12/23/2015
吳香達
轉載自2015年10月出刊第42期婦癌醫學期刊
摘要
預防性手術是將目前正常的器官，將來罹患癌症風險高的器官的摘除手術。
現年39歲，知名明星安潔莉娜裘莉(Angelina Jolie)，繼兩年前預防性切除兩側乳房後，在今年3月24日，再次投書美國紐約時報，表示一週前，再度行預防性手術，切除兩側卵巢輸卵管。
這位女星母親，阿姨和祖母都分別死於卵巢癌和乳癌，帶有乳癌基因，BRCA1突變，因為罹癌風險升高而做了兩次預防性手術。每次手術後都自動投書，不但一再的引起全球的矚目和關注，同時也教育了我們。
前言
乳房癌症基因，BRCA1/2，都是人類細胞裡的基因。這些基因能產生腫瘤抑制蛋白，有修補損傷細胞核酸(DNA)的功能，是穩定細胞基因的產物。BRCA1/2與身體其他細胞基因一樣，突變機率甚少。這些一旦基因發生變化或突變，便稱BRCA1/2突變基因(BRCA1/2 mutation or BRCA1/2 carrier)，因為無法再產生蛋白或者失去了原有的功能，已有損傷的細胞核酸，因此無法修補，細胞便會進一步發生基因改變，可能引發癌症。
大多數的乳癌和卵巢癌都與遺傳無關。有乳癌家族的婦女，也只有少數，因為BRCA1/2基因突變而發生的乳癌，約佔所有乳癌的5-10%。在乳癌，婦女在70歲以前，帶有BRCA1基因突變，會發生乳癌，約55-65%；帶有BRCA2基因突變，約45%。在卵巢癌，帶有BRCA1，發生卵巢癌的機率，約39%；帶有BRCA2，發生機率約11-17%[1]。
帶有BRCA1/2突變的婦女，除了會是乳癌和卵巢癌的高風險族群外，還會有其他好幾種癌症的風險。例如，帶有BRCA1的婦女，輸卵管癌和腹腔癌以至胰臟癌的風險都有可能會增加。男性帶有BRCA1/2，除乳癌和胰臟癌的高風險外，攝護腺癌的風險也會增加[1]。
方法
安潔莉納裘莉在兩年內，前後做了兩次預防性的手術(prophylactic or pre-
ventive surgery)，每次手術後，都主動在兩週之內到紐約時報(The New York Times)自白，說明手術的原因，手術的範圍，以及自白的動機。
第一次手術
裘莉，37歲，是六個小孩(其中三個是領養)的媽媽，于2013年2月2日在美國加州比利佛山莊(Beverly Hills)的乳房整形中心，接受了乳房雙側切除手術(bilateral mastectomy)。手術前，乳房檢查都正常，包括正子電腦斷層影像(PET/CT)。手術分成三個階段。第一階段是先做乳頭保留(nipple delay or nipple-sparing mastectomy)，主要是保留乳頭和乳暈。第二階段，手術兩週後，再將乳房組織拿走並暫時用填充物將乳房填充起來。第三階段，9週後，4月24日，行乳房植入，完成乳房重建。
做手術的主因是裘莉有家族史，直親有相關的癌症；血液檢查，又發現有BRCA1基因變異。裘莉的母親，49歲有乳癌；2007年，56歲死于卵巢癌。裘莉的親祖母，45歲也因卵巢癌去世。裘莉的阿姨，裘莉母親的親妹妹年61，在裘莉手術後兩週內，死于乳癌。
裘莉自白的動機，在鼓勵婦女，尤其家庭有乳癌和卵巢癌症史的婦女，去尋找專家諮詢。她本身在了解她的問題後，原本有許多不同處理的選擇。他這次的預防性手術，是選擇之一，卻是她的一個很愉快的決定。讓她的孩子們從此不再恐懼他們的母親會因乳癌而去世。
第二次手術
裘莉，39歲，于2015年3月24日再次投書紐約時報：她在上週，接受了經由腹腔鏡，兩側卵巢輸卵管切除手術(laparoscopic bilateral salpingo-
oophorectomy)。手術前，骨盆腔檢查正常，包括超音波掃描。血液腫瘤指標，CA125正常，其他血液發炎指標略為增高，不排除有早期卵巢癌的可能性。手術的原因以及投書的動機，跟兩年前，所做的預防性手術一樣。
手術之後，為了減輕強迫性停經(forced or artificial menopause)所可能產生的症候群，如發熱，出汗和陰道分泌不夠等，開始用含有女性荷爾蒙貼布(bioidentical estrogen patch)，並在子宮內放置了含有黃體素的子宮內裝置(progesterone IUD)，以維持荷爾蒙的平衡，也可降低子宮癌的風險。
討論
目前基因發展進步很快，許多還在探討研究的東西，過不了多久，便可以面市，細胞基因功能診斷可能就是一個例子。意思是說，有BRCA1/2，不代表有突變，有突變也不代表是死亡的判定。
分子基因檢查(molecular genetic testing)，發現BRCA基因，便有上千種突變，在這麼多的基因突變中有些是有害的，有些是無害的，有些則是功能還不知道的。有害的，又有程度的差別。不過，那怕是帶有害的突變基因(deleterious mutation)也不一定會發生癌症。結論是，檢查結果是陽性，有基因突變，也只能說有癌症的傾向，不能說一定會患癌症。檢查結果是陰性，只能說沒有帶有BRCA突變基因，也不能說不會罹患與家庭遺傳無關的癌症。建議是，有類似癌症家庭史，應該去尋找癌症基因諮詢專家，聽聽專家的意見，再去做基因檢查。檢查取樣包括血液和唾液，其中血液最為普遍，大約兩週便有結果。
目前，以研究為主，還未能應用到臨床上，基因檢查已經邁入功能的鑑別，可以協助釐清細胞核酸的狀況：從小便的生物指標，8-OHdG，可以了解正常的氧氣代謝(normal oxygen metabolism)，指標濃度過高，可能表示細胞核酸氧化出現問題，影響了正常的核酸修補功能，會是癌症的前奏；也可以利用週邊血液淋巴球對藥物(bleomycin)的反應，評估細胞核酸的受損程度[2]。一項嶄新跨國合作，BRCA Share，正在集中基因資料，以便進一步了解突變基因，尋找基因功能未確認的解釋[3]。
裘莉的自白，教育了我們。每一個步驟，都啟發了省思：家族尤其是直系裡面有乳癌，應該先找專業的基因諮詢，才去做基因的檢查，才會有一個明確的結果，可以幫忙臨床上的處理；自白可以減少八卦。
被肯定有了不好的基因，是癌症高風險的婦女，應該沉著跟醫生討論各種可以降低風險的方法，從中挑選一個你喜歡的，當然不容易，因為不能避免，非挑不可，你便得挑一個適合的方法。
當預防性兩側乳房切除是一個選項的時候，在做手術之前，要有深一層的計劃，譬如，尋求乳房重建醫生的意見，決定是乳房切除的同時或以後做乳房重建，手術前要有一個決定。
不需要生育的卵巢癌高風險婦女，在做預防性卵巢切除之前，應先考慮一夕之間，便變成停經婦女，因此，先得探討適合的方法，以降低停經的不適。裘莉經由腹腔鏡切除卵巢，同時，用上雌激素貼布，裝上子宮內黃體素裝置，是一個方法。其實，以裘莉這個例子，也可經由陰道切除卵巢輸卵管，同時切除子宮。這種經陰道所做的手術，除了沒有傷口外，合併症也最少，住院只需兩天。事先如有考慮陰道整形的話，也可以在手術前跟醫生討論，需要時一起做，也很貼切。
參考資料
1. National Cancer Institute. Genetic of breast and ovarian cancers. 2015.
2. Meera J, Faiza R, Karen P. Feelings of women with strong family histories who subsequent to their breast cancer diagnosis tested BRCA positive. IJGC 2015;25(24):584-592.
3. Human genome variation society. May 9, 2015.
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吳香達
轉載自2015年10月出刊第42期婦癌醫學期刊
摘要
預防性手術是將目前正常的器官，將來罹患癌症風險高的器官的摘除手術。
現年39歲，知名明星安潔莉娜裘莉(Angelina Jolie)，繼兩年前預防性切除兩側乳房後，在今年3月24日，再次投書美國紐約時報，表示一週前，再度行預防性手術，切除兩側卵巢輸卵管。
這位女星母親，阿姨和祖母都分別死於卵巢癌和乳癌，帶有乳癌基因，BRCA1突變，因為罹癌風險升高而做了兩次預防性手術。每次手術後都自動投書，不但一再的引起全球的矚目和關注，同時也教育了我們。
前言
乳房癌症基因，BRCA1/2，都是人類細胞裡的基因。這些基因能產生腫瘤抑制蛋白，有修補損傷細胞核酸(DNA)的功能，是穩定細胞基因的產物。BRCA1/2與身體其他細胞基因一樣，突變機率甚少。這些一旦基因發生變化或突變，便稱BRCA1/2突變基因(BRCA1/2 mutation or BRCA1/2 carrier)，因為無法再產生蛋白或者失去了原有的功能，已有損傷的細胞核酸，因此無法修補，細胞便會進一步發生基因改變，可能引發癌症。
大多數的乳癌和卵巢癌都與遺傳無關。有乳癌家族的婦女，也只有少數，因為BRCA1/2基因突變而發生的乳癌，約佔所有乳癌的5-10%。在乳癌，婦女在70歲以前，帶有BRCA1基因突變，會發生乳癌，約55-65%；帶有BRCA2基因突變，約45%。在卵巢癌，帶有BRCA1，發生卵巢癌的機率，約39%；帶有BRCA2，發生機率約11-17%[1]。
帶有BRCA1/2突變的婦女，除了會是乳癌和卵巢癌的高風險族群外，還會有其他好幾種癌症的風險。例如，帶有BRCA1的婦女，輸卵管癌和腹腔癌以至胰臟癌的風險都有可能會增加。男性帶有BRCA1/2，除乳癌和胰臟癌的高風險外，攝護腺癌的風險也會增加[1]。
方法
安潔莉納裘莉在兩年內，前後做了兩次預防性的手術(prophylactic or pre-
ventive surgery)，每次手術後，都主動在兩週之內到紐約時報(The New York Times)自白，說明手術的原因，手術的範圍，以及自白的動機。
第一次手術
裘莉，37歲，是六個小孩(其中三個是領養)的媽媽，于2013年2月2日在美國加州比利佛山莊(Beverly Hills)的乳房整形中心，接受了乳房雙側切除手術(bilateral mastectomy)。手術前，乳房檢查都正常，包括正子電腦斷層影像(PET/CT)。手術分成三個階段。第一階段是先做乳頭保留(nipple delay or nipple-sparing mastectomy)，主要是保留乳頭和乳暈。第二階段，手術兩週後，再將乳房組織拿走並暫時用填充物將乳房填充起來。第三階段，9週後，4月24日，行乳房植入，完成乳房重建。
做手術的主因是裘莉有家族史，直親有相關的癌症；血液檢查，又發現有BRCA1基因變異。裘莉的母親，49歲有乳癌；2007年，56歲死于卵巢癌。裘莉的親祖母，45歲也因卵巢癌去世。裘莉的阿姨，裘莉母親的親妹妹年61，在裘莉手術後兩週內，死于乳癌。
裘莉自白的動機，在鼓勵婦女，尤其家庭有乳癌和卵巢癌症史的婦女，去尋找專家諮詢。她本身在了解她的問題後，原本有許多不同處理的選擇。他這次的預防性手術，是選擇之一，卻是她的一個很愉快的決定。讓她的孩子們從此不再恐懼他們的母親會因乳癌而去世。
第二次手術
裘莉，39歲，于2015年3月24日再次投書紐約時報：她在上週，接受了經由腹腔鏡，兩側卵巢輸卵管切除手術(laparoscopic bilateral salpingo-
oophorectomy)。手術前，骨盆腔檢查正常，包括超音波掃描。血液腫瘤指標，CA125正常，其他血液發炎指標略為增高，不排除有早期卵巢癌的可能性。手術的原因以及投書的動機，跟兩年前，所做的預防性手術一樣。
手術之後，為了減輕強迫性停經(forced or artificial menopause)所可能產生的症候群，如發熱，出汗和陰道分泌不夠等，開始用含有女性荷爾蒙貼布(bioidentical estrogen patch)，並在子宮內放置了含有黃體素的子宮內裝置(progesterone IUD)，以維持荷爾蒙的平衡，也可降低子宮癌的風險。
討論
目前基因發展進步很快，許多還在探討研究的東西，過不了多久，便可以面市，細胞基因功能診斷可能就是一個例子。意思是說，有BRCA1/2，不代表有突變，有突變也不代表是死亡的判定。
分子基因檢查(molecular genetic testing)，發現BRCA基因，便有上千種突變，在這麼多的基因突變中有些是有害的，有些是無害的，有些則是功能還不知道的。有害的，又有程度的差別。不過，那怕是帶有害的突變基因(deleterious mutation)也不一定會發生癌症。結論是，檢查結果是陽性，有基因突變，也只能說有癌症的傾向，不能說一定會患癌症。檢查結果是陰性，只能說沒有帶有BRCA突變基因，也不能說不會罹患與家庭遺傳無關的癌症。建議是，有類似癌症家庭史，應該去尋找癌症基因諮詢專家，聽聽專家的意見，再去做基因檢查。檢查取樣包括血液和唾液，其中血液最為普遍，大約兩週便有結果。
目前，以研究為主，還未能應用到臨床上，基因檢查已經邁入功能的鑑別，可以協助釐清細胞核酸的狀況：從小便的生物指標，8-OHdG，可以了解正常的氧氣代謝(normal oxygen metabolism)，指標濃度過高，可能表示細胞核酸氧化出現問題，影響了正常的核酸修補功能，會是癌症的前奏；也可以利用週邊血液淋巴球對藥物(bleomycin)的反應，評估細胞核酸的受損程度[2]。一項嶄新跨國合作，BRCA Share，正在集中基因資料，以便進一步了解突變基因，尋找基因功能未確認的解釋[3]。
裘莉的自白，教育了我們。每一個步驟，都啟發了省思：家族尤其是直系裡面有乳癌，應該先找專業的基因諮詢，才去做基因的檢查，才會有一個明確的結果，可以幫忙臨床上的處理；自白可以減少八卦。
被肯定有了不好的基因，是癌症高風險的婦女，應該沉著跟醫生討論各種可以降低風險的方法，從中挑選一個你喜歡的，當然不容易，因為不能避免，非挑不可，你便得挑一個適合的方法。
當預防性兩側乳房切除是一個選項的時候，在做手術之前，要有深一層的計劃，譬如，尋求乳房重建醫生的意見，決定是乳房切除的同時或以後做乳房重建，手術前要有一個決定。
不需要生育的卵巢癌高風險婦女，在做預防性卵巢切除之前，應先考慮一夕之間，便變成停經婦女，因此，先得探討適合的方法，以降低停經的不適。裘莉經由腹腔鏡切除卵巢，同時，用上雌激素貼布，裝上子宮內黃體素裝置，是一個方法。其實，以裘莉這個例子，也可經由陰道切除卵巢輸卵管，同時切除子宮。這種經陰道所做的手術，除了沒有傷口外，合併症也最少，住院只需兩天。事先如有考慮陰道整形的話，也可以在手術前跟醫生討論，需要時一起做，也很貼切。
參考資料
1. National Cancer Institute. Genetic of breast and ovarian cancers. 2015.
2. Meera J, Faiza R, Karen P. Feelings of women with strong family histories who subsequent to their breast cancer diagnosis tested BRCA positive. IJGC 2015;25(24):584-592.
3. Human genome variation society. May 9, 2015.