甲狀腺出錯了

吳香達醫師整理
 
摘要
腦袋不靈光，體重增加，掉頭髮，手抖，疲勞？還有心跳，出汗，焦慮，失眠？都可能是，甲狀腺出錯了。
 
甲狀腺，維持新陳代謝，具調節身體和心智功能。有時發生故障，便會出現這一大堆的症狀。確實的對症治療，會令您容光再次煥發並且可以避免更嚴重的健康問題。
 
關鍵詞：甲狀腺過高，甲狀腺過低，甲狀腺癌，孕婦甲狀腺功能失調
 
前言
女人，在她們的一生中，每八個人便有一個人會有甲狀腺的毛病。最常見的時間是：在停經50歲附近，約1/8人；60歲以上則是1/6人。在生育齡，甲狀腺腫瘤發生率是2%，其中10%以上的硬塊是癌症。在孕婦：0.5%-4%也有，甲狀腺出錯的問題，甲狀腺不是過高便是過低，影響孕婦同時也影響胎兒的健康。
 
一般知識
甲狀腺位於頸部前面，皮膚及肌肉下面，是呈蝴蝶型的小腺體，會產生荷爾蒙。甲狀腺一旦出現差錯，新陳代謝便會有波動。甲狀腺荷爾蒙太多或太少，會出現不同的症狀。其中，最常見的是體重的改變。體重增加可能是甲狀腺荷爾蒙不足，就是甲狀腺功能過低。相反的，荷爾蒙分泌超過身體的需求，便是甲狀腺功能過高，體重便會下降。
無論甲狀腺過高或過低，都會引起甲狀腺腫，從頸部便可以看見，甲狀腺出錯的線索。不過，頸部腫大，情況不一，也可能是從甲狀腺裡面長出來的小結節或小塊，也可能是甲狀腺癌。
甲狀腺功能過低的人，心跳太慢：累，呆，情緒低落，皮膚乾燥，指甲易斷，手麻，便秘，月經不順，怕冷等；功能過高的人，心跳太快：煩，燥，不安，手抖，視力不良，拉肚子，月經不準，怕熱等。無論過低或過高，都可能出現掉頭髮。不過，一經治療頭髮又會長回去。
由於甲狀腺功能不良會有月經不順和情緒的變化，有時會跟更年期混淆。當有這個顧慮時，抽血一驗便知。有的時候，也可能兩者都有，便得同時處理。
美國甲狀腺協會建議，35歲開始，每5年檢查一次甲狀腺的功能；有症狀的人，檢查次數更要密集一些。功能過低或過高，在婦女都很常見，也常發生在60歲以上。有家族病史則是應該列入的危機意識。
檢查方法

1. 最簡單的自我檢查方法：面對鏡子，頭略後仰，在鎖骨上方，咽喉又稱亞當

   核的下面，就是甲狀腺的位置。當您喝一口水，嚥下去的時候，便可看得更
   加清楚：有凸起或小塊，便得去看醫生。
   醫生一旦也有懷疑或需要釐清的時候，抽血檢查，便可以知道血液裏甲狀腺
   刺激素(TSH)的濃度。這種調控甲狀腺的荷爾蒙濃度高了，表示甲狀腺功能
   過低；低了，表示甲狀腺功能過高。有這種情形，有時，還得進一步做甲狀
   腺影像的檢查，包括超音波或電腦斷層，檢查發現有不正常的現象，再做切
   片。
(2)甲狀腺功能血液檢查
甲狀腺是內分泌腺之一種，由腦下垂體腺和下視丘管控。在腦部的下視丘，
分泌甲狀腺釋放素(TSH-RH)，誘發腦下垂體產生甲狀腺刺激素(TSH)，刺激甲
狀腺產生甲狀腺素(TH)。主要的甲狀腺素有兩種：T3(Triidothyronine)和T4
 (Thyroxine)。
   從腦下垂體產生的甲狀腺刺激素值，得視甲狀腺所產生的T4值而定：血液中
   的T4值偏低，TSH便會釋出；T4值偏高，TSH便會停止生產。
   T4在身體需要的時候，會從肝臟和其他組織像腦組織，轉變成為T3，因此，
   T3是甲狀腺素的最終產物。T3的量沒有T4多，比例大約是1:20，卻比T4活
   躍3-5倍。身體內絕大部分的T3和T4都與體內的蛋白結合。只有1%或不到，
   是沒有結合的。沒結合便是游離型的甲狀腺素，卻最影響身體組織的功能。
   從血液檢查游離型甲狀腺素，free T3和free T4，能直接反映甲狀腺的荷爾
   蒙的產量。
   甲狀腺細胞，最能從血液中吸取碘(iodine)，以製造T3和T4。在甲狀腺素製
   造過程中又需要過氧化酶(peroxidase)，讓碘和蛋白(甲狀腺球蛋白)結合，
   才會產生甲狀腺素。這個簡單的作用，便應用在藥物治療上，因此，抗甲狀
   腺藥物，主要作用在干擾這個合成，並減少T4轉變成T3。此外，碘不足，甲
   狀腺便分泌不夠，會誘發TSH的過度產生，刺激了甲狀腺，讓甲狀腺增生，
   組織長大而成甲狀腺腫。 
 甲狀腺腫能獵取碘化物，補償碘的不足以產生足夠的甲狀腺素，因此會有惡
   性循環的考慮（表1，2）。

​甲狀腺過低
甲狀腺功能過低中，最常見的橋本病，一種自體免疫失調，由於身體本身攻擊甲狀腺，破壞了甲狀腺，甲狀腺便無法產生足夠的荷爾蒙。此病也有家族性，有些病例卻是因為在腦底部的腦下垂體。腦下垂體是一種能產生甲狀腺刺激素的腺體，讓甲狀腺產生荷爾蒙，發揮功能。如果無法產生足夠的甲狀腺刺激素，甲狀腺荷爾蒙就會不夠，在血液裡便表達得一清二楚。甲狀腺過低也有其他原因，包括甲狀腺發炎或者藥物的影響。
 
甲狀腺過高
甲狀腺功能過高中，最常見的莫過於凸眼症（突眼性甲狀腺腫）。它也是一種自體免疫引起的自我攻擊，而產生過多的甲狀腺荷爾蒙，特點是眼球凸出。凸出原因是眼睛後面，因為腫，讓眼球便凸出來，一眼便可認出，很礙眼，令人看了不舒服。甲狀腺過高也可能是甲狀腺結引起：小的結，可用超音波檢查；大的結，則一眼可以看穿。
 
甲狀腺失調合併症
甲狀腺過低，不治療的話，會引起血中膽固醇過高，便容易有心肌梗塞或中風的危險。嚴重的話，會引發失溫，意識不清等。甲狀腺過高而不治療，會引發嚴重的心臟疾病而且骨頭很脆弱，容易發生骨折等。
 
甲狀腺癌
甲狀腺癌，組織大別有四種：乳突狀，濾泡狀，髓質狀和再生不良。其中以乳突狀癌最常見，佔八成。甲狀腺癌治癒機會極高，可達九成。由于大半屬低風險，治癒率更好。
治療方法需視病人情況，如癌症類別，病人的年齡和身體狀況等，一般以手術切除為主。由于近八成甲狀腺癌病人歸屬於低風險族群，甲狀腺全組織切除後不需要再用放射碘治療。晚期甲狀腺癌，對反射碘反應不良，標靶藥，sorafenib和
lenvatinib有令人驚豔表現，無惡化存活達18.3月。
 
甲狀腺功能與停經
子宮，卵巢與身體其他器官一樣，同樣需要足夠的甲狀腺素。女人到了50歲，大約10個人裏有1個人會有甲狀腺過低症；60歲，則是6個人裏有一個，會有甲狀腺過低症。在停經期婦女，有了甲狀腺過低症，潮熱症狀會比一般明顯，更頻繁，更令人不安，因此，在這個節骨眼，甲狀腺荷爾蒙就像是汽車油門的踏板，身體需要這份能量，給一點點「油」，便讓停經過渡期舒暢許多。
 
孕婦甲狀腺失調
早期懷孕，偶爾，會有類似甲狀腺功能過高的症狀，應予區別。唯甲狀腺功能過低，孕婦多半沒有症狀，容易被忽略，要更加小心。
孕婦在未受孕之前，便有甲狀腺問題，在懷孕頭三個月，最需要照顧，令孕婦有適當的甲狀腺荷爾蒙，以維持健康的妊娠期。沒有治療和沒有好好處理，孕婦得到合併症的風險很高，如流產，死產，早產和子癲前症，胎盤剝離等。
孕婦有甲狀腺過低，影響胎兒的生長和腦部的發育最大，因此，應該儘量避免。一般，以甲狀腺素(levothyroxine )治療，維持TSH在或少于2.5 mIU/L；孕婦有甲狀腺過高，在懷孕前三個月，可用抗甲狀腺素(propylthiouracil,PTU)。三個月後，改用作用類似的methimazole(tapazole)，以降低PTU對肝臟毒性。治療過程可用Free T4來評估，維持在正常值的上1/3。
 
甲狀腺治療準則
治療的話：過低，口服甲狀腺素，一、兩個星期便會有明顯的進步體力恢復，膽固醇濃度下降，體重也會減輕；過高，則用抗甲狀腺素，也都是長期的服用。服用6-18週後，若用放射碘以摧毀部份甲狀腺，也因此與手術切除甲狀腺一樣，可能需要服用甲狀腺素。
手術切除甲狀腺，也是治療甲狀腺過高的方法，一般，都是抗甲狀腺素無效，或者甲狀腺結過大時，才會建議。甲狀腺結有時也可用手術切除。一旦拿走過多甲狀腺，往後便需每天服用甲狀腺素。
至于停經婦女有甲狀腺問題，應一併治療。
甲狀腺癌很少，大約佔甲狀腺結的5%。手術切除後再追加放射碘是經典的做法。偶爾還會追加放療。
 
我們的意見
甲狀腺激素，跟我們的體能，活力息息相關，跟我們最基本的新陳代謝關係，尤其密切。譬如，它直接影響了血液中的膽固醇的高低。甲狀腺的功能過低，代謝不好，膽固醇偏高，影響了血管的順暢，影響了心臟也影響了健康。
女人受甲狀腺激素的影響最為明顯，從開始的月經週期，它與甲狀腺，不但是同屬內分泌系統，相互牽連，還受了甲狀腺激素左右。甲狀腺太活耀，功能過高，月經會提早，甚至10歲前便會有月經。相反的，甲狀腺懶散，功能過低，月經甚至到了16歲後才會開始來。月經不順遂，經期太短或太長，甚至紊亂，除了女性荷爾蒙外，可能隱藏了甲狀腺的問題。甲狀腺功能過低，月經量多，長，而間隔短；功能過高，月經量少，短，而間隔長。
孕婦有了甲狀腺過低的問題，更需提早治療以免影響胎兒腦部發育。早期產科，碰到這個問題，因為缺乏評估，也為了不影響胎兒的發育，甲狀腺素和抗甲狀腺素同時並用。現在進步了，治療甲狀腺過低，可用TSH來監控，簡單而且安全。用在治療甲狀腺過高的孕婦，PTU因為會進入乳腺同時肝毒副作用大，除了懷孕前三個月使用外，應改用methimazole。此外，有吃維他命的孕婦，應避開含鐵質維他命與抗甲狀腺藥同時服用。因為鐵質會助長過氧化酶的生長，影響了治療的結果，因此，必要服用鐵質，這兩類藥應該隔開3-4個小時。
停經期的婦女，除了女性荷爾蒙不夠之外，甲狀腺激素的高與低，也加重了停經的症狀。用女性荷爾蒙之前，要先了解甲狀腺的功能。停經症候群在使用女性荷爾蒙治療後未能改善的時候，也應思考甲狀腺激素可能扮演的角色。
 
名詞中英對照
美國甲狀腺協會American thyroid association
甲狀腺功能不良thyroid disorder
甲狀腺腫 thyroid goiter
甲狀腺結節 thyroid nodule
甲狀腺過低hypothyroidism/hypothyroid
甲狀腺過高hyperthyroidism/hyperthyroid
甲狀腺素/甲狀腺荷爾蒙thyroid hormone
突眼症/突眼性甲狀腺腫Grave's disease
亞當核Adam's apple
自體免疫力失調autoimmune disorder
橋本病Hashimoto's disease
腦下垂體pituitary gland
甲狀腺刺激素 thyroid stimulating hormone,TSH
T3甲狀腺素 tri-iodthyronine
T4甲狀腺素thyroxine
甲狀腺過氧化酶thyroid peroxidase
甲狀腺球蛋白thyroglobulin
碘Iodine
碘化物 Iodide
放射碘radiation iodine
游離甲狀腺素Free T3, Free T4
甲狀腺乳突癌Papillary thyroid Carcinoma
甲狀腺濾泡癌Follicular thyroid Carcinoma
甲狀腺髓質癌Medullary thyroid Carcinoma
甲狀腺未分化癌Anaplastic thyroid Carcinoma
 
參考資料
Brent GA. The debate over thyroid-function screening in pregnancy. New England J Med 2012；366:562-563.Revised,2014.