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在美國加州舊金山舉辦的2017年消化道癌研討會(GICS),波士頓Brigham and Women’s醫院Brendan John Guercio醫師會中指出,過去的研究一致認為規律的運動與改善早期大腸直腸癌預後有關。如今首次發現,對於晚期大腸直腸癌病人,也有相同的效果。 波士頓哈佛醫院Brendan John Guercio醫師指出,與每天最低程度的運動量相較,每天超過30分鐘以上的中度活動,可降低疾病惡化16%,同時降低19%的死亡率。病人每星期走路4小時以上,總死亡率改善達20%以上;每星期進行非激烈活動超過5個小時,包含走路或瑜珈,總死亡率改善幅度達25%以上。 該研究,隨機並有對照組,第一目標是總體存活率;第二個目標是無惡化存活率。經網羅1,231位癌症轉移接受化療病人:病人剛開始接受化療時要填寫問卷,調查九種休閒活動(包含跑步,瑜珈,走路,家庭清掃和園藝等)和走路的平均步伐。根據反應以確認每小時/星期的總能量消耗值。 結果,與每星期每小時能量消耗值低於3的病人相較,能量消耗值18以上的病人總存活率0.81和無惡化存活率0.84,都有改善。良好的非激烈肢體活動和步行的時間皆與改善存活率有相關。單獨觀察激烈活動如跑步,並未發現與預後有相關,也許是數據不足以窺探其相關性。 該研究揭示出過去未知的風險。久坐不動的生活習慣是發展成大腸癌的風險因子,同時也是增加大腸癌早期病人復發轉移和死亡的風險因子。進一步的研究,正朝向探討這類病人,在治療期間,運動與不運動對的預後差別。 美國臨床腫瘤學會(ASCO)專家也是加拿大多倫多市St Michael's醫院Nancy Baxter醫師表示,這項研究顯示即使是很少量的運動,對預後也會有很大幫助。這絕對是應該大力推薦給病人的有效處方。 名詞中英對照 能量消耗值metabolic equivalent task, MET 參考資料 Guercio B J, et al. New Rx for Advanced Colorectal Cancer: Exercise Gastrointestinal Cancers Symposium (GICS) 2017. January 21, 2017. 編輯組報導
美國醫師學會(ACP)和美國家庭醫師學會(AAFP)在今年1月,針對有高血壓的60歲以上長者提出控制收縮血壓治療準則。收縮血壓持續達到150毫升的病人應進行治療,以低於150毫升為目標,以降低中風,心血管疾病和死亡風險。 美國醫師學會主席Nitin S. Damle醫師指出,雖然研究證據顯示積極的血壓控制好處不多,效益低,結果也不一致,但是案例顯示,仍應考慮讓病人有較低的收縮血壓。 若病人曾有過心臟病病史,暫時性腦缺血,心血管疾病高風險族群包含患有糖尿病,心血管疾病,代謝症候群或慢性腎臟病病人以及年長者,醫師應考慮使用或增加藥物治療,讓病人的收縮壓控制在140毫米/銀柱(mmHg)以下,以降低中風和心血管疾病風險。 準則強調,做任何治療時應考慮病人的就醫負擔,應儘量選擇效果與專利藥相同的非專利藥(學名藥),降低病人治療負擔也可提高病人服藥的意願。醫師設定的血壓控制目標時,也應與病人討論其潛在的利益與風險。 美國奧勒岡州波特蘭榮民醫學中心Jessica Weiss醫師帶領團隊審閱一份支持性數據後提醒,較低血壓目標也有風險,應權衡血壓低於140/90的利益與風險。 平均每1,000位接受治療超過5年的高風險病人,嚴格控制,大約可預防10至20人低血壓和昏厥的風險。但仍需權衡可能會產生更高的醫療費用,研究同時也發現較低血壓容易增加老人失智,骨折和跌倒的風險,並可能降低生活品質。 一項收縮血壓研究(SPRINT),分析收縮壓血壓控制低於120毫米與140毫米的優劣,能持續降低心血管疾病和死亡。但是,糖尿病控制心血管風險研究(ACCORD)檢視相同血壓控制目標,則未顯示同樣的利益。 準則提到白袍症候群,會曲解血壓指數判讀,因此在做任何更改治療之前,醫師應確認拿到的是病人最準確的血壓指數。美國醫師學會和美國家庭醫師學會目前未有足夠的證據,可建議舒張血壓控制目標。 大幅改善發病率的可能性 美國德州大學奧斯丁分校Dell醫學院醫藥科Michael Pignone醫師和北卡萊納教堂山分校家庭醫學科Anthony J. Viera醫師共同評論指出,60歲以上的美國成人,65%有高血壓,但只有一半的人(52.5%),控制血壓在140/90mmHg以下;超過15%未發覺自己有高血壓。 隨著準則發布,這兩位醫師建議,實行有效的預防治療計畫的醫師,應遵循下列步驟: 1.由訓練有素的專業護理人員執行在家或在救護車的動態監測,以取得精確的血壓 測量指數。 2.對於超過40歲成人,和部分有特殊風險因子的年輕人,定期評估心血管風險。 3.訓練醫護人員共同決定高血壓治療。 4.建立註冊機制以追蹤高血壓病人。 5.對於中度到高度高血壓的病人使用額外非訪問的追踪。 這樣的計畫,一旦實行,特別對於年長者,能大幅增加血壓的控制,明顯降低血壓相關疾病的發病率和死亡率。 這個刊登在美國內科醫學期刊(JAMA)的聲明,獲得美國心臟協會的支持。該醫學會會長Elliott Antman醫師指出,為了降低因高血壓控制不良所引發的心臟衰竭和中風而發生的死亡,建議:1. 30-59歲,BP>140/90mmHg,建議治療;2. 60歲, BP>150/90mmHg,開始治療。 名詞中英對照 美國醫師學會The American College of Physicians, ACP 美國家庭醫師學會the American Academy of Family Physicians, AAFP 暫時性腦缺血transient ischemic attack 白袍症候群White Coat syndrome 參考資料 1. Elliott Antman. American Heart Association Barks current BP treatment JAMA. Last reviewed Aug 2014. 2. Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians . Ann Intern Med .January 17, 2017 編輯組報導
第28屆分子標靶和癌症治療研討會在瑞士Munich召開,歐盟癌症研究所,美國國家癌症研究所及美國癌症研究協會EORTC-NCI-AACR聯合指出,液態切片,是透過一般的抽血,利用血漿樣本循環腫瘤基因(ctDNA)分析,可發現造成疾病惡化的細胞分子改變,同時也發現近80%病人發生抗藥情形。未來5年,液態切片將改變腫瘤科醫生治療模式。 美國波士頓麻州總醫院癌症中心暨消化道癌症中心轉譯醫學研究主任Ryan Corcoran醫師指出,惡化中疾病,腫瘤脫落細胞進入血液,再從血漿中將這些脫落下來的腫瘤細胞分離出來。在同一個病人身上,停駐在不同的已轉移腫瘤病灶,造成遠端轉移抗藥情形,ctDNA的液態切片分析經常可以確認,同時存在的多種抗藥的細胞變化,而這些變化不容易從單一腫瘤病灶切片發現。 Corcoran博士研究團隊研究集結31位透過細胞分子確定的腸胃道癌症病人,包含22位大腸直腸,7位膽道和2位胃食道癌。經標靶治療,所有病人達到完全反應和長期病情穩定。當疾病惡化時收集血漿樣本,同時序列ctDNA。研究人員確認ctDNA細胞分子變化與治療前所取得組織切片比較,ctDNA經常能發現多處出現抗藥的細胞改變,這個多處的變化,不是單一組織切片所能發現的。 結果,有24位病人(77%)疾病惡化後,確認超過1個以上的細胞分子出現抗藥機轉。11位(36%)病人有超過一個變化;中位數是3,範圍是2至12。有13個病人在疾病惡化時,可看到腫瘤切片展現的結果。其中有9位(69%)透過腫瘤切片可確認變化;有8位病人(62%) ctDNA確認出有變化機轉但在腫瘤切片中未被確認出來。15位病具有RAS原型基因中有12位具21個抗藥變化,已確認有五個基因受到坡及。 最重要的是,ctDNA分析能夠從接受不同療法的不同各種類型腫瘤中,確認出許多關鍵或新的細胞抗藥變化。舉例來說,在12/15個有RAS21抗藥變化(包含10種明顯轉移)影響5種基因。 法國巴黎EORTC-NCI-AACR癌症研討會主席Jean-Charles Soria醫師描述液態切片,是一種輕易便能獲取人體內腫瘤生物學關鍵的快速方式,能幫助醫師了解發生細胞抗藥原因,為病人選擇進一步的治療。預測儘管液態切片起初的費用昂貴,但這項技術終將證明可以兼具實惠價格又符合經濟效益。目前,無論在美國或歐洲,標準腫瘤切片是昂貴的醫療項目之一。 名詞中英對照 液態切片liquid biopsies 循環腫瘤DNA circulating tumor DNA, ctDNA 多處抗藥改變multiple resistance alterations 參考資料 Corcoran R, et al. Liquid biopsy at cancer progression: this is the future. EORTC-NCI-AACR Molecular Targets and Cancer Therapeutics Symposium. Abstract 4LBA, December 1, 2016. 編輯組報導
美國佛羅里達大學醫學院婦產科教授暨副主任Andrew M. Kaunitz醫師,介紹停經婦女陰道萎縮症的治療。 2016年11月美國食品藥物局(FDA)核准,陰道用含有脫氫異雄固酮激素(vaginal dehydroepiandrosterone, DHEA)或脫氫表雄酮激素(prasterone),市面稱為Intrarosa™的產品。治療因陰道萎縮導致性交疼痛的停經婦女,就是所謂的停經陰道萎縮症。從臨床試驗,發現含有DHEA的陰道膠囊能減少萎縮症狀,陰道分泌物則是最常見的副作用。 DHEA是性腺激素的主要成份,停經後主要由腎上腺產生,是性類固醇主要來源。它在細胞內經促酶作用轉換成為不活化的局部雌激素,使用陰道DHEA,因此不會提高體內血清雌素二醇又稱雌激素的含量。這些特點使得陰道DHEA成為治療停經陰道萎縮症的好方法,同時對停經的乳癌患者也許也有幫助。雖然陰道DHEA的藥品包裝適用說明裡面,並未將有乳癌病史的人列入藥品使用之禁忌,但該藥品也未曾針對有乳癌病史患者進行過研究。 美國醫學會腫瘤期刊近期報導,荷爾蒙受體陽性乳癌病人使用芳香酶抑制劑,停經有陰道乾燥症,參與研究。性交疼痛或性慾降低等症狀婦女,給予市售低劑量雌激素陰道環(Estring®)三個月小型研究,以評估血清雌素二醇的含量數值。結果發現,使用陰道環的患者,萎縮性陰道症狀,性慾和性功能障礙都有改善,且未發現雌素二醇增加。進行該研究的美國癌症研究中心,對於使用芳香酶抑制劑持續給予陰道環,症狀獲得改善的乳癌病人,每隔幾個月會追踪檢查血清雌素二醇的含量。 停經後,罹患雌激素受體陽性,接受芳香環抑制劑治療的乳癌病人,大幅降低體內雌激素,以降低復發風險的乳癌病人中,陰道萎縮症狀明顯。可以理解的是,腫瘤專家往往不願意推薦低劑量的雌激素給這類病人。我們建議的陰道DHEA或含脫氫表雄酮的陰道膠囊,以及三個月低劑量的雌激素陰道環,能改善陰道萎縮症,且不會引起血清雌素二醇血清明顯的升高。對於罹患陰道萎縮症病人而言,是個好消息。 中英名詞對照 脫氫異雄固酮 Dehydroepiandrosterone, DHEA 脫氫表雄酮 prasterone 陰道萎縮症genital atrophy symptoms 參考資料 1. US Food and Drug Administration. FDA approves Intrarosa for postmenopausal women experiencing pain during sex. http://www.fda.gov/NewsEvents/ Newsroom/PressAnnouncements/ucm529641.htm. Accessed December 27, 2016. 2. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al; VVA Prasterone Research Group. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2016;23:243-256. Abstract 3. Martel C, Labrie F, Archer DF, et al; other participating members of the Prasterone Clinical Research Group. Serum steroid concentrations remain within normal postmenopausal values in women receiving daily 6.5mg intravaginal prasterone for 12 weeks. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016;159:142-153. Abstract 4. Intrarosa [package insert]. Quebec City, Canada: Endoceutics Inc; 2016. 5. Melisko ME, Goldman ME, Hwang J, et al. Vaginal testosterone cream vs estradiol vaginal ring for vaginal dryness or decreased libido in women receiving aromatase inhibitors for early-stage breast cancer: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2016 Nov 10. [Epub ahead of print] 編輯組報導
美國食品藥物局於2016年12月,核准血管生成抑制劑標靶藥,bevacizumab (Avastin, Genentech/Roche),用以治療其他類型的卵巢癌。該藥先前已核准可結合化療,用於治療對鉑金藥敏感,復發的卵巢上皮細胞癌,輸卵管或原發性腹膜癌病人。 美國國家卵巢癌聯盟主席David Barley指出,卵巢癌徵候經常被忽略,因此造成的死亡率超過其它婦科癌症,2016年約有22,200人診斷為卵巢癌,同時大約有14,200將死於此病症。 目前卵巢癌的治療以鉑金化療藥為主,治療過程中約有一半的病人會發生藥物敏感與阻抗的狀況。鉑金藥物敏感是指,接受化療最少超過6個月以上發生復發;若6個月內復發,則有鉑金藥物阻抗。 核准使用這個藥是根據兩個卵巢癌藥物研究,GOG-0213和OCEANS,第三階段臨床試驗結果。對鉑金藥物敏感病人採取的新治療方式是,加入血管生成抑制劑,bevacizumab與鉑金化療藥,carboplatin和paclitaxel或者carboplatin 和 gemcitabine合併使用,之後再單獨使用bevacizumab治療。 GOG-0213研究結果顯示,與單獨化療的病人相較,化療治療加入bevacizumab的病人,存活增加5個月以上,存活率分別為37.3個月與42.6個月;死亡率分別為0.82和0.84。雖未達到統計上的顯著性,但研究認為有臨床上總存活率的顯著意義。其他卵巢癌治療藥如OCEANS研究,未顯示有存活利益,但兩個研究都顯示,鉑金化療藥加入bevacizumab,有明顯提升無惡化存活時間。 根據AURELIA研究第三階段試驗結果,2014年11月核准Bevacizumab用以治療對鉑金藥有阻抗的卵巢癌病人,雖然未顯示有總存活率利益,但化療藥加入bevacizumab,有統計上顯著提升無惡化存活和客觀緩解率,且提升效率超過單獨化療。 名詞中英對照 美國國家卵巢癌聯盟National Ovarian Cancer Coalition ,NOCC 卵巢上皮細胞癌epithelial ovarian 原位腹膜癌primary peritoneal cancer 白金藥敏感型 platimum-sensitive form 白金藥阻抗型platimun-resistant form 參考資料 Bevacizumab Approved for Another Type of Ovarian Cancer. Medscape. Dec 12, 2016 編輯組報導
紐約路透社健康專欄報導EJOICE研究,針對一項名為TX-004HR的新型陰道雌激素軟膠囊的安全與效用進行臨床第三階段試驗,結果顯示用於治療停經後外陰及陰道萎縮等煩擾症狀,安全且很有效。這個報導已登載在停經期刊(2016.12.5)。 這類黏膜黏附軟膠囊(VagiCap),含有易溶解的雌激素,使用起來方便容易,不需要推送器,也不需要陰道分泌物的輔助作用。軟膠囊在陰道內溶解後會釋放雌激素。該產品由局部輸送有效的雌激素-17貝他雌素二醇進入體內,無需要任何乳霜或其他置入藥物的用具。 該研究採隨機雙盲和安慰劑控制,參與婦女共764位,平均年齡59歲,患中度到重度的性交疼痛停經後惱人的外陰與陰道萎縮症。分組先每天使用4,10或25微克的TX-004HR軟膠囊或安慰劑,為期2週,然後每週使用2次為期10週。從基準線到12週,觀察副基底細胞和表面,陰道酸鹼值和性交疼痛程度的比率變化。結果顯示,這四組含安慰劑組,TX-004HR三種劑量有顯著改善(p<0.0001,除了性交疼痛4微克組,p=0.0149)。陰道細胞的百分比,酸鹼值和性交疼痛從第二週,第六和第八週檢查時都有明顯的改善。 陰道乾燥和陰道搔癢或刺激的症狀也有改善。治療後性激素結合球蛋白濃度則沒有改變。 TX-004HR有良好的耐受性,與安慰劑組相較,沒有顯著差別;也沒有治療相關嚴重不良病例發生或死亡。 對於外陰與陰道萎縮症這類普遍但經常不被處理的症狀,TX-004HR是一個很有潛力的新產品,提供的荷爾蒙到不需要考量的極低劑量,而且有效安全。 中英名詞對照 vaginal dryness 陰道乾燥 vaginal itching/irritation陰道搔癢/刺激 參考資料 Constantine, GD,et al.The REJOICE trial: a phase 3 randomized, controlled trial evaluating the safety and efficacy of a novel vaginal estradiol soft-gel capsule for symptomatic vulvar and vaginal atrophy. Menopause Dec.5,2016. 編輯組報導
國際停經醫學會更新中年婦女健康照顧準則指出,荷爾蒙治療持續是治療停經症狀如熱潮紅和泌尿生殖道萎縮症,最有效的方法。 澳洲雪梨大學,也是國際停經醫學院編輯,Rodney Babe醫師指出,由於停經前期,年長以及已停經婦女,各族群的風險和效益不同,停經荷爾蒙治療,因此必須根據個別症狀,預防需求,個人和家族病史,相關檢查結果以及病人的偏好與期待,做個別化的治療。荷爾蒙治療應視為停經治療策略的一部分,其中還應包含飲食,運動,戒菸和適量的飲酒等相關的生活習慣建議,以維持停經前後婦女的健康。 停經醫學期刊說明新的準則並修訂荷爾蒙治療共識聲明。各大領域,包含停經和內分泌醫學會,包含北美停經醫學會和內分泌醫學會,都支持這份共識聲明。修訂聲明內容僅包含有共識的部分,並未取代個別學會所發表的更詳細和完整的參考建議。 該聲明針對前次2013年發表的內容做了一些更新,內容呈現多項新特點:將建議與證據得分等級以及優良醫療得分,同時開啟體重增加與肥胖的影響因子和後續影響的討論,也提出荷爾蒙的改變與體重增加不劃上等號的證據。 荷爾蒙治療好處多 準則指南除了澄清大部分最近有關於荷爾蒙治療風險的證據外,也討論了其他有關荷爾蒙治療預防各種老化疾病的優點,增加的數據指出:可預防骨質疏鬆和心血管疾病,以及可降低婦女在停經期的相關各種死亡率。藉由婦女年齡的重新分析研究和新數據顯示,大部分婦女,在停經期幾年內開始停經荷爾蒙治療,獲得的利益多於風險。 美國德拉瓦州(Delaware) Christiana健康照顧系統婦產科微創手術主任Gretchen Makai醫師指出,許多醫師對於推薦停經後荷爾蒙治療經常猶豫不決,準則指南提供充分的證據,讓醫師再也不必猶豫,安心的推薦。 癌症和心臟疾病風險相關的證據 新準則最有用的面向是,對於荷爾蒙治療的癌症風險給予更精確的數據。過去醫師面對病人經常的說法是罹癌機率非常低,但不是零,但是現在可以給予明確的數據。準則引用數據指出,荷爾蒙治療所導致的乳癌風險增加,每年1000名使用婦女中少於1人,與其他因子如久坐生活習慣,肥胖和飲酒的風險相似,甚至更低。 在提倡婦女健康計劃(WHI)研究中,只接受雌激素治療組,沒有顯示增加罹患乳癌風險。這樣的結果提升有關黃體素在乳癌中的作用問題。奧勒岡州波特蘭市奧勒岡健康暨科學大學婦產科學系副教授Paula Amato醫師指出。從WHI研究無法得出有關黃體素與乳癌的結論,因為這兩組人口研究有很大的差異,難以比較。 另外一個新修定準則內容的爭論是,提到荷爾蒙治療與各種心臟疾病風險之間的關連,雖但證據仍然侷限。荷爾蒙治療大部分的爭議是,提早荷爾蒙治療是否能預防心臟疾病;例如年齡60歲停經未超過10年。Amato醫師表示,WHI研究清楚顯示,荷爾蒙治療啟動的時間較晚,沒有好處可能還有壞處。優勢的證據顯示早一點開始治療能發揮保護作用。但這樣的結論還未經過大型長期的隨機研究驗證確認。此外,經皮雌激素的潛在影響,需要更多的研究進行瞭解。有部分研究推論,有關中風和靜脈栓塞的風險,經皮雌激素較口服雌激素更安全。但這種推論仍缺乏長期研究數據。 Makai醫師指出,準則指南能幫助醫師分級病人風險。已有證據顯示肥胖婦女發生熱紅潮症頻率更高,希望能看到更多這類婦女血管舒縮症狀的相關治療。 肥胖婦女已是罹患肺栓塞的高風險族群,更需要荷爾蒙治療以應付更嚴重的停經症狀。此外,肥胖症狀也會增加乳癌風險。她很驚訝看到有關使用睪丸素治療治療性功能障礙,這種治療方式在美國還不可行。 更新的準則指南重新定義外陰道萎縮,現在稱為停經期泌尿生殖系統生殖綜合症,更準確的描述與停經相關的完整泌尿系統症狀和徵兆,除去萎縮症的負面汙名。 名詞中英對照 提倡婦女健康計劃研究woman's health initiative,WHI 荷爾蒙治療hormone therapy, HT 外陰道萎縮vulvovaginal atrophy 肺栓塞pulmonary embolism 泌尿生殖道萎縮症urogenital atrophy 血管舒縮症vasomotor symptoms Climacteric停經期刊 參考資料 Baber RJ, Villiers TD, et al. New menopause guidelines update HT safety evidence. Climacteric. 2016;19:109-150. 編輯組報導
乳癌由於認知,做法和以往大不相同。與過去相較,醫生們更了解引起癌症的原因與篩檢時機,更有能力分辨出具有侵犯性的乳癌,有些乳癌其實只需定時監測,無需特別處置。 日益增加的證據顯示,乳癌的治療選項如:手術,化療,放療,不見得都是必要,治療帶來的嚴重副作用,只換來生命的少許延長。關鍵在於,醫生了解乳房內的病變不一定都會擴散,特別是零期乳癌或乳管原位癌,醫學界也已開始質疑過去所謂的癌症,是否真的是癌症? 美國癌症醫學會和醫學科學主任Otis Brawley醫師表示,很難讓醫生和病人接受有些癌症是無需治療的事實,但這正是癌症新認知所指出未來的方向。因為有更精細的醫療儀器診斷,如3-D乳房攝影和核磁共振(MRI),以及腫瘤基因檢測可供使用。基因檢測能預測部份癌症的發展,治療的選擇也比過去更好,同時病人也能持續緩解進步。癌症治療最終目標是更客製化,可影響每年將近25萬的美國婦女。 乳癌篩檢將會改變 過去幾十年宣導癌症治療是早期發現早期治療,才能活下來。婦女年滿40歲,每年應接受乳房攝影篩檢,有乳癌家族病史的婦女更應該提早。近年來部份公共健康專業組織已經改變了這些建議,大部分婦女可在50歲開始接受乳癌篩檢。舊金山加州大學乳癌專家Laura Esserman醫師將主持一個10萬名婦女的大型WISDOM隨機研究,以便多做一些有具體探索和個人化篩檢。杜克大學乳癌外科主任Shelley Hwang表示,癌症不僅是一個疾病,所有癌症的探索包含如何篩檢,不得不做改變。 新風險因子的認識 像乳癌這般複雜的疾病,會同時受到基因和生活型態的綜合因素所導致。我們身上原有的DNA,會隨著一些因素而令這些基因有所改變,例如:抽煙,運動的頻率,在輻射線的暴露程度,飲食甚至睡眠等都能影響風險。 根據美國癌症學會,乳癌病人除可追溯其基因變異包含BRCA1和BRCA2外,75%至80%的乳癌病人,可能與生活型態和環境暴露有關。有很多證據顯示,婦女透過維持健康的體重,健康的飲食和規律的運動並避免抽菸與過量飲酒,可控制住一定程度的乳癌風險因子。例如:多吃蔬果和攝取健康的油脂如橄欖油和少量動物油,可能能夠降低60%的乳癌風險。此外,規律運動,一天大約1小時,又可降低25%至30%的風險。因為健康飲食和運動能降低肥胖風險,它是導致許多癌症的主因。 專家懷疑身體脂肪表現像一個器官它能釋放荷爾蒙包含能增長乳癌風險的雌激素。這樣的聯結導致醫師建議婦女在停經期限制雌激素治療,例如盡可能短期雌激素的治療。事實上,根據不斷增加的流行病學,實驗和動物研究,暴露在環境中的各種化學物質和毒素,也會增加罹患乳癌的風險。讓人憂心的化學物質—BPA成分,通常含在塑膠製品和錫製罐頭內襯,和其他隱藏在家庭清潔和個人清潔保養品中,擾亂荷爾蒙的物質。雖然還未有直接的證據證明這些化學物質會引發癌症,但已經與增加風險相提並論。 治療左右為難 研究已發現乳房保留手術,之後無論有無接受放療,和乳房全切除手術的病人,存活率相似,唯多數婦女選擇激進的乳癌治療。乳房全切除手術和乳房保留手術術後加上放療,這兩種方式,20年的無疾病存活率都是在35%至36%之間。 個別化治療方式 如今確診為乳癌的大部分婦女,無論預後或疾病分期都會接受手術,不同方式的手術,放療和化療。美國波士頓伯明罕婦女醫院(Boston's Brigham and Women's Hospital)癌症外科Mehra Golshan醫師表示,每位婦女都會質疑這類問題:「我如何知道我的癌症不會是會擴散轉移的類型?」這就是為何許多婦女和醫師選擇捨棄各種可行的治療選項而採取積極的治療。但是積極治療對許多病人而言,卻是過度的治療。 醫師和病人可能難以接受:讓乳癌零期病人在醫生嚴密的監控下,選擇不治療與癌症共存會優於積極治療。杜克大學E. Shelley Hwang醫師今年正進行一項COMET隨機研究,檢視乳腺管原位癌婦女接受手術,有或沒有追加放療與只用監視不立即做治療策略的結果。Hwang醫師指出,現今大部分的婦女仍選擇積極的治療方式,但有些人會想要有替代的選擇,這個研究過程將可看到有多少婦女有願意參與。 新的醫療方式改變了過去幾十年來癌症專家所強調,體內存有一點點癌細胞即為危險的觀念。美國癌症學會Brawley醫師表示,我們現在發現微小病變的能力已經進步,19世紀對癌症的定義應在21世紀有所改變。我們已經了解一些細小病變的生物特性,與過去發現的大病變有所不同,對乳癌而言,這是一個可以預期,治療預後最好的時代。 參考資料 1. New frontiers in breast cancer. Health,Time Magazine. October 17.2016. 2. WISDOM Study Uses A Personalized Approach to Breast Cancer Screening. Nov 2, 2015 Twc-ms.com. 編輯組報導
人類乳突病毒(HPV)是經由性傳播感染最普遍的病毒。美國疾病管制預防局(CDC)已經確認,至少有一半有性行為者會被感染。最新數據顯示,全美感染人數有7千9百萬人,每年新感染人數有1千4百人。HPV與所有的子宮頸癌和肛門癌有關,大約70%的陰道,外陰和口咽癌,60%的陰莖癌都與它有關。從2008至2012年,每年約有38,793個與HPV相關的癌症新病例,較2004至2008年33,369的病例增加,增幅達16%。 三種疫苗有不同的功效 子宮頸疫苗自2006年上市後美國已核准有三種:第一個疫苗名為Gardasil 4 四價疫苗( Merck),在歐洲名為Silgard,專門對抗HPV 6,11,16和 18型。HPV 16型和18型是最常見的高風險基因型,70%的子宮頸癌都是由此兩類型所導致。HPV 6型和11型為低風險基因型,90%的肛門生殖器疣(濕疣)。由它們引發2006年首先核准9至26歲婦女接種。2010年核准擴展至相同年齡男孩接種。 第二個疫苗名為Cervarix二價疫苗(GlaxoSmithKline),可對抗HPV 16型和18型,2010年核准,9至25歲女性接種,但未核准男性接種。自從HPV疫苗發現以來,許多研究透過每種疫苗所針對的HPV類型,測試二價和四價防範疾病感染的成效。卻發現每種疫苗,顯現有適度的交叉保護,對抗未特定的HPV類型。 2014年美國核准名為Gardasil 9 (Merck)九價是第三種疫苗,除了可對抗HPV 6,11,16和 18型外,還可對抗HPV 31,33,45,52和58型,這些病毒發展出來的子宮頸癌占15%。Gardasil 9已通過澳洲,加拿大和歐洲核准。美國核准使用Gardasil 9後,醫生開始從四價轉換成九價,四價疫苗將逐漸退休。 美國會持續供應Gardasil 4疫苗直到完全轉換成Gardasil 9。美國CDC建議委員會(ACIP)建議,從未接種疫苗,11至26歲女性和12至21歲男性,應定期接種上述三種中任何一種HPV疫苗。 疫苗施打時間更改 美國FDA已經核准三種HPV疫苗的三次接種時間表:接種第一劑後1至2個月可接種第二劑,以及接種第一劑後6個月可接種第三劑。 歐洲針對9至13歲孩童的接種時間,訂定0到6個月的兩劑接種時間,與三劑施打時間相似,並在2014年通過世界衛生組織(WHO)之核准。 今年4月,Gardasil 9價疫苗通過歐洲批准可讓9-14歲男女青少年施打。由於Cervarix 或Gardasil都未向美國FDA提交支持兩劑施打時間的數據,因此美國未核准兩劑施打時間。但是FDA近期正在審核Gardasil兩劑施打時間的主要免疫和安全分析。根據最近的臨床研究,兩劑施打時間,第一劑施打後6或12個月施打第二劑,所產生的抗體反應不劣於針對16至26歲女性施打的三劑方案。(特別是在對抗HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58的抗體反應)。CDC近期正審查比較兩劑與三劑施打時間。 近期美國ACIP會議中,根據美國CDC,Markowitz醫師研究團隊發現兩劑施打時間似乎更有經濟效應。 接種率偏低的原因 目前全球67個國家包含美國,都將HPV疫苗視為國家免疫計劃之一。美國是首先核准疫苗接踵的國家,與其他歐洲高收入國家相較,接種普及率一直偏低。 知名醫療網站,Medscape,2016年調查美國疫苗接受度, HPV疫苗施打率偏低的原因,家長拒絕是主因,其次是選擇接種時間。特別在社區醫院,已經確認兒科醫師對於該疫苗也充滿了猶豫。 安全問題 由政府單位CDC和FDA與醫學專業組織發布的所有準則都強調HPV疫苗的安全性。接種HPV相關的憂慮已經在醫療文獻上提出,包含自體免疫反應(autoimmune-like reactions),區域疼痛症狀(CRPS),直立姿勢性心搏過速症候群(POTS),和慢性疲勞症候群(chronic fatigue syndrome)。 歐洲藥品管理局(EMA) 審核證據,最終結論表示沒有證據證明HPV疫苗,與CRPS和POTS有關。之後,世界衛生組織疫苗安全委員會發佈相同的結論聲明。 EMA的報告,被丹麥調查員和HPV注射不良反應作者Rebecca Chandler醫師所駁斥,主要是基於服用其他藥物或其他疫苗注射都很少有上述的不良反應。其他國家像日本,也有類似注射疫苗後的不良反應,更於2013年停止注射HPV,似乎也呼應有重新審視HPV的必要。 名詞中英對照 美國疫苗接種建議委員會Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP 人類乳突病毒human papillomavirus,HPV 子宮頸癌cervical cancer 肛門癌anal cancer 陰道vaginal cancer 外陰vulvar cancer 口咽癌oropharyngeal cancer 陰莖癌penile cancer cancer 複雜區域疼痛症候群complex regional pain syndrome,CRPS 直立姿勢性心搏過速症候群postural orthostatic tachycardia syndrome ,POTS 參考資料 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases (STDs). Atlanta, GA: CDC; 2014. 2. Markowitz LE, Liu G, Hariri S, Steinau M, Dunne EF, Unger ER. Prevalence of HPV after introduction of the vaccination program in the United States. Pediatrics. 2016;137: e20151968. 3. Centers For Disease Control And Prevention Advisory Committee on Immunization Practices. Summary Report, February 24, 2016, Atlanta, Georgia. June 2016. 4. Tanaka Y1, Ueda Y2, Egawa-Takata T1,et al.Outcomes for girls without HPV vaccination in Japan.Lancet Oncol. 2016;17:868-9. 編輯組報導
臨床腫瘤和婦科腫瘤期刊在今年8月8日報導,美國臨床腫瘤學會和婦癌醫學會聯合發布的新準則指出,罹患晚期卵巢及相關癌症的婦女,若果事先便能知道無法透過第一次減積手術(primary cytoreductive surgery, PCS)讓殘留腹腔腫瘤小於1公分,手術前輔助化療(NACT)是較佳的治療選擇。 新的治療準則指出,當化療結果在無惡化存活或總存活率都不遜色於手術時,對於有可能可以切除癌症的病人,NACT是可替代手術的另類選擇。 美國哈佛醫學院Dana-Farber癌症中心,該期刊首席作者Alexi Wright醫師指出,長期以來,在無證據的假設下,醫師們認為對確診卵巢癌的病人,立即進行手術,認為是最好的方法。但是,卵巢癌確診時經常已是晚期,不同的地方,都會出現病灶,許多婦女進行手術後卻有了許多合併症。因此,卵巢癌病人在確診之後,選擇手術治療之前,請婦癌外科醫生評估一下,非常重要。 第四期卵巢癌,是不治之症,無論是進行手術前化療或先進行手術,結果都相似。 第三期C或第四期侵犯性上皮細胞卵巢癌,輸卵管癌,或原發性腹膜癌的標準治療一直是減積手術隨後化療。對於能將腫瘤減積達到少於1公分(達到肉眼看不到的,更理想)可能性很高的病人而言,減積手術一直是優於NACT。 可是研究顯示,無論是在無惡化存活或總存活率,NACT都不劣於手術。對於有機會可切除疾病的病人,即使有足夠合適手術的條件,醫師可能會提供NACT或減積手術兩項治療選擇。對於進行手術有高風險或腫瘤減積難以達到少於1公分的病人,NACT應是較佳的選擇。這類病人即使符合手術標準,也應建議NACT多過手術治療。 準則指出,與手術相較,NACT最主要的優點是,少有手術前後相關的發病率和死亡率,雖然在選擇病人,手術能有較佳的總存活率的表現。 NACT之前,所有病人,侵犯性卵巢癌,輸卵管,或腹膜癌,都必須有病理組織確認。若沒有也應有細胞學的評估。加上血清腫瘤,CA-125檢測值,對癌細胞胚胎抗原(CEA)比率超過25,評估應確認主要診斷和排除非婦科癌症。 NACT的首選是以白金類或紫杉醇(platimum/taxane)為基底的合併藥物。無論對治療,有反應或病情穩定的病人,間隔減積手術應在4個NACT治療周期或更少周期之後進行。 相對的,化療的病人有疾病惡化,預後較差,這類婦女的治療選擇包含:替代化療,轉介到適合的臨床試驗或啟動臨終照顧。這類病人不建議進行手術,除非是有緩和照顧的需求。 這些聽起來非常基本,卻是首要重視的準則之一,既已確診為卵巢癌檢測必然是最少量。 主要的臨床評估應包含:腹部,骨盆腔,和胸部電腦斷層掃描,評估疾病的程度及手術切除的可行性。腹腔鏡或影像掃描也可使用來修正評估,決定病人是否符合藥物或手術治療,都應諮詢婦癌科專科醫師或具有婦科專業的醫師。 病人面對減積手術和手術前輔助化療的抉擇時,醫生最重要的是對於診斷的首次說明,包含期別和已知的預後,用平實的語言說明有關發病率,存活率,以及生活品質的比較數據。 中英名詞對照 手術前的輔助化療neoadjuvant chemotherapy, NACT 減積手術cytoreductive surgery,PCS 侵犯性上皮細胞癌invasive epithelial ovarian cancer 輸卵管癌fallopian tube cancer 原發性腹膜癌primary peritoneal cancer 間隔減積手術interval cytoreductive surgery 參考資料 Wright A,et al. Neoadjuvant chemo for ovarian Ca Highlighted in New Guidelines. J Clin Oncol 2016,August 8. |