醫療採用更多的診斷性影像，會偶而發現一個侷限在甲狀腺結節經常小於1公分小甲狀腺腫瘤，這些病人除甲狀腺外其他地方未出現甲狀腺癌，也沒有異常的淋巴節結，被列為一種不會形成醫療問題的亞臨床病變，一個可以與它共存而不會影響健康，因為它們能在生命的某些時候才能得到發展，這些病人最終會老死而不是因它而死，因此有些成人病患會選擇不要移除這些病變。但是這個決定對孩童而言較難抉擇，因為日後可能需要長期的觀察，同時也很難說服家庭或是醫院。
 
有些特定類型的甲狀腺病變如濾泡細胞包囊乳突性甲狀腺癌(EFVPTC)，過去稱為癌症現在也改變了名稱。這些結節在選擇處理前仍需要切片，以確認診斷，最新分類現在稱為非侵犯性濾泡甲狀腺腫瘤乳頭狀核(NIFTP)，或非侵犯性有乳突樣核特徵濾泡甲狀腫瘤。
 
第一線醫師對於檢測病人是否有甲狀腺疾病有重要地位，針對孩童或青少年提供甲狀腺疾病完善的審視方式，讓醫師們了解常見甲狀腺疾病的評估與處理方式。確保在適當的時機和適當的轉診，讓病人得到最佳的治療結果。
 
名詞中英對照
包囊濾泡細胞乳突性甲狀腺癌Encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma, EFVPTC
 
參考資料
1. Hanley P, Lord K, Bauer AJ. Thyroid disorders in children and adolescents: a review. JAMA Pediatr.2016;170:1008-1019.
2. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide thyroid-cancer epidemic? The increasing impact of overdiagnosis. N Engl J Med. 2016;375:614-617.
3. LeFevre ML; US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2015;162:641-650.http://annals.org/aim/article/2208599/screening-thyroid-dysfunction-u-s-preventive-services-task-force-recommendation Accessed October 19, 2016.
4. Siegel DA, King J, Tai E, Buchanan N, Ajani UA, Li J. Cancer incidence rates and trends among children and adolescents in the United States, 2001-2009. Pediatrics. 2014;134:e945e955.http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/09/02/peds.2013-3926 Accessed November 9,2016.
5. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol.2016;2:1023-1029. http://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2513250 Accessed
November 9, 2016. 

編輯組報導
 
美國醫學會小兒科期刊報導，費城兒童醫院小兒甲狀腺醫學中心Andrew Bauer醫師團隊回顧研究針對18歲以下孩童及青少年的甲狀腺異常指出，應提醒門診醫師，應重視可能是甲狀腺異常常見徵兆和症狀，以免錯失。
 
甲狀腺過低症
近年來數據顯示，成人甲狀腺功能不良病例增加，特別是淋巴結和低度癌症，即便如此，美國預防服務工作小組也不建議做定期篩檢。數據顯示孩童先天性甲狀腺功能減退症發病率有增加趨勢，部分與新生兒檢查呈陽性的定義改變有關。甲狀腺刺激素檢查，診斷為先天性甲狀腺功能過低症的指數已經調降，造成新生兒檢查呈陽性反應的病例增加。例如：若認定新生兒甲狀腺刺激素的指數超過10 mIU/L為陽性，可防堵新生兒甲狀腺疾病未被發現的機會，但與臨界值40 mIU/L相較，也會造成假陽性結果。這樣的作法，目前估計的發生率，從20年以前1/4000，將提升到現今的1/2000。發生率有可能導因計算方式改變，而不是醫學或生理的因素。
 
實際的情況是，新生兒的確需要更慎重的檢查，部分新生兒因為接受甲狀腺替代治療後得到痊癒，但通常至少需要三年來確認是否終身需要依賴替代治療。嬰兒出生後48小時足跟採血，是進行檢查很好的時間點，特別有甲狀腺素指數較低，呈陽性檢查結果的嬰兒。滿一個月的新生兒是可以篩檢出來的。
 
正常的嬰兒由於內分泌系統還未成熟，甲狀腺素與成人有很大的不同。也有部分原因是新生兒一出生就罹患疾病，藥物的使用造成甲狀腺素過低。要判斷那些小孩能從甲狀腺荷爾蒙替代療法中獲益有困難，大多內分泌學家都建議最初的治療只需針對甲狀腺升高的新生兒。
 
自體免疫性甲狀腺疾病發病率增加是目前面臨的較複雜的問題，因為我們未對該疾病做很好的追踪。相對於甲狀腺功能過低症，美國及全球其他國家目前的做法是，透過國家疾病登記系統，對新生兒進行篩檢，登記為免疫系統疾病的病例很少，但確實發現更多的年輕病人。在15-20年前，我未曾看過2歲的自體免疫甲狀腺疾病的病人，而現在已經有這個年齡層病人向我求診了。
 
 
這樣的轉變，真的很難確實找到真正的原因。有基因的因素，若是環境引發所產生則是值得大家注意。化學物質是很重要的因子，雖然對於與甲狀腺疾病相關的內分泌干擾物的研究數據很少，例如雙酚A(BPA)—用來製造塑膠容器和嬰兒奶瓶的有機合成物質，這類塑膠物質暴露在高溫下，例如微波爐，會從塑膠中釋出。雖然人類研究還未有很確實的數據，但動物實驗已經顯示這些化學物質會影響內分泌系統，推測人類暴露在這些物質下，不僅影響身體還有可能在基因的表達上導致有跨世代的轉變。母系DNA的表現遺傳學的改變會遺傳至子孫代。從預防醫學的角度，重要的是要確認出會影響人們健康的產品，降低暴露，或是在這類產品上正確標示出含有干擾素，成為我們確認更多有潛在影響人們的資訊。
 
另一個重要的環境因素是碘。我們大部分都關注在預防碘的缺乏，因為母體碘缺乏會導致孩童，青少年和成人嚴重的甲狀腺功能過低症和區域性甲狀腺腫，明顯影響生活品質和工作能力。但碘過量也可能會造成其他的疾病問題。
 
無症狀的甲狀腺不良症
孩童有很高比率，從嬰兒時期到青少年罹患無症狀的甲狀腺功能不良症。但是一般的甲狀腺篩檢只建議在新生兒時期進行，較大孩童未有檢查。美國對孩童做太多甲狀腺疾病檢查，部份原因是想要以簡單方式解釋越來越普遍的體重過重和疲倦等症狀。這些症狀在日常生活中經常發生但與甲狀腺功能過低症狀交疊。因此，雖然身體檢查沒有甲狀腺疾病的數據，當病人活動和飲食有明顯問題時，都會做甲狀腺篩檢。
 
甲狀腺篩檢很容易做，也是解釋體重增加最佳的方式。但是多數體重過重的原因是不良的飲食和缺乏運動，棘手的問題在於部分病人和家族有攝取過多卡路里的代謝問題。我們很難針對篩檢提供指南，便只能讓部分孩童承擔錯失診斷的風險。若我們不去篩檢體重過重或身體有疲倦的孩童，那一定會錯失一些有這個可能的兒童。
 
甲狀腺對一般孩童成長與青春期青少年非常重要，所有未達到一般生長指數的孩童都應考慮做甲狀腺檢測。若孩童體重不斷增加但身高卻未正常增長，可能就是內分泌異常的紅色警示。
 
 
 
 
 
 
 
名詞中英對照
先天性甲狀腺功能過低congenital hypothyroidism
自體免疫性甲狀腺疾病autoimmune thyroid disease
 
參考資料
1. Hanley P, Lord K, Bauer AJ. Thyroid disorders in children and adolescents: a review. JAMA Pediatr.2016;170:1008-1019.
2. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide thyroid-cancer epidemic? The increasing impact of overdiagnosis. N Engl J Med. 2016;375:614-617.
3. LeFevre ML; US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2015;162:641-650.http://annals.org/aim/article/2208599/screening-thyroid-dysfunction-u-s-preventive-services-task-force-recommendation Accessed October 19, 2016.
4. Siegel DA, King J, Tai E, Buchanan N, Ajani UA, Li J. Cancer incidence rates and trends among children and adolescents in the United States, 2001-2009. Pediatrics. 2014;134:e945e9555.http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/09/02/peds.2013-3926 Accessed November 9,2016.
5. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol.2016;2:1023-1029. http://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2513250 Accessed
November 9, 2016. 

​編輯組報導
 
英國牛津學院臨床感染疾病期刊報導一項回顧研究指出，年長者接踵帶狀皰疹疫苗可顯著降低嚴重併發症風險，但該種疫苗目前未被充分利用。根據疾病預防控制中心(CDC)報告，美國當局建議超過60歲以上成人施打疫苗，但2014年統計只有28%的成人接種。
 
帶狀皰疹或蛇皮都是由水痘-帶狀病毒引起，造成皮膚疼痛的疾病，也是引發水痘的病。一旦感染了，該病毒會終身隱藏在神經細胞中，一有機會會被重新啟動。
美國幾乎每三個人中會有一人一生中有帶狀皰疹發病的機會，風險會隨著年齡增長越來越高，特別是年長者容易有發病風險。
活性疫苗，ZOSTAVAX，於2006年在美國首次獲准上市，根據臨床實驗顯示，對於60歲以上的年長者發病率，能降低51%。
 
研究顯示，疫苗能有效對抗需要住院的嚴重帶狀皰診以及帶狀皰疹後的神經痛，這類神經痛並不常見但卻是嚴重的病毒併發症，會造成慢性疼痛。注射疫苗對抗病毒以預防帶狀皰疹住院，前三年的效益有74%，超過4年以上有55%。疫苗對抗帶狀皰疹後的神經痛，前三年有57%，之後仍有45%效益。
 
美國食品藥物管制局生物製藥評估與研究作者，Hector S. Izurieta醫師指出，疫苗能有效對抗嚴重病例，如病人住院治療和帶狀皰疹後的神經痛，疫苗有持續的保護力，增添了疫苗有效的證明，需鼓勵大部分的年長者接種。
 
雖然疫苗的效益會隨著時間而下降，研究仍未發現可以讓各年齡層族群受到保護，遠離帶狀皰疹的方法。讓較不嚴重的病人不需住院的保護力遠低於對已住院和帶狀皰疹後神經痛病人的保護力。
 
 
 
名詞中英對照
帶狀皰疹Shingles
帶狀皰疹後的神經痛postherpetic neuralgia
 
參考資料
Wernecke M, Kelman J, Wong S, et al. Vaccination may reduce cases of serious shingles complications in seniors. Infectious Diseases Society of America (IDSA).6 March, 2017.

中華民國婦癌醫學會 編輯組
吳香達醫師 審閱

​北美停經學會(The North American Menopause Society , NAMS)於2017年6月20日在美國俄亥俄州發佈，停經荷爾蒙治療使用準則的更新聲明指出，荷爾蒙治療(hormone therapy, HT)仍是緩解不同年齡層有熱潮紅與惱人的停經症狀婦女，最有效的方法。
 
這個NAMS更新聲明，得到32個國家醫學會包括美國臨床內分泌專科醫師協會，美國婦女醫療協會，美國生殖內分泌醫學會，美國停經醫學會和歐洲停經醫學會等的背書，認同和支持。
 
該學會執行長JoAnn V. Pinkerton醫師指出，HT至今，仍是最具爭議性的一個議題。這次更新NAMS 2012年HT使用準則目的，是為了提供治療停經婦女的開業醫師一個優越，有證據基礎，符合現況的臨床建議，以協助仰賴HT婦女舒緩停經症狀，增進治療品質。這個聲明的同時並審閱HT對各種健康狀況的影響，例如婦女一生中各階段的心臟疾病和乳癌發生率。
 
NAMS，2017年更新準則，針對過去NAMS的聲明，一些讓許多人混淆的問題提出了進一步的解釋：
 
˙HT風險因人而異，依藥物類型，劑量，使用時間，投藥方式，開始啟用的時
  間以及是否搭配黃體素等因素來判斷。治療時應視個別需要，採用已驗證，
  利益最大，風險最小的藥物，持續使用則應定期再評估利益風險。
 
˙根據提倡婦女健康計劃隨機和控制試測(Women's Health Initiative randomized,
  controlled trials)結果，60歲以下或停經10年以內且無疾病禁忌，HT有利於
  有熱潮紅症狀，骨質流失或骨折高風險的婦女。長期採用單一雌激素治療比
  雌激素-黃體素合併治療更為有利。
 
 
˙停經已超過10或20年才開始使用HT，或是60歲以上的停經婦女，與年輕
  婦女比較，HT的利益較差。因為這個年齡層的婦女，冠狀動脈心臟病，中
  風，靜脈栓塞及失智都有較高的絕對風險。
 
˙HT不因年齡超過60歲或65歲而停止用藥，若持續有熱潮紅，生活品質的
  顧慮或為了預防骨質疏鬆，在正確評估以及諮詢利益風險後，可持續使用。
 
˙陰道用雌激素(需要時也可用全身性雌激素藥物)或其他不含雌激素的治療，也
  可以用來預防或治療不同年齡層婦女可能發生的停經後泌尿生殖道所產生的
  症狀。
 
JoAnn V. Pinkerton醫師，NAMS的執行長，在回顧醫學文獻後發現，過去認為荷爾蒙治療只能以短期低劑量方式投予的做法，不足以符合部分婦女的需求甚至造成傷害，該學會進一步釐清這個觀念應使用適切劑量，時間，和投藥方式提出更恰當的使用原則，讓病人獲得高效益低風險的治療。此外，65歲以上婦女面對熱潮紅等擾人的停經症狀，毋需因年齡而停止HT，因為未有數據顯示會有健康的威脅，但建議需針對個別情況進行評估與討論。
 
 
名詞中英對照
北美停經學會THE NORTH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY, NAMS
 
參考資料
NAMS 2017 position statement updates guidelines for hormone therapy use. http://www.menopause.org. Public release:20-June-2017.

編輯組報導
 
婦女年齡到了65歲時，即便身體健康，也應該定期的到診所檢查，檢查的目的除了可查出身體小病痛的發生原因，可藉此評估未來的健康風險，檢查接種過的疫苗是否已過了保護期限，建立個人檢查數據基礎，幫助您一旦生病時，醫療單位可快速掌握您的身體狀況。
 
65歲婦女應該進行下列檢查：
 
1. 檢查血壓
   每年定期檢查血壓。有糖尿病，心血管疾病，腎臟問題或其他特定疾病的婦女更
   應該時常檢查血壓。上面收縮壓介於120至139，或是下面舒張壓，介於80至89
   毫米汞柱或以上者，需每年檢查一次。收縮壓高於140，或舒張壓高於90，應掛
   號求診。 
2. 檢查膽固醇及預防心血管疾病
   若膽固醇指數正常，至少每5年需檢測一次。有糖尿病、心血管及腎臟等特定疾
   病，應增加檢查次數。 
3. 接受大腸直腸癌篩檢
   75歲以前都應做大腸直腸癌篩檢。一般篩檢包括：每年做糞便潛血檢查；每5年
   做軟性乙狀結腸內視鏡檢查同時每3年做糞便潛血檢查；每10年做一次大腸鏡
   檢查；若有潰瘍性結腸炎、有家族性大腸直腸癌病史、大腸腺瘤等大腸癌風險者，
   需增加檢查次數。 
4. 檢查牙齒
   每年定期一至二次牙科檢查同時洗牙。 
5. 檢查糖尿病
  年齡65歲以上身體健康者，應每3年做一次糖尿病檢查。體重過重同時又有其他
  糖尿病風險因子的婦女，可問醫師是否要增加檢查次數。 
6. 檢查視力
   每隔1至2年定期做視力檢查；有糖尿病的婦女至少每年一次。 
7. 檢查聽力
   若有聽力下降的徵兆應接受聽力檢查。 
8. 接種疫苗
   超過65歲婦女，未曾接種過肺炎鏈球菌疫苗，或65歲前接種超過5年者，應重
   新接種。每年接種流感疫苗；每10年重新接種白喉與破傷風混合疫苗；超過60
   歲應接踵一次帶狀皰疹疫苗。 
9. 身體檢查
   每年定期作身體檢查，檢查身高、體重和身體質量指數(BMI)。不建議做例行性的
   影像診斷性的檢查，除非醫生發現有相關的問題。檢查期間，醫師應關心詢問正
   在服用的藥物與藥物交叉作用的相關風險，菸酒飲食與運動以及情緒等問題。 
10. 乳房檢查
    婦女每月應做乳房自我檢查。雖然有專家認為乳房自我檢查無法確實發現乳癌
    或挽救生命，可以跟醫師討論採哪種方式檢查最佳。一旦發現乳房有任何異狀
    應立即向醫師求診。醫師可能會做臨床上預防乳癌的檢查，但乳癌專家並不認
    同乳房檢查有預防乳癌的效益。   
    乳房攝影篩檢
    年齡到75歲時，每1至2年做一次乳房攝影篩檢，或依照個人風險做乳癌篩檢。
    乳癌專家並不認為75歲以上，乳房攝影篩檢能有預防乳癌的效益，對於該項
    檢查甚至有些專家建議採相反意見，不建議75歲以上的人，做乳房篩檢。 
11. 骨質疏鬆檢查
    所有超過64歲的婦女都應該接受骨質密度檢查，並詢問醫師何種運動能幫助
    預防骨質疏鬆。 
12. 骨盆腔和子宮頸抹片檢查
    超過65歲大部分婦女若未有子宮頸癌或癌前病變，只要過去10年內有三次抹
    片檢查都正常，可以不用再做抹片檢查。 
13. 肺癌篩檢
    美國預防工作專責小組針對80歲以前，每年抽30包菸同時目前仍有抽菸或已
    戒菸15年內的80歲婦女，建議每年以低劑量的電腦斷層掃描檢測肺癌直到
    80歲。
 
名詞中英對照
糞便潛血檢查fecal occult blood test
乙狀結腸內視鏡sigmoidoscopy
潰瘍性結腸炎Ulcerative colitis
肺炎鏈球菌疫苗pneumococcal vaccine
 
 
參考資料

1. National Institutes of Health. U. S. National Library of Medicine. Health screening-women-over age 65. https://medlineplus.gov/ency/article/007463.htm
2. Atkins D, Barton M. The periodic health examination. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 15.

編輯組報導
 
美國醫學會腫瘤醫學期刊，2016年12月29日，報導美國首次全國性人口調查研究，指出，75歲以上的長者確診罹患前列腺癌時已有遠端轉移的人數有增加的趨勢。研究發現，自2008年美國醫學預防服務專責小組(USPSTF)不建議75歲以上長者接受前列腺特定抗原(PSA)篩檢後，改變了診斷前列腺癌的方式。
 
研究主持人美國康乃爾醫學院紐約Presbyterian醫院Jim Hu醫師聲明，過去PSA檢查使前列腺轉移與死亡的人數下降，排除這項篩檢讓這類重症比率再次提高。
 
研究確認自2004至2013年間，40歲以上確診罹患前列腺癌的男性，共有545,399位。75歲以上男性轉移率自2004年的2.7%已上升到2013年的4%；但此差異不具顯著統計意義。
中期到晚期的前列腺癌比率也從58.1%(2004)上升到72%(2013)。以PSA指數數據為基礎(2010-2013年)，年輕人的中度PSA指數從2010年6.0ng/mL到2013年已上升為6.4ng/mL。75歲以上長者則更從9.0ng/Ml上升到9.7ng/mL。
 
分析後發現，75歲以上長者遠端轉移發生率先自2004至2011年下降，隨後增加。75歲以下沒有改變，未觀察到遠端轉移的增加，可能是因為研究期間反映了USPSTF的建議，該項建議在2012年，任何年齡層，都不建議做定期PSA檢測。
 
美國腫瘤醫學會報導美國癌症學會Ahmedia Jemal博士團隊研究，2011至2013年，50歲以上的早期前列腺癌發生率下降。USPSTF的建議使PSA篩檢率下降的結果，因而造成早期前列腺癌發生率下降，結論表示，這樣的模式將導致未來轉移疾病的增加同時前列腺癌的死亡率則需要長期的觀察因為這種惡性腫瘤本質是緩慢發展的。
 
Hu醫師則認為，曾經評估PSA檢測能提早六年發現前列腺癌，預估再過幾年將可能看到美國年輕男性的前列腺轉移癌發生率的增加。
 
根據上述研究發現，哈佛醫學院暨Beth Israel Deaconess 醫學中心Marc Garnick教授評論指出，自從USPSTF建議不鼓勵接受PSA的檢測後，已經預期會有較高的晚期疾病，因為病人產生臨床症狀困擾時，就會尋求醫療照顧。在Hu醫師團隊研究
 
看到75歲以上的年長者人數明顯下降，伴隨格里芬分級得分8至10，T3至T5和轉移疾病的增加。相反的，小於75歲的病人人數則相對穩定。透過Hu研究數據呈現的臨床意義還未能被解釋。
 
現今有許多隨機，前瞻性研究有些追踪可達15年，儘管研究者強烈的想要顯示PSA檢測的存活利益，都無功而退，即使是最近的前列腺癌症篩檢和治療研究(ProtecT)也一樣。
 
ProtecT研究，招募英國50至59歲，以PSA檢測診斷有局部前列腺癌，隨機分配於主動監視組，前列腺根治性切除手術組或放療治療組，進行10年的追踪後，三組中僅有1%的人死亡，三組的死亡率都很低，約為10%。此外，追踪觀察間，2個積極治療組的疾病惡化情況比主動監視組還低一半(P < .001)，並且疾病轉移率大約是主動監視組的一半(P = .004)。ProtecT研究團隊結論表示，與主動監視組相較，現在說積極治療能得到更好的疾病特定或總死亡率似還太早。
 
 
名詞中英對照
美國醫學預防服務專責小組US Preventive Service Task Force, USPSTF
前列腺癌症篩檢和治療研究The Prostate Testing for Cancer and Treatment, ProtecT
前列腺特定抗原prostate-specific antigen, PSA
 
參考資料
1. H JC., Nguyen P , Jialin M.,et al. Increase in prostate cancer distant metastases at       diagnosis in the United States. JAMA Oncol. 2017;3(5):705-707.
2. Jemal A ,Ma J , PhD1; Siegel R , et al.Prostate cancer incidence rates 2 years after the US Preventive Services Task Force recommendations against screening. JAMA Oncol,2016;2(12):1657-1660
3. Hamdy FC., Donovan J L.,Lane J.A., et al. 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med 2016; 375:1415-1424.

​編輯組報導
 
乳癌的手術治療有兩種：乳房部分切除和乳房全切除。2017年歐洲癌症組織(ECCO)大會首場會議，荷蘭鹿特丹市Erasmus MC癌症研究所腫瘤外科Mirelle Lagendijk醫師指出，早期乳癌手術會發生很多合併症的50歲以上婦女，選擇乳房保留手術(BCT)會比選擇乳房全切除手術的存活率更好。
 
乳房保留手術(BCT)是指乳房保留手術加上放射線治療，與乳房全切除治療相較，BCT的特定乳房存活率及總存活率皆顯著增加30%。
 
這項大型回顧性研究，有130,000人參與，研究有其侷限性，但是來自荷蘭綜合癌症組織及Twente大學，研究主持人Sabine Siesling醫師確信該研究結果，對於50歲以上有合併症的乳癌婦女的治療決策會有很大的助益。同時，該研究並未否定乳房切除手術的治療方式；對於社經情況不適合或無法接受放療，放療副作用延續風險高，或BCT結果不佳的病人，乳房切除手術仍是最佳的決定。
 
近年來，美國乳房全切除手術的人數增加，不僅切除單側連對側也切除，但存活率數據卻未顯現提升。同時，乳房切除手術費用昂貴，對病人的生活品質影響重大，乳房切除術在歐洲未顯現有增加的趨勢。
媒體曾經大幅報導安潔莉娜裘莉接受預防性的乳房切除手術後，有許多病人要求做相同的雙側乳房切除手術，但實際上該手術會發生加倍的併發症，乳癌病人應接受少量的手術以提升治療效果。
 
目前醫界對乳房切除手術已經改觀，認為做得越少越好。近期研究也已顯示，即使是先前認為需接受乳房全切除的腫瘤，新輔助治療方法能讓BCT切實可行。
目前乳癌的存活率很高，病人接受部分切除的手術治療，未來能有更好的生活品質，不需要因為接受了不必要的大手術從此有了合併症的傷害。
 
先前許多隨機和觀察研究針對接受乳房保留術，和乳房切除手術的乳癌病人進行的相關存活率觀察，得到了衝突的數據。來自荷蘭團隊的最新研究，比較兩種治療下的存活率和影響預後的因素。
 
該研究是從荷蘭癌症登記冊結集病人數據，進行以觀察性，全國性，族群為基礎的研究，蒐集整理引起死亡的相關資料。研究團隊焦點放在1999年至2012年間診斷為原發性侵犯性乳癌2期(T1-2N0-2M0)，且未接受系統性治療，和接受乳癌保留手術或乳房切除手術，無論是接受或未接受放療的病人。在此範疇的病人共有129,692位，以確診時間分為兩組：1999-2005年 (人數為60,381)，以長時間追蹤觀察；2006-2012年(人數為69,311)反映近期診斷和治療的影響。
 
第一組與第二組間，因各種原因導致死亡的病人比率大幅下降。乳房切除手術病人死亡比率，從第一時間組的48.2%下降至第二時間組的19.8%。乳房保留手術從27.4%下降至8.9%。重要的是，不論時間點和治療方式，乳癌相關的死亡是50%左右。
 
研究發現，1999-2005年間，與乳房切除手術相較，乳房保留手術的乳癌特定存活率顯著較佳，為0.74。這與所有第二期乳癌(T1-2N0-2)的觀察有顯著差別。
2006-2012年間，同樣與乳房切除相較，BCT的乳房特定存活率再次顯著較佳，為0.75；總存活率也較佳，為0.67。這些差異對第一期(T1-2N2)病人並未顯著，BCT與乳房切除相當。進一步分析第1期(T1-2N0-1)病人，顯示在50歲以上包含未接受化療和有合併症的病人，其乳癌特定存活率，BCT是優於乳房切除手術。同時，該研究結果未受乳癌類型，荷爾蒙或HER2所影響，總存活率結果相似。
 
關鍵是，50歲以下未有合併症，接受過化療的病人，BCT與乳房切除術相較，乳癌特定存活率相同，但BCT有較佳的總存活率。研究結論是對於兩種手術都適合的病人而言，BCT是最好的治療選擇。
 
Lagendijk醫師指出，該研究的證據等級雖不如隨機控制研究來的高，但能提出支持臨床決策的證據，其優點超越隨機研究。隨機研究囊括一群挑選過的病人，而觀察研究評估的是未選過的病人，產生的結果可能會更普及化，又能反映臨床的 實務。
 
 
名詞中英對照
歐洲癌症組織European CanCer Organisation, ECCO
乳房保留手術治療breast-conserving therapy ,BCT
 
參考資料
Lagendijk M, et al. Better survival after breast conservation than mastectomy. European CanCer Organisation (ECCO) Congress 2017. January 30, 2017.