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嵌合抗原受體再造 T細胞免疫治療
美國臨床腫瘤學會(ASCO)的癌症專家發表2018臨床癌症發展，年度報告指出，回顧2017年全球癌症研究，最具卓越突破性的癌症治療是，血液裡的T-cell，帶進特定的抗原—接受器，便成嵌合抗原受體，再造CAR-T細胞的免疫治療。
 
過去一年，美國食品藥物管理局(FDA)已經核准，16種癌症31種CAR-T cell的新治療，其中最具突破性是tisagenlecleucel (Kymriah, Novartis)，也是第一個獲得FDA核准，針對急性淋巴白血病Acute Lymphocytic Leukemia(ALL) 的崁合抗原受體再造T細胞(CAR-T cell)治療，同時也是第一個獲准通過的基因治療(gene therapy)。
 
比起該治療在癌症治療史所創造的歷史意義，對醫學界更重要的是，tisagenlecleucel，確實能治療兒童急性淋巴白血症，該症是兒童最常見的癌症，且多年來醫界苦無對策有效治療。Tisagenlecleucel臨床研究顯示，有4/5的病人的癌症得到緩解，同時該治療能根除兒童急性淋巴白血症的復發，是過去10年，小兒癌症治療最具突破的發展，從此也改變了兒童急性淋巴白血症的治療方式。
 
第二個核准的CAR T-cell治療，axicabtagene ciloleucel (Yescarta, Kite Pharma)，專治成人特定類型的淋巴瘤，未來將用在治療血液惡性腫瘤，包括多發性骨髓瘤。
 
CAR T-cell治療呈現具翻轉癌症治療的創新發展，但也提升了昂貴醫療花費的問題，
目前tisagenlecleucel的價格是47萬5千元美元，axicabtagene ciloleucel是37萬3千美元。天文數字的醫療價格提醒我們，仍需繼續尋求確保所有癌症病人都能得到治療與照護。
 
 
名詞中英對照
兒童急性淋巴球白血症pediatric acute lymphoblastic leukemia
血癌hematologic malignancies
多發性骨髓瘤multiple myeloma
 
參考資料
ASCO Clinical Cancer Advances 2018. 

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美國醫師學會準則編策委員會主席，Amir Qaseem醫師團隊在2017年內科年鑑發布新的治療第二型糖尿病的第一線藥物使用準則。
 
持續建議用metformin(二甲雙胍)，同時也建議第二線藥物，可考慮SGLT2抑制劑，(DPP-4)，Sulfonylureas和胰島素增敏劑(thiazolidinediones)四種類型的口服藥。
 
準則針對2012年第二型糖尿病口服藥做了更新，美國家庭醫師學會表示贊同。由於美國食品藥物管制局(FDA)已於2002年放寬metformin使用限制，新準則加強擴大metformin的使用範圍，同時也清楚說明各類第二線藥物的優缺點。唯新準則只提及口服藥劑，未包含胰島素或GLP-1RAs。
 
Metformin的廣泛運用
準則建議使用metformin為第二型糖尿病第一線治療藥物並配合生活習慣調整。metformin是目前最有效降血糖與體重，而且低血糖發生率也較低。
 
2016年四月，美國FDA對metformin用於中度慢性腎臟疾病病人(腎絲球濾過率30-60毫升/每分鐘1.73m2)的限制，給予放寬，因為數據顯示這些病人沒有顯著升高乳酸中毒的風險。目前該用藥禁忌仍只限於嚴重的慢性腎臟病病人(腎絲球濾過率小於30 毫升/每分鐘1.73 m2)。
 
儘管美國醫師學會與其他醫學組織長期建議採用metformin為治療第二型糖尿病的第一線藥物，有研究卻發現在2003至2013年期間，發現健保病人中只有半數
使用metformin，在這期間使用人數只有些微增加。
對乳酸中毒的憂慮成為使用該藥物的考量關鍵。應改變metformin的使用禁忌，讓更多慢性腎臟疾病的病人獲得使用該藥物的效益。
 
Metformin被列為糖尿病病人的標準治療藥物已超過十年之久，研究顯示該藥對於第二型糖尿病患者，及先前認為有使用禁忌的病人包含：慢性腎臟病，有肝臟疾病和心臟衰竭的病人，特別有利。該藥現今的使用禁忌越來越少，但仍然存在，包括晚期肝臟疾病和急性不穩定的心臟衰竭。
 
 
 
第二線口服治療藥，SGLT2s和DPP-4s， 受到青睞
準則建議當需要第二線口服治療時，考慮增加磺脲類藥(sulfonylurea)，thiazolidine-
dione胰島素增敏劑，SGLT2抑制劑或DPP-4抑制劑以增加血糖控制。
 
美國醫師學會建議醫師與病人需針對藥物的效益、副作用和價格進行討論後再選擇。磺脲類(Sulfonylureas)，雖然昂貴但使用多年，有低血糖和體重的增加風險。對於目前使用該藥物達到良好血糖控制且沒有副作用的病人，繼續使用該藥物是合理的。
 
針對有心血管疾病死亡率，血紅蛋白指數，體重，收縮壓和心率等指數而言，作為輔助metformin治療藥物，SGLT2抑制劑所受到的青睞超過磺脲類藥。在控制血壓和體重上也比DPP-4抑制劑效果佳。但是SGLT2抑制劑會增加生殖器官黴菌感染的風險。
 
針對長期死亡率，長期心血管疾病死亡率和發病率的考量，DPP-4抑制劑採用率比磺脲類(Sulfonylureas)高；與胰島素增敏劑(thiazolidinediones)類藥相較，採用率高另外一個因素，是不會造成增加體重。
副作用方面，FDA警告DPP-4抑制劑類藥，saxagliptin和alogliptin會增加心臟衰竭的風險，特別是已經有心臟或腎臟疾病的病人。
 
美國醫師學會會長Nitin S. Damle醫師指出，針對心血管死亡率，減低體重和控制血壓因素考慮，SGLT-2 抑制劑有利作為第二線治療。未來應加強訓練內科醫師多使用該類藥，甚至使用頻率要超過DPP-4抑制劑。不論採用DPP-4抑制劑或是SGLT-2抑制劑，都應針對個別需要，以醫師經驗為基礎。
 
美國國家糖尿病及消化和腎臟疾病研究所主任Rodgers和糖尿病暨內分泌學和代謝疾病科主任Fradkin醫師指出，雖然口服用藥較受一般大眾接受，但透過新型的注射筆和一星期一次的合併藥處方，使得採用注射胰島素和針劑，GLP-1RAs，的病人不斷增加，病人因此應得知更全面的治療選項，做最有利的選擇，因此，美國醫師學會決定將注射針劑列入下次的更新準則中，同時也會囊括所有胰島素的治療方案，在採用注射針劑前，儘可能採用各種口服劑以發揮最大治療效果。
 
名詞中英對照
第二型鈉-糖共同運輸器sodium-glucose cotransporter-2, SGLT2
降血糖藥, 雙基胜肽酶抑制劑dipeptidyl peptidase-4, DPP-4
類升糖素胜肽-1受體的促效劑, glucagon-like peptide-1 receptor agonists , GLP-1RAs
乳酸中毒lactic acidosis
腎小球濾過率glomerular filtration rate
低血糖hypoglycemia
 
參考資料
Qaseem A,et al. ACP update guidelines for type 2 diabetes care. Ann Intern Med. Published online January 3, 2017.
 

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衛生福利部103年最新癌症登記報告與105年十大死因報告指出，惡性腫瘤仍是國人生命最大威脅，連續35年居十大死因之首，發生人數最多為大腸癌，肺癌及乳癌。死亡人數為4萬7千餘人，以肺癌人數最多，其次為肝癌、大腸癌及乳癌。
 
根據最新十大死因報告指出，與去年相較，心臟疾病增加8.4% (1,610人)；肺炎增加13.5% (1,451人)；癌症增加2.0% (931人)。以長期趨勢來看，癌症死亡增加呈現趨緩的情況；但發生率仍逐年上升，主要是受到人口老化、生活飲食型態等影響。
 
兩性癌症發生及死亡率之差別(表1)
男性整體癌症發生率高於女性1.3倍。男性癌症發生率以大腸癌最高，其次為肝癌、肺癌及口腔癌；女性發生率最高為乳癌，其次為大腸癌、肺癌及肝癌。
 
癌症死因，男女兩性皆以肺癌、肝癌和大腸癌為前三名。男性癌症死亡率高於女性1.5倍。與104年相較，口腔癌、前列腺癌及卵巢癌的死亡率皆上升。卵巢癌死亡從去年排名12上升至第10名，在女性癌症死因排名第7，超過子宮頸癌。食道癌、胃癌及肝癌則分別下降6.5%、3.6%及2.5%。與95年相較，女性乳癌、口腔癌、前列腺癌、胰臟癌及卵巢癌皆上升，其餘肺癌、肝癌、胃癌則下降。
 
卵巢癌發生率年輕化且死亡率上升之趨勢值得大家注意，婦女到了40歲之後除了定期做抹片篩檢，也應做內診和超音波檢查；家族病史中有卵巢癌、乳癌或大腸癌，表示卵巢癌有可能在家族中延伸，需多加注意。

​參考資料
1. 101-103年癌症登記報告.衛生福利部國民健康署
2. 105年十大死因統計結果分析.衛生福利部.