陳怡仁 台北榮總婦產部主治醫生
乳癌分兩大類：非侵犯性乳癌和侵犯性乳癌。
非侵犯性乳癌依乳房的組織結構又分為葉狀和乳管兩種。原位癌又稱0期乳癌分成兩類：葉狀原位癌與乳管原位癌。兩者的臨床表現及治療是截然不同易混淆。
葉狀原位癌
指癌細胞在乳腺葉內細胞，屬非侵犯乳癌，不會轉移、癒後良好，治療後幾乎不會復發。目前認為葉狀原位癌並非癌前期病變，轉變為惡性的機率不高，大約每年增加1%，也就是說10年之後只有10%會轉變為惡性腫瘤，因此切片病理診斷後，並不採用手術治療，而是採用觀察性的治療，此外建議病患使用Tamoxifen或是Rolaxifene來降低侵犯性乳癌的發生率，一般建議的使用期限為5年。追蹤的方法：需每年做理學檢查和乳房攝影檢查，若有服用Tamoxifen必須每年做骨盆腔的檢查。
乳管原位癌
乳管原位癌在確定診斷之後，手術治療選擇的原則如下：
一、 手術治療
1.全乳房切除：當乳管原位癌瀰漫於整個乳房，或是局部腫瘤切除之後仍有殘餘惡性腫瘤細胞，不需追加淋巴摘除。
2.局部腫瘤切除：若局部腫瘤切除邊緣是乾淨的，則需追加放射線治療，不需將淋巴摘除；若局部腫瘤切除邊緣是乾淨的，而且腫瘤屬低惡性且體積微小(小於0.5英吋)，則可考慮不接受放射線治療。
二、 輔助治療：對於雌激素接受體陽性患者在接受局部乳房切除手術後，則可考慮給予服用Tamoxifen 5年。
三、 追蹤
1.包括每半年追蹤一次，持續5年。
2.每年必須做乳房攝影檢查。
3.若服用Tamoxifen則必須作骨盆腔的檢查。
乳癌治療前的診斷
乳癌的診斷，篩檢的方式包括乳房攝影、乳房超音波檢查，若有可能懷疑的病灶，則必須切片。手術前還有一些其他的步驟，包括血液常規檢查、生化檢查、胸部X光檢查，必須時還需要乳房磁振造影，病理切片仍須重新再檢視，評估並換雌激素受體、HER2/neu是否為陽性，此外依不同的期別須追加骨頭掃描、腹部超音波等。
乳房保留手術
乳房保留手術，分成兩種：
1.局部腫瘤切除：只有切除乳房腫塊以及邊緣正常的乳房組織。
2.部份乳房切除手術(或1/4乳房切除手術)：切除範圍較大，切除範圍原則不超過整個乳房1/4的大小。
在接受乳房保留手術後，如果所切除的組織邊緣仍有癌細胞，必須接受第二次的手術。接受乳房保留手術的病患通常還需要接受放射線的治療。放射線治療的副作用包括暫時性的水腫、疼痛以及手術傷口的硬化。大部分的第一、二期患者接受乳房保留手術合併放射線治療，其療效與全乳房切除手術一樣，通常這兩組病人的存活率是沒有差別的。
不適合乳房保留手術
1. 胸部曾接受放射線治療。
2. 懷疑有惡性乳房腫瘤散佈在整個乳房。
3. 手術前預估乳房保留手術後腫瘤仍無法切除乾淨者。
4. 病患有結締性組織疾病，包括紅斑性狼瘡及硬皮病。
5. 懷孕的婦女。
6. 乳癌大於5公分，在手術前已接受化療，仍無法縮小腫瘤體積。
符合以下5項，乳房保留手術後可不做放射線治療：
1. 病人大於70歲。
2. 腫瘤2公分以下。
3. 腫瘤含有荷爾蒙受體。
4. 無淋巴結轉移。
5. 手術治療後，再接受荷爾蒙治療。
全乳房切除手術
全乳房切除手術，切除範圍為整個乳房，包括乳頭。分成3類：
1.全乳房切除手術：切除範圍包括整個乳房，不含淋巴結的摘除。
2.改良式的全乳房根除手術：整個乳房以及腋下淋巴結。是目前最常用的方式。
3.乳房根除手術：整個乳房，胸肌及淋巴結的摘除。因為副作用較大，目前較少使用。
淋巴根除手術
癌細胞若是已轉移至淋巴結，癌細胞就有較高的機會經血液轉移至其他器官。因此，醫師認為，淋巴結的根除手術會降低乳癌的復發率以及延長病患的存活率。若是要正確的知道腋下淋巴結是否轉移，通常標準的做法會執行腋下淋巴根除手術。另一種狀況是摘取一些少數的淋巴結，這種手術稱哨兵淋巴結採樣，可減少腋下淋巴根除手術的併發症。腋下淋巴根除手術將腋下淋巴結盡可能的清除乾淨，因此副作用比哨兵淋巴結大。不是所有的病患皆需要接受淋巴根除手術，例如0期的乳癌就不需接受淋巴根除手術。
哨兵淋巴結摘除術
所謂哨兵淋巴結是指乳癌轉移時的第一個侵犯的淋巴結，可以利用放射線物質或染劑(Tc-99m labeled sulfur colloid或 methylene blue dye)注射在乳暈或腫瘤附近偵測這些哨兵淋巴結的存在，以同位素接受器探頭或目視藍色染料聚集位置定出。哨兵淋巴結若含有癌細胞，則病患需接受腋下淋巴結根除手術。若哨兵淋巴結是為陰性，則表示其它腋下細胞也為陰性，則不需要接受傳統的腋下淋巴結根除手術。但不完全盡然，意見未真正一致。目前仍認為這兩種摘除術的復發及存活率無顯著差異，唯腋下淋巴結根除手術的併發症較哨兵淋巴結根除手術來的嚴重，副作用一般包括皮膚、手臂的麻木感，肩膀及手臂的活動範圍受限，還會產生水腫的現象。水腫為最常見的副作用，但不至於造成上臂無法活動，併發症的發生率在腋下淋巴結根除手術約佔10％；在哨兵淋巴結採樣約5％。這類合併症影響了生活的品質。
避免水腫的方法：
1. 在接受淋巴結根除手術的手臂，禁止施打靜脈注射的點滴以及量血壓
2. 上臂穿戴彈性繃帶
3. 若有任何不適，應儘速告知醫師
乳房手術方式
絕大部分的乳癌患者都需要接受手術治療，主要手術的有兩大類：
1. 乳房保留手術
2. 全乳房切除手術
乳房保留手術的優點是能保留乳房的外觀，缺點是需接受好幾週的放射線治療。根據過去20年的研究報告顯示，接受乳房保留手術合併放射線治療的存活率與改良式乳房根除手術相同。
乳房手術前，必須考量下列四點：
1. 病患本身對於接受乳房切除後的感受
2. 接受乳房保留手術後，是否有時間接受放射線治療？
3. 於全乳房切除手術後，是否可接受乳房重建手術改善乳房外觀？
4. 若想要盡快減輕心理上的負擔，可選擇全乳房切除手術。
乳房重建手術
乳房重建手術可以在全乳房切除手術時同時做，也可以在乳房手術切除一段時間後再施行。重建的方式包括植入鹽水袋、矽膠及皮瓣轉移。至於採取何種乳房重建方式，根據乳房所需的大小、形狀及病人本身體型、身體狀況，以及有無內科的疾病來決定。
第1期至第3A期的手術治療
侵犯性的乳癌治療較為複雜。對於第一期、第二期及第三期A之手術治療方法有三大類：
1.全乳房切除：若是腫瘤小於5公分，並且無淋巴結轉移，則不須追加放射線治療，除非病灶非常接近胸壁，才需追加放射線治療。若淋巴結轉移數目為1~3顆，或是腫瘤大小小於5公分，這種情況下將於化學治療之後，考慮追加放射線治療。
2.乳房保留手術：對於接受乳房保留手術之患者。
1.若無淋巴結移轉現象，則只需整個乳房接受放射線治療。
2.淋巴結轉數目若為1~3顆，或是腫瘤小於5公分，則整個乳房接受放射線治療，可考慮淋巴結的放射線治療。淋巴結轉移數目若是大於4顆，則必須整個乳房及淋巴結的範圍接受放射線治療。
3.腫瘤大於2公分，欲接受乳房保留手術之患者：則需先接受化學治療、放射線治療或是HER2/neu抗體(Trastuzumab)的治療。若是腫瘤縮小至可以接受乳房保留手術，則作乳房保留手術及淋巴結摘除手術。若是腫瘤並無縮小，則接受全乳房切除手術及淋巴結摘除手術。
第1期至第3A期的輔助治療
對第1期到第3A期術後的輔助治療之決策是根據腫瘤大小以及有無淋巴結轉移來決定。
1. 若腫瘤小於0.5公分或是腫瘤為0.6~1公分但是分化良好：
1.若無淋巴結轉移則不需要化學治療。
2.若淋巴結轉移的範圍小於0.2公分、荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若荷爾蒙受體為陰性，則接受化學治療。
2. 若腫瘤大小為0.6公分~1公分且細胞分化不良(moderate/poorly differentiated)：
A. 荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療或可考慮接受化學治療。
B. 荷爾蒙受體若為陰性，也可考慮接受化學治療。
3. 若腫瘤大於1公分或是癌細胞轉移至淋巴結大於0.2公分，化學治療則為必要條件。若荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若HER2/neu為陽性，則追加trastuzumab。
第3期合併局部或淋巴結侵犯的治療
對於第3期合併腫瘤侵犯到胸壁或皮膚、淋巴結的患者，通常會先給予手術前的化學治療，以小紅莓，Doxorubicin，為基礎的化療，此外若腫瘤的HER2/neu有表現，則考慮追加trastuzumab。在術前的化學治療時，若腫瘤已縮小，則可考慮以手術治療。包括全乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術，術後再追加化學治療或荷爾蒙治療。若腫瘤並無減少，則考慮追加其他的化學治療甚至是放射線治療，等到腫瘤縮小，再給予手術治療，包括乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術。
第4期乳癌的治療
對於第4期的患者，有遠端器官轉移：
1.若是癌細胞含有荷爾蒙受體，則可以考慮給予抗雌激素治療，若是停經後的婦女可以考慮芳香酶抑制劑或是抗雌激素，Tamoxifen治療，停經前婦女則可以考慮卵巢抑制劑及芳香酶抑制劑，或給予Tamoxifen治療。
2.若癌症不含有雌激素受體：
A. 則根據HER2/neu陽性，則給予trastuzumab，合併或不合併化學治療。
B. 若HER2/neu為陰性，則給予化學治療。
名詞中英對照
非侵犯性乳癌 noninvasive breast cancer
侵犯性乳癌 invasive breast cancer
葉狀原位癌 lobular carcinoma in situ, LCIS
乳管原位癌 ductal carcinoma in situ, DCIS
紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus, SLE
硬皮病 scleroderma
哨兵淋巴結 sentinel lymph node
參考資料
1.Veronesi Lu, Paganelli G, Giuseppe V, et al. Sentinel lymph node biopsy as a staging procedure in breast cancer: Update of a randomized controlled study. Lancet 2006; 7: 930-90.
2.NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Breast Cancer. V.1.2007.
3.Weng F et al. Intraoperative radiotherapy may control breast cancer recurrence. BMC Cancer 2007; 7: 178.
上一個 回列表
下一個
乳癌分兩大類：非侵犯性乳癌和侵犯性乳癌。
非侵犯性乳癌依乳房的組織結構又分為葉狀和乳管兩種。原位癌又稱0期乳癌分成兩類：葉狀原位癌與乳管原位癌。兩者的臨床表現及治療是截然不同易混淆。
葉狀原位癌
指癌細胞在乳腺葉內細胞，屬非侵犯乳癌，不會轉移、癒後良好，治療後幾乎不會復發。目前認為葉狀原位癌並非癌前期病變，轉變為惡性的機率不高，大約每年增加1%，也就是說10年之後只有10%會轉變為惡性腫瘤，因此切片病理診斷後，並不採用手術治療，而是採用觀察性的治療，此外建議病患使用Tamoxifen或是Rolaxifene來降低侵犯性乳癌的發生率，一般建議的使用期限為5年。追蹤的方法：需每年做理學檢查和乳房攝影檢查，若有服用Tamoxifen必須每年做骨盆腔的檢查。
乳管原位癌
乳管原位癌在確定診斷之後，手術治療選擇的原則如下：
一、 手術治療
1.全乳房切除：當乳管原位癌瀰漫於整個乳房，或是局部腫瘤切除之後仍有殘餘惡性腫瘤細胞，不需追加淋巴摘除。
2.局部腫瘤切除：若局部腫瘤切除邊緣是乾淨的，則需追加放射線治療，不需將淋巴摘除；若局部腫瘤切除邊緣是乾淨的，而且腫瘤屬低惡性且體積微小(小於0.5英吋)，則可考慮不接受放射線治療。
二、 輔助治療：對於雌激素接受體陽性患者在接受局部乳房切除手術後，則可考慮給予服用Tamoxifen 5年。
三、 追蹤
1.包括每半年追蹤一次，持續5年。
2.每年必須做乳房攝影檢查。
3.若服用Tamoxifen則必須作骨盆腔的檢查。
乳癌治療前的診斷
乳癌的診斷，篩檢的方式包括乳房攝影、乳房超音波檢查，若有可能懷疑的病灶，則必須切片。手術前還有一些其他的步驟，包括血液常規檢查、生化檢查、胸部X光檢查，必須時還需要乳房磁振造影，病理切片仍須重新再檢視，評估並換雌激素受體、HER2/neu是否為陽性，此外依不同的期別須追加骨頭掃描、腹部超音波等。
乳房保留手術
乳房保留手術，分成兩種：
1.局部腫瘤切除：只有切除乳房腫塊以及邊緣正常的乳房組織。
2.部份乳房切除手術(或1/4乳房切除手術)：切除範圍較大，切除範圍原則不超過整個乳房1/4的大小。
在接受乳房保留手術後，如果所切除的組織邊緣仍有癌細胞，必須接受第二次的手術。接受乳房保留手術的病患通常還需要接受放射線的治療。放射線治療的副作用包括暫時性的水腫、疼痛以及手術傷口的硬化。大部分的第一、二期患者接受乳房保留手術合併放射線治療，其療效與全乳房切除手術一樣，通常這兩組病人的存活率是沒有差別的。
不適合乳房保留手術
1. 胸部曾接受放射線治療。
2. 懷疑有惡性乳房腫瘤散佈在整個乳房。
3. 手術前預估乳房保留手術後腫瘤仍無法切除乾淨者。
4. 病患有結締性組織疾病，包括紅斑性狼瘡及硬皮病。
5. 懷孕的婦女。
6. 乳癌大於5公分，在手術前已接受化療，仍無法縮小腫瘤體積。
符合以下5項，乳房保留手術後可不做放射線治療：
1. 病人大於70歲。
2. 腫瘤2公分以下。
3. 腫瘤含有荷爾蒙受體。
4. 無淋巴結轉移。
5. 手術治療後，再接受荷爾蒙治療。
全乳房切除手術
全乳房切除手術，切除範圍為整個乳房，包括乳頭。分成3類：
1.全乳房切除手術：切除範圍包括整個乳房，不含淋巴結的摘除。
2.改良式的全乳房根除手術：整個乳房以及腋下淋巴結。是目前最常用的方式。
3.乳房根除手術：整個乳房，胸肌及淋巴結的摘除。因為副作用較大，目前較少使用。
淋巴根除手術
癌細胞若是已轉移至淋巴結，癌細胞就有較高的機會經血液轉移至其他器官。因此，醫師認為，淋巴結的根除手術會降低乳癌的復發率以及延長病患的存活率。若是要正確的知道腋下淋巴結是否轉移，通常標準的做法會執行腋下淋巴根除手術。另一種狀況是摘取一些少數的淋巴結，這種手術稱哨兵淋巴結採樣，可減少腋下淋巴根除手術的併發症。腋下淋巴根除手術將腋下淋巴結盡可能的清除乾淨，因此副作用比哨兵淋巴結大。不是所有的病患皆需要接受淋巴根除手術，例如0期的乳癌就不需接受淋巴根除手術。
哨兵淋巴結摘除術
所謂哨兵淋巴結是指乳癌轉移時的第一個侵犯的淋巴結，可以利用放射線物質或染劑(Tc-99m labeled sulfur colloid或 methylene blue dye)注射在乳暈或腫瘤附近偵測這些哨兵淋巴結的存在，以同位素接受器探頭或目視藍色染料聚集位置定出。哨兵淋巴結若含有癌細胞，則病患需接受腋下淋巴結根除手術。若哨兵淋巴結是為陰性，則表示其它腋下細胞也為陰性，則不需要接受傳統的腋下淋巴結根除手術。但不完全盡然，意見未真正一致。目前仍認為這兩種摘除術的復發及存活率無顯著差異，唯腋下淋巴結根除手術的併發症較哨兵淋巴結根除手術來的嚴重，副作用一般包括皮膚、手臂的麻木感，肩膀及手臂的活動範圍受限，還會產生水腫的現象。水腫為最常見的副作用，但不至於造成上臂無法活動，併發症的發生率在腋下淋巴結根除手術約佔10％；在哨兵淋巴結採樣約5％。這類合併症影響了生活的品質。
避免水腫的方法：
1. 在接受淋巴結根除手術的手臂，禁止施打靜脈注射的點滴以及量血壓
2. 上臂穿戴彈性繃帶
3. 若有任何不適，應儘速告知醫師
乳房手術方式
絕大部分的乳癌患者都需要接受手術治療，主要手術的有兩大類：
1. 乳房保留手術
2. 全乳房切除手術
乳房保留手術的優點是能保留乳房的外觀，缺點是需接受好幾週的放射線治療。根據過去20年的研究報告顯示，接受乳房保留手術合併放射線治療的存活率與改良式乳房根除手術相同。
乳房手術前，必須考量下列四點：
1. 病患本身對於接受乳房切除後的感受
2. 接受乳房保留手術後，是否有時間接受放射線治療？
3. 於全乳房切除手術後，是否可接受乳房重建手術改善乳房外觀？
4. 若想要盡快減輕心理上的負擔，可選擇全乳房切除手術。
乳房重建手術
乳房重建手術可以在全乳房切除手術時同時做，也可以在乳房手術切除一段時間後再施行。重建的方式包括植入鹽水袋、矽膠及皮瓣轉移。至於採取何種乳房重建方式，根據乳房所需的大小、形狀及病人本身體型、身體狀況，以及有無內科的疾病來決定。
第1期至第3A期的手術治療
侵犯性的乳癌治療較為複雜。對於第一期、第二期及第三期A之手術治療方法有三大類：
1.全乳房切除：若是腫瘤小於5公分，並且無淋巴結轉移，則不須追加放射線治療，除非病灶非常接近胸壁，才需追加放射線治療。若淋巴結轉移數目為1~3顆，或是腫瘤大小小於5公分，這種情況下將於化學治療之後，考慮追加放射線治療。
2.乳房保留手術：對於接受乳房保留手術之患者。
1.若無淋巴結移轉現象，則只需整個乳房接受放射線治療。
2.淋巴結轉數目若為1~3顆，或是腫瘤小於5公分，則整個乳房接受放射線治療，可考慮淋巴結的放射線治療。淋巴結轉移數目若是大於4顆，則必須整個乳房及淋巴結的範圍接受放射線治療。
3.腫瘤大於2公分，欲接受乳房保留手術之患者：則需先接受化學治療、放射線治療或是HER2/neu抗體(Trastuzumab)的治療。若是腫瘤縮小至可以接受乳房保留手術，則作乳房保留手術及淋巴結摘除手術。若是腫瘤並無縮小，則接受全乳房切除手術及淋巴結摘除手術。
第1期至第3A期的輔助治療
對第1期到第3A期術後的輔助治療之決策是根據腫瘤大小以及有無淋巴結轉移來決定。
1. 若腫瘤小於0.5公分或是腫瘤為0.6~1公分但是分化良好：
1.若無淋巴結轉移則不需要化學治療。
2.若淋巴結轉移的範圍小於0.2公分、荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若荷爾蒙受體為陰性，則接受化學治療。
2. 若腫瘤大小為0.6公分~1公分且細胞分化不良(moderate/poorly differentiated)：
A. 荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療或可考慮接受化學治療。
B. 荷爾蒙受體若為陰性，也可考慮接受化學治療。
3. 若腫瘤大於1公分或是癌細胞轉移至淋巴結大於0.2公分，化學治療則為必要條件。若荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若HER2/neu為陽性，則追加trastuzumab。
第3期合併局部或淋巴結侵犯的治療
對於第3期合併腫瘤侵犯到胸壁或皮膚、淋巴結的患者，通常會先給予手術前的化學治療，以小紅莓，Doxorubicin，為基礎的化療，此外若腫瘤的HER2/neu有表現，則考慮追加trastuzumab。在術前的化學治療時，若腫瘤已縮小，則可考慮以手術治療。包括全乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術，術後再追加化學治療或荷爾蒙治療。若腫瘤並無減少，則考慮追加其他的化學治療甚至是放射線治療，等到腫瘤縮小，再給予手術治療，包括乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術。
第4期乳癌的治療
對於第4期的患者，有遠端器官轉移：
1.若是癌細胞含有荷爾蒙受體，則可以考慮給予抗雌激素治療，若是停經後的婦女可以考慮芳香酶抑制劑或是抗雌激素，Tamoxifen治療，停經前婦女則可以考慮卵巢抑制劑及芳香酶抑制劑，或給予Tamoxifen治療。
2.若癌症不含有雌激素受體：
A. 則根據HER2/neu陽性，則給予trastuzumab，合併或不合併化學治療。
B. 若HER2/neu為陰性，則給予化學治療。
名詞中英對照
非侵犯性乳癌 noninvasive breast cancer
侵犯性乳癌 invasive breast cancer
葉狀原位癌 lobular carcinoma in situ, LCIS
乳管原位癌 ductal carcinoma in situ, DCIS
紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus, SLE
硬皮病 scleroderma
哨兵淋巴結 sentinel lymph node
參考資料
1.Veronesi Lu, Paganelli G, Giuseppe V, et al. Sentinel lymph node biopsy as a staging procedure in breast cancer: Update of a randomized controlled study. Lancet 2006; 7: 930-90.
2.NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Breast Cancer. V.1.2007.
3.Weng F et al. Intraoperative radiotherapy may control breast cancer recurrence. BMC Cancer 2007; 7: 178.