編輯組
吳香達 醫師整理
美國止痛藥學會的調查指出，止痛藥只能幫助58%的慢性疼痛病人。常見的慢性疼痛為頭痛、關節痛、下背痛，其他還包括肌腱炎、鼻竇痛、腕隧道症候群、肩膀痛、骨盆痛與頸痛等。疼痛長達6個月以上，就是慢性疼痛。這種疼痛訊號，會停留在神經系統的時間，長短不一，會是數月，甚至數年，讓病人的身心皆受影響。儘管經過數十年的研究，慢性疼痛，原因複雜，知道不多，仍難以有效治療。
疼痛的起因
美國奧勒岡衛生科學大學副教授Roger Chou醫師指出，疼痛的起因，有的有手術、外傷和感染可循，有的卻闕如。唯通常有下列相關問題：下背痛、關節炎、頭痛、多發性硬化症、纖維肌痛、帶狀皰疹、神經性損傷等。另外，疾病也是潛在的因子，像是類風濕關節炎、骨關節炎、癌症、胃潰瘍、後天免疫缺乏症候群、膽囊疾病、糖尿病等。社會與心理因子也會影響痛覺。焦躁、壓力、憂鬱、憤怒、失眠與疲憊感的交互作用，可能會讓疼痛加劇。其中，憂鬱症，在慢性疼痛病人身上，尤其常見。這些負面情緒，會讓身體對疼痛更敏感，並損害了免疫系統。若老是停留在悲觀的負面情緒，會讓慢性疼痛更加嚴重。這些人，比起熱愛工作的人，不滿意工作與因公受傷的人，慢性疼痛會更嚴重。因此，要治療慢性疼痛，最好從醫藥與心理層面，雙向著手。
疼痛的程度
世界衛生組織的所制定的標準，疼痛分為輕度、中度與重度3種。
1.輕度疼痛：通常不用治療，也能痊癒。若想快點好，可使用普拿疼、阿斯匹靈或非類固醇止痛。
2.中度疼痛：會干擾活動力，日常生活也會受影響。但只要經過治療，疼痛即可消除。通常需要更強效的非類固醇止痛藥，像ibuprofen(Mortrin)等。
3.重度疼痛：嚴重干擾日常生活，只能坐或躺。治療須長達數天、數週、數月，甚至數年。建議藥物為嗎啡、羥氫可待酮(oxycodone)、氫可酮(hydrocodone)、氫化嗎啡酮(hydromorphone)、美沙酮(methadone)、fentanyl等。
診斷的方式
要確認病因，方法很多，依照病症的複雜度做取捨。
1.簡易的身體檢查：醫師詢問病史，藉由觸診、讓病人走動等是最常用的方式，可初步判斷病因、疼痛程度、肌肉強度與神經功能。
2.X光攝影：適用對象為：疼痛持續很久、有明顯外傷、50歲以上有外傷；骨質疏鬆症、長期用類固醇的病人。
3.電腦斷層與核磁共振：評估軟組織的損害程度，算是較精密昂貴的檢查。適用時機為有立即手術的必要、脊椎感染、骨頭感染、腫瘤與骨折。
4.肌電圖：用細針扎入肌肉，藉由觀察電流活動起伏，來評估慢性疼痛與神經根損害程度。適用在有背部直接外傷、伴有發燒的下背痛、四肢麻木。
5.其它：若懷疑是其他疾病引起下背痛，可能會做腹部檢查、骨盆檢查、直腸檢查。脊椎的下部神經，負責腸部肌肉的知覺活動，若受損，可能影響排尿與排便。
治療的方式
藥物治療：
1.止痛藥：這類藥物很普遍，例如乙醯胺酚acetaminophen (普拿疼)、非類固醇止痛藥(aspirin、aleve、celebrex、advil、mortrin、naprosyn、voltaren)，大致上都算安全。
不過，過量使用普拿疼，會有肝臟受損或死亡的風險；非類固醇止痛藥則會造成胃潰瘍、心臟疾病與腎臟的問題。美國食品藥物管理局在2005年警告，celebrex可能引發心臟病、中風與胃潰瘍出血。
1.抗憂鬱藥：不但能抗憂鬱，還有舒緩慢性疼痛的功效，即使是無憂鬱的人使用，也有效。藥品包括amitriptyline(elavil)、imipramine(tofranil)、clomipramine(anafranil)、desipramine(norpramin)、doxepin(sinequan)與nortriptyline(pamelor)等。
其它用來治療纖維肌痛和糖尿病神經痛的抗憂鬱藥，例如venlafaxine(effexor)與duloxetine(cymbalta)，是一種血清素和正腎上腺素再回收抑制劑，與三環抗憂鬱藥效果相同，而且副作用少。
1.抗痙攣藥：曾經用來治療癲癇，也可用在止痛。這些包括第一代藥物，carbamazepine(tegretol)與phenytoin(dilantin)；第二代藥物包括gabapentin(neurontin)、pregabalin(lyrica)與lamotrigine(lamictal)。其中，neurontin和lyrica已是FDA許可的止痛藥。
2.Opioid：codeine、morphine、oxycodone與fentanyl等，使用方式多元，包括藥丸、貼片、注射或植入性幫浦。除了有藥癮紀錄的病人之外，一般病人無須擔心成癮的問題。
3.肌筋膜痛點注射：治療纖維肌痛、頭痛與肌筋膜疼痛症候群。利用針頭，在肌肉痛點，注射含有類固醇的麻醉劑，通常可用在手臂、腿、下背和頸部。
4.疼痛舒緩軟膏：Zostrix，減緩疼痛的藥膏，含有辣椒素，它能減少疼痛化學物質(substance P)傳遞到大腦。
5.皮膚貼片：含有lidocaine的貼片，能舒緩神經痛，產品包括lidoderm與lidopain。
6.脊髓內藥物注射法：經由病人皮膚下植入注射幫浦，再利用導管將止痛藥，包括麻醉藥，常用的有lioresal(baclofen)注入脊髓內。每次按鈕，便能將藥物遞入，可阻斷疼痛訊號進脊髓神經，對長期有疼痛，尤其是不能用口服藥的病人，是另類方法，而且副作用比口服藥物少。
非藥物治療：
1.替代性療法：針灸、按摩、冥想、整椎和生物反饋法等。生物反饋法的原理是病人穿上一套感應器裝置，紀錄病人動作，便出現一些資訊，病人便知道控制肌肉動作中一些會痛或不痛的動作。
2.運動：輕度的活動，如走路、騎自行車、游泳或伸展，可改善肌力與彈性，能舒緩慢性疼痛。另外，內科醫學期刊報導，為期3個月的伸展運動或瑜珈，具有舒展肌肉的效果，減緩慢性下背痛，減少藥物使用，效果可達數個月。
3.肢體治療：在肢體治療師的指導下，病人避免以造成慢性疼痛的方式運動。
4.神經刺激：又稱作脊髓刺激，是以電療震動的方式來阻止神經脈動。美國食品藥物管理局核准用在治療慢性背痛、頸痛、手臂痛、腿痛；它減緩疼痛的幅度達50%以上，也能減少藥物的不良影響，因此，能提升活力，改善生活品質。不過，它並無法根治疼痛的根源，原理是在疼痛訊號到達腦部前，利用心臟節律器的類似裝置，提早阻擋干擾，改變了痛覺。若是病人的疼痛超過6個月、屬於灼熱、刺痛或麻木的神經痛、其他的手術與藥物皆無效時，可用此法；但體內有心臟節律器或心臟除顫器時，則不能用。
5.皮膚電流神經刺激：在疼痛皮膚附近，施放低能量的電流，以阻斷改變原本的疼痛訊號。對肌肉疼痛有效，並常與痛點注射並用。
我們的意見
在工業社會，人們的生活與工作壓力大，回到家裡又常與電腦、電視為伍，缺乏運動，長久下來，下背、頸肩與關節，逐漸出現疼痛、肌肉緊繃僵硬的情形。在休息後，也未必能緩解，若疼痛長達6個月以上，就為慢性疼痛，輕者生活不方便，重者生活品質惡化，增加治療負擔，不可輕忽。
有的時候，病人，因為怕痛，常有「多動多痛，少動少痛」的錯誤觀念。其實，沒有結實肌肉保護骨骼，往後更易再次受傷，因此，做些適量的舒展運動，保持肢體肌肉的靈活性，包括腹部肌肉與大腿肌肉，才正確。因為它們都有連動性，可以減少閃到或扭傷。總之，「要活就要動」。
若要擺脫長期疼痛的束縛，最好在由急性轉入慢性時，及時治療，以收療效。例如，當下背痛發生時，絕大多數是下背部腰椎肌肉扭傷引起肌肉痙攣的結果，要馬上停止工作，平躺下來。這種閃到的疼痛，在疼痛部位冰敷約20~30分鐘，並可加服一般止痛藥，直到痛感消失，通常1-2天後，再熱敷，3-5天不到一個禮拜便可恢復。疼痛過後，走動走動比躺著不動，恢復更快，因此，不宜久躺。若無法改善病況，疼痛超過3~4週，則應儘快就醫，拖了會更壞。
許多時候，痛的原因未明，合併兩種以上的治療，有料想不到的止痛效果。慢性疼痛，不易根除，只要找到方法，既安全又有效，能夠讓您恢復工作，改善您的生活品質，便是最好的方法。
名詞中英對照
腕隧道症候群 carpal tunnel syndrome
多發性硬化症 multiple sclerosis
纖維肌痛 fibromyalgia
帶狀皰疹 shingles
後天免疫缺乏症候群 acquired immune deficiency syndrome, AIDS
麻醉止痛藥 opioids
乙醯胺酚 acetaminophen
非類固醇止痛藥 nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs
血清素和正腎上腺素再回收抑制劑 serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs
三環抗憂鬱藥 tricyclic antidepressants
抗痙攣藥 anticonvulsants
肌筋膜痛點注射 trigger point injections
生物反饋法 biofeedback
脊髓內藥物注射法 intrathecal drug delivery or spinal drug pumps
注射幫浦 infusion pump
脊髓內導管 intraspinal catheter
神經刺激 neurostimulation
皮膚電流神經刺激 transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS
生物電流法 bioelectric therapy
肌電圖 electromyogram, EMG
參考資料
1.Chou R. Portenoy RK. Living with chronic pain. March 9, 2011.
2.Torgerson DJ. Carey TS. Yoga improves back function in patients with low back pain. Ann Intern Med. 2011;155:569-578. Abstract.
3.International association for the study of pain. 14th World Congress on Pain. Abstract PW006PH053. August 29-30, 2012.
資料更新日期
1. 2011 11 17
2. 2012 10 01
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吳香達 醫師整理
美國止痛藥學會的調查指出，止痛藥只能幫助58%的慢性疼痛病人。常見的慢性疼痛為頭痛、關節痛、下背痛，其他還包括肌腱炎、鼻竇痛、腕隧道症候群、肩膀痛、骨盆痛與頸痛等。疼痛長達6個月以上，就是慢性疼痛。這種疼痛訊號，會停留在神經系統的時間，長短不一，會是數月，甚至數年，讓病人的身心皆受影響。儘管經過數十年的研究，慢性疼痛，原因複雜，知道不多，仍難以有效治療。
疼痛的起因
美國奧勒岡衛生科學大學副教授Roger Chou醫師指出，疼痛的起因，有的有手術、外傷和感染可循，有的卻闕如。唯通常有下列相關問題：下背痛、關節炎、頭痛、多發性硬化症、纖維肌痛、帶狀皰疹、神經性損傷等。另外，疾病也是潛在的因子，像是類風濕關節炎、骨關節炎、癌症、胃潰瘍、後天免疫缺乏症候群、膽囊疾病、糖尿病等。社會與心理因子也會影響痛覺。焦躁、壓力、憂鬱、憤怒、失眠與疲憊感的交互作用，可能會讓疼痛加劇。其中，憂鬱症，在慢性疼痛病人身上，尤其常見。這些負面情緒，會讓身體對疼痛更敏感，並損害了免疫系統。若老是停留在悲觀的負面情緒，會讓慢性疼痛更加嚴重。這些人，比起熱愛工作的人，不滿意工作與因公受傷的人，慢性疼痛會更嚴重。因此，要治療慢性疼痛，最好從醫藥與心理層面，雙向著手。
疼痛的程度
世界衛生組織的所制定的標準，疼痛分為輕度、中度與重度3種。
1.輕度疼痛：通常不用治療，也能痊癒。若想快點好，可使用普拿疼、阿斯匹靈或非類固醇止痛。
2.中度疼痛：會干擾活動力，日常生活也會受影響。但只要經過治療，疼痛即可消除。通常需要更強效的非類固醇止痛藥，像ibuprofen(Mortrin)等。
3.重度疼痛：嚴重干擾日常生活，只能坐或躺。治療須長達數天、數週、數月，甚至數年。建議藥物為嗎啡、羥氫可待酮(oxycodone)、氫可酮(hydrocodone)、氫化嗎啡酮(hydromorphone)、美沙酮(methadone)、fentanyl等。
診斷的方式
要確認病因，方法很多，依照病症的複雜度做取捨。
1.簡易的身體檢查：醫師詢問病史，藉由觸診、讓病人走動等是最常用的方式，可初步判斷病因、疼痛程度、肌肉強度與神經功能。
2.X光攝影：適用對象為：疼痛持續很久、有明顯外傷、50歲以上有外傷；骨質疏鬆症、長期用類固醇的病人。
3.電腦斷層與核磁共振：評估軟組織的損害程度，算是較精密昂貴的檢查。適用時機為有立即手術的必要、脊椎感染、骨頭感染、腫瘤與骨折。
4.肌電圖：用細針扎入肌肉，藉由觀察電流活動起伏，來評估慢性疼痛與神經根損害程度。適用在有背部直接外傷、伴有發燒的下背痛、四肢麻木。
5.其它：若懷疑是其他疾病引起下背痛，可能會做腹部檢查、骨盆檢查、直腸檢查。脊椎的下部神經，負責腸部肌肉的知覺活動，若受損，可能影響排尿與排便。
治療的方式
藥物治療：
1.止痛藥：這類藥物很普遍，例如乙醯胺酚acetaminophen (普拿疼)、非類固醇止痛藥(aspirin、aleve、celebrex、advil、mortrin、naprosyn、voltaren)，大致上都算安全。
不過，過量使用普拿疼，會有肝臟受損或死亡的風險；非類固醇止痛藥則會造成胃潰瘍、心臟疾病與腎臟的問題。美國食品藥物管理局在2005年警告，celebrex可能引發心臟病、中風與胃潰瘍出血。
1.抗憂鬱藥：不但能抗憂鬱，還有舒緩慢性疼痛的功效，即使是無憂鬱的人使用，也有效。藥品包括amitriptyline(elavil)、imipramine(tofranil)、clomipramine(anafranil)、desipramine(norpramin)、doxepin(sinequan)與nortriptyline(pamelor)等。
其它用來治療纖維肌痛和糖尿病神經痛的抗憂鬱藥，例如venlafaxine(effexor)與duloxetine(cymbalta)，是一種血清素和正腎上腺素再回收抑制劑，與三環抗憂鬱藥效果相同，而且副作用少。
1.抗痙攣藥：曾經用來治療癲癇，也可用在止痛。這些包括第一代藥物，carbamazepine(tegretol)與phenytoin(dilantin)；第二代藥物包括gabapentin(neurontin)、pregabalin(lyrica)與lamotrigine(lamictal)。其中，neurontin和lyrica已是FDA許可的止痛藥。
2.Opioid：codeine、morphine、oxycodone與fentanyl等，使用方式多元，包括藥丸、貼片、注射或植入性幫浦。除了有藥癮紀錄的病人之外，一般病人無須擔心成癮的問題。
3.肌筋膜痛點注射：治療纖維肌痛、頭痛與肌筋膜疼痛症候群。利用針頭，在肌肉痛點，注射含有類固醇的麻醉劑，通常可用在手臂、腿、下背和頸部。
4.疼痛舒緩軟膏：Zostrix，減緩疼痛的藥膏，含有辣椒素，它能減少疼痛化學物質(substance P)傳遞到大腦。
5.皮膚貼片：含有lidocaine的貼片，能舒緩神經痛，產品包括lidoderm與lidopain。
6.脊髓內藥物注射法：經由病人皮膚下植入注射幫浦，再利用導管將止痛藥，包括麻醉藥，常用的有lioresal(baclofen)注入脊髓內。每次按鈕，便能將藥物遞入，可阻斷疼痛訊號進脊髓神經，對長期有疼痛，尤其是不能用口服藥的病人，是另類方法，而且副作用比口服藥物少。
非藥物治療：
1.替代性療法：針灸、按摩、冥想、整椎和生物反饋法等。生物反饋法的原理是病人穿上一套感應器裝置，紀錄病人動作，便出現一些資訊，病人便知道控制肌肉動作中一些會痛或不痛的動作。
2.運動：輕度的活動，如走路、騎自行車、游泳或伸展，可改善肌力與彈性，能舒緩慢性疼痛。另外，內科醫學期刊報導，為期3個月的伸展運動或瑜珈，具有舒展肌肉的效果，減緩慢性下背痛，減少藥物使用，效果可達數個月。
3.肢體治療：在肢體治療師的指導下，病人避免以造成慢性疼痛的方式運動。
4.神經刺激：又稱作脊髓刺激，是以電療震動的方式來阻止神經脈動。美國食品藥物管理局核准用在治療慢性背痛、頸痛、手臂痛、腿痛；它減緩疼痛的幅度達50%以上，也能減少藥物的不良影響，因此，能提升活力，改善生活品質。不過，它並無法根治疼痛的根源，原理是在疼痛訊號到達腦部前，利用心臟節律器的類似裝置，提早阻擋干擾，改變了痛覺。若是病人的疼痛超過6個月、屬於灼熱、刺痛或麻木的神經痛、其他的手術與藥物皆無效時，可用此法；但體內有心臟節律器或心臟除顫器時，則不能用。
5.皮膚電流神經刺激：在疼痛皮膚附近，施放低能量的電流，以阻斷改變原本的疼痛訊號。對肌肉疼痛有效，並常與痛點注射並用。
我們的意見
在工業社會，人們的生活與工作壓力大，回到家裡又常與電腦、電視為伍，缺乏運動，長久下來，下背、頸肩與關節，逐漸出現疼痛、肌肉緊繃僵硬的情形。在休息後，也未必能緩解，若疼痛長達6個月以上，就為慢性疼痛，輕者生活不方便，重者生活品質惡化，增加治療負擔，不可輕忽。
有的時候，病人，因為怕痛，常有「多動多痛，少動少痛」的錯誤觀念。其實，沒有結實肌肉保護骨骼，往後更易再次受傷，因此，做些適量的舒展運動，保持肢體肌肉的靈活性，包括腹部肌肉與大腿肌肉，才正確。因為它們都有連動性，可以減少閃到或扭傷。總之，「要活就要動」。
若要擺脫長期疼痛的束縛，最好在由急性轉入慢性時，及時治療，以收療效。例如，當下背痛發生時，絕大多數是下背部腰椎肌肉扭傷引起肌肉痙攣的結果，要馬上停止工作，平躺下來。這種閃到的疼痛，在疼痛部位冰敷約20~30分鐘，並可加服一般止痛藥，直到痛感消失，通常1-2天後，再熱敷，3-5天不到一個禮拜便可恢復。疼痛過後，走動走動比躺著不動，恢復更快，因此，不宜久躺。若無法改善病況，疼痛超過3~4週，則應儘快就醫，拖了會更壞。
許多時候，痛的原因未明，合併兩種以上的治療，有料想不到的止痛效果。慢性疼痛，不易根除，只要找到方法，既安全又有效，能夠讓您恢復工作，改善您的生活品質，便是最好的方法。
名詞中英對照
腕隧道症候群 carpal tunnel syndrome
多發性硬化症 multiple sclerosis
纖維肌痛 fibromyalgia
帶狀皰疹 shingles
後天免疫缺乏症候群 acquired immune deficiency syndrome, AIDS
麻醉止痛藥 opioids
乙醯胺酚 acetaminophen
非類固醇止痛藥 nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs
血清素和正腎上腺素再回收抑制劑 serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs
三環抗憂鬱藥 tricyclic antidepressants
抗痙攣藥 anticonvulsants
肌筋膜痛點注射 trigger point injections
生物反饋法 biofeedback
脊髓內藥物注射法 intrathecal drug delivery or spinal drug pumps
注射幫浦 infusion pump
脊髓內導管 intraspinal catheter
神經刺激 neurostimulation
皮膚電流神經刺激 transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS
生物電流法 bioelectric therapy
肌電圖 electromyogram, EMG
參考資料
1.Chou R. Portenoy RK. Living with chronic pain. March 9, 2011.
2.Torgerson DJ. Carey TS. Yoga improves back function in patients with low back pain. Ann Intern Med. 2011;155:569-578. Abstract.
3.International association for the study of pain. 14th World Congress on Pain. Abstract PW006PH053. August 29-30, 2012.
資料更新日期
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