王鵬惠博士 國立陽明大學醫學院婦產科學系副教授
趙湘台博士 台北榮民總醫院婦產實驗室主任醫師
大家都知道並且也接受tamoxifen (一種選擇性雌激素受體調控劑)對乳房癌症的預防及治療上具有顯著的效果。但在國際性乳房癌症評估試驗第一期的研究中，並未顯示出服用tamoxifen對整體乳房癌症的患者任何正面的意義，例如對於這些服用tamoxifen的乳房癌症患者，能夠因治療而得以延長壽命、或改善整體的存活率。問題出在使用tamoxifen的這些乳房癌症的病患，因為tamoxifen的所造成的副作用，例如栓塞的問題，的確奪去很多乳房癌症患者的生命，這些因為藥物所導致的死亡人數，剛好抵消了服用tamoxifen所獲得降低乳房癌症復發的減少病患死亡的效果，也就是說對病患的整體的存活率打了折扣，所以這種挖東牆補西牆的窘況，造成整體乳房癌症病患的存活率，不管有無服用tamoxifen，預後都趨於相似。所以乳房癌症的患者到底要不要服用tamoxifen，就值得我們進一步探討及深思熟慮。最近美國臨床腫瘤學會就提出對於乳房癌症的患者到底要不要服用tamoxifen的利益及壞處做出以下的建議。其重點就是要依據不同族群的病患給與不同的建議。考慮的項目，包括(一)、如果此些婦女服用五年的tamoxifen可以有效的降低乳房癌症的危險性需達到百分之1.66以上，那麼我們才可以建議病患服用五年的tamoxifen；(二)、必須認知tamoxifen仍是一個適當的藥物，在短期之內可以有效的降低乳房癌症的危險性；(三)、危險及利益比必須在使用tamoxifen列入評估，那些婦女可以獲得最大的利益但其相對危險性的卻是最少？例如年輕且是停經前的婦女、這些婦女們幾乎甚少有栓塞的危險性，而且也甚少有子宮內膜癌發生的危險性，或者這些婦女根本已沒有子宮，或是這些婦女具有極高乳房癌症風險的機會，這些婦女可能對於使用tamoxifen的利益危險比值，可得到最大；(四)、目前並無足夠證據顯示服用tamoxifen可以提供婦女有任何增加整體的健康利益或增加整體的存活率的效益。
在我們最近的文章中，我們發現服用tamoxifen而引發的非乳房癌症的不良預後，所以我們清楚的指出對於乳房癌症的預防藥物－tamoxifen，應重新思考。因為新一代的選擇性雌激素受體調控劑 (例如raloxifene)、或是芳香酶的抑制劑(aromatase)，或是純雌激素受體對抗劑可能都是較佳的選擇。從2006年四月份，美國醫學公會雜誌刊登出一篇超過兩萬人的跨世紀研究：tamoxifen 和raloxifene的研究 。這個研究發現相對於傳統的tamoxifen在乳房癌症預防的角色，raloxifene這類藥物可能可以提供更多的優點。最主要的根據來自下列兩個觀察；一、tamoxifen與raloxifene這兩種藥物對於乳房癌症的預防，療效毫無軒輊的差別，意謂二者療效平分秋色，二、raloxifene在這個研究中呈現出更少的副作用。這些明顯更少的副作用，甚至也是tamoxifen在乳房癌症預防角色被質疑的部份， 此些所減少的副作用包括了：raloxifene有較少的子宮內膜癌危險性、raloxifene有較少的血液凝固的問題、raloxifene有較少的血液凝固的肺栓塞、raloxifene有較少的白內障。這個raloxifene在預防乳房癌症的療效的發現，並不令人意外，因為raloxifene與tamoxifen都是屬於選擇性雌激素受體調控劑的藥物，所以二者都能在對抗乳房癌症發生，產生降低的效果，也無需大驚小怪。
名詞中英對照
國際性乳房癌症評估試驗第一期 International Breast Cancer Intervention Study I (IBIS-I) trial
美國臨床腫瘤學會 American Society of Clinical Oncology
芳香酶抑制劑 aromatase inhibitor
純雌激素受體對抗劑 pure estrogen receptor antagonist
美國醫學公會雜誌刊 Journal of American Medical Association
參考資料
1.Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371-88.
2.Chlebowski RT, Col N, Winer EP, et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment of pharmacologic interventions for breast cancer risk reduction including tamoxifen, raloxifene, and aromatase inhibition. J Clin Oncol 2002;20:3328-43.
3.Wang PH, Chao HT. Re-consideration of tamoxifen use for breast cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2007;46: in press.
4.王鵬惠、趙湘台。停經婦女骨質疏鬆的藥物治療(二)：保護乳房的附帶作用。臨床醫學 2007: in press.
5.Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes. J Am Med Assoc 2006;295:2727-41.
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趙湘台博士 台北榮民總醫院婦產實驗室主任醫師
大家都知道並且也接受tamoxifen (一種選擇性雌激素受體調控劑)對乳房癌症的預防及治療上具有顯著的效果。但在國際性乳房癌症評估試驗第一期的研究中，並未顯示出服用tamoxifen對整體乳房癌症的患者任何正面的意義，例如對於這些服用tamoxifen的乳房癌症患者，能夠因治療而得以延長壽命、或改善整體的存活率。問題出在使用tamoxifen的這些乳房癌症的病患，因為tamoxifen的所造成的副作用，例如栓塞的問題，的確奪去很多乳房癌症患者的生命，這些因為藥物所導致的死亡人數，剛好抵消了服用tamoxifen所獲得降低乳房癌症復發的減少病患死亡的效果，也就是說對病患的整體的存活率打了折扣，所以這種挖東牆補西牆的窘況，造成整體乳房癌症病患的存活率，不管有無服用tamoxifen，預後都趨於相似。所以乳房癌症的患者到底要不要服用tamoxifen，就值得我們進一步探討及深思熟慮。最近美國臨床腫瘤學會就提出對於乳房癌症的患者到底要不要服用tamoxifen的利益及壞處做出以下的建議。其重點就是要依據不同族群的病患給與不同的建議。考慮的項目，包括(一)、如果此些婦女服用五年的tamoxifen可以有效的降低乳房癌症的危險性需達到百分之1.66以上，那麼我們才可以建議病患服用五年的tamoxifen；(二)、必須認知tamoxifen仍是一個適當的藥物，在短期之內可以有效的降低乳房癌症的危險性；(三)、危險及利益比必須在使用tamoxifen列入評估，那些婦女可以獲得最大的利益但其相對危險性的卻是最少？例如年輕且是停經前的婦女、這些婦女們幾乎甚少有栓塞的危險性，而且也甚少有子宮內膜癌發生的危險性，或者這些婦女根本已沒有子宮，或是這些婦女具有極高乳房癌症風險的機會，這些婦女可能對於使用tamoxifen的利益危險比值，可得到最大；(四)、目前並無足夠證據顯示服用tamoxifen可以提供婦女有任何增加整體的健康利益或增加整體的存活率的效益。
在我們最近的文章中，我們發現服用tamoxifen而引發的非乳房癌症的不良預後，所以我們清楚的指出對於乳房癌症的預防藥物－tamoxifen，應重新思考。因為新一代的選擇性雌激素受體調控劑 (例如raloxifene)、或是芳香酶的抑制劑(aromatase)，或是純雌激素受體對抗劑可能都是較佳的選擇。從2006年四月份，美國醫學公會雜誌刊登出一篇超過兩萬人的跨世紀研究：tamoxifen 和raloxifene的研究 。這個研究發現相對於傳統的tamoxifen在乳房癌症預防的角色，raloxifene這類藥物可能可以提供更多的優點。最主要的根據來自下列兩個觀察；一、tamoxifen與raloxifene這兩種藥物對於乳房癌症的預防，療效毫無軒輊的差別，意謂二者療效平分秋色，二、raloxifene在這個研究中呈現出更少的副作用。這些明顯更少的副作用，甚至也是tamoxifen在乳房癌症預防角色被質疑的部份， 此些所減少的副作用包括了：raloxifene有較少的子宮內膜癌危險性、raloxifene有較少的血液凝固的問題、raloxifene有較少的血液凝固的肺栓塞、raloxifene有較少的白內障。這個raloxifene在預防乳房癌症的療效的發現，並不令人意外，因為raloxifene與tamoxifen都是屬於選擇性雌激素受體調控劑的藥物，所以二者都能在對抗乳房癌症發生，產生降低的效果，也無需大驚小怪。
名詞中英對照
國際性乳房癌症評估試驗第一期 International Breast Cancer Intervention Study I (IBIS-I) trial
美國臨床腫瘤學會 American Society of Clinical Oncology
芳香酶抑制劑 aromatase inhibitor
純雌激素受體對抗劑 pure estrogen receptor antagonist
美國醫學公會雜誌刊 Journal of American Medical Association
參考資料
1.Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371-88.
2.Chlebowski RT, Col N, Winer EP, et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment of pharmacologic interventions for breast cancer risk reduction including tamoxifen, raloxifene, and aromatase inhibition. J Clin Oncol 2002;20:3328-43.
3.Wang PH, Chao HT. Re-consideration of tamoxifen use for breast cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2007;46: in press.
4.王鵬惠、趙湘台。停經婦女骨質疏鬆的藥物治療(二)：保護乳房的附帶作用。臨床醫學 2007: in press.
5.Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes. J Am Med Assoc 2006;295:2727-41.