卵巢漿膜上皮癌(細胞低度分化)
11/26/20140 評論
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吳香達醫師整理
卵巢漿膜上皮細胞低度分化癌(low-grade serous ovarian cancer, LGSOC)，無論在臨床上和分子分析上，都有別于四種主要的卵巢上皮癌，包括細胞高度分化的漿膜上皮癌，透明細胞癌，類子宮內膜和粘膜上皮癌。更有甚者，這類婦女，年齡較輕(43-55歲)，確認診斷幾乎已是晚期而且對化療反應不好，治療準則未明。
LGSOC，約佔卵巢漿膜上皮癌6-10%。66-90%是晚期癌症。在完成以Platinum為基礎的合併化療後，無惡化存活有19.5個月，一般存活82-99月，唯疾病持續存在奇高。復發率，也高達75-80%。
LGSOC有些症狀：腹痛，腹脹，大小便改變，性交疼痛，疲累，貧血等。血液腫瘤指標Ca125，86%會升高；只有分期手術組織才能確立診斷。切片不足時，新近還發現，分子分析P53和CDKN2A的合併表現，以及BRAF和KRAS的突變(分別為33%和35%)，都可幫忙診斷LGSOC並以區別高度分化漿膜癌。
治療上，最理想還是完期的手術分期。行腹部全子切除，兩側卵巢輸卵管和大網膜切除，淋巴的探索，以及拿掉所有肉眼能見到的癌組織。
早期LGSOC病人是極少數。stage 1 C或再晚一點的病人，宜給予手術後的輔助性化療。
晚期病人，理想的減積手術是一個最大的目標。包括腹部全子宮切除，兩側卵巢輸卵管切除，大網膜切除，淋巴的探索和肉眼看到的腫瘤組織的切除。目標是沒有殘留，沒有肉眼看得到的癌組織。
手術前的輔助性化療，由于效果極差，並不適用。手術後的化療，至今也未有共識。荷爾蒙和抗血管生長治療，bevacizumab等仍需等待最後的定奪。
名詞中英對照
卵巢漿膜上皮細胞低度分化癌low-grade serous ovarian cancer, LGSOC
參考資料
Gourly C, Farley J, Provencher D, et al. Gynecologic cancer Intergroup(GCIG) Consensus: review for ovarian and primary peritoneal low-grade serous carcinomas. Int J Gynecol Cancer. 2014;24:S9-S13.
邊緣性卵巢瘤治療準則
11/26/20140 評論
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吳香達醫師整理
好發在較年輕婦女，1/3在40歲以下，因此，在治療上，需要特別兼顧生育和維護卵巢功能的議題。
邊緣性卵巢瘤，屬低惡性腫瘤，復發率很低，約7.8%。有復發的，高達70%，仍是邊緣性卵巢瘤。當生育完成後，手術拿掉保留下來的子宮和另側卵巢又成為另一個聚焦。
世界衛生組織(World Health Organization, WHO)和國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics)，在1970年，便將邊緣性卵巢瘤(borderline ovarian tumor, BOT)，從卵巢上皮細胞瘤分出來，成為一個單立的題目。
早在1929年，由于這類腫瘤，在顯微鏡下，細胞核僅有輕度的異常，細胞分裂也屬中等。與惡性腫瘤不同的是，BOT沒有基質的侵犯或侵入性的毀壞特性，因此，被稱為半惡性卵巢瘤(semimalignant ovarian tumor)。到了2003年，WHO重新將它定調為BOT。
BOT約占卵巢上皮細胞瘤的10-20%。1/3無症狀，一般都經由骨盆腔檢查和陰道超音波發現。診斷則需賴手術時的手術病理切片確認。分期手術仍沿用惡性卵巢上皮癌的FIGO分期系統。78.9%屬於FIGO stage 1。
診斷確立之後，面對的就是，保守或根除手術的選擇。
根除手術，有完整的分期，包括直切的腹部刀口，腹部整個的看一遍，摸一輪，細胞檢查，以及切除：所有有懷疑的組織，雙側卵巢輸卵管，子宮，大網膜，以及從腹膜，不同的位置的切片。
完整的手術分期目的，是在切除所有的腫瘤。至于子宮切除，定位不甚明確。不過，在類子宮內膜的邊緣性卵巢癌，出現子宮內膜病灶時，則建議還是拿掉子宮。至於，骨盆淋巴的摘除，雖然也是完整分期的一部分，但，不必要整個的，做系統性的摘除，而且也不應該視為常規。
保守的手術，完整的手術分期仍舊，唯保留子宮和一側的卵巢，因此，保留生育和荷爾蒙功能，以及減少併發症都是這類手術的目標。
針對stage 1 BOT，腹腔鏡分期是可以考慮的。在可能出現更高的分期等級或已有轉移，甚至考慮到分期的完整，細胞的擴散，內視鏡切口的轉移癌，以至於腫瘤的破裂，腹腔鏡便顯得需要保留。
其次，有復發和不排除有再次手術的可能性，都應該事先，在計畫手術之前跟病人討論。
化療和復發
一般，輔助性化療沒有好處。
在少見的晚期BOT，甚至已經有了侵入性的植入，由于這類細胞，對以platinum和taxol為基礎的化療，反應甚低，只有3-4%，因此，不適用化療。
BOT復發有7.8%，其中70%仍是BOT，因此，在已經生育完成後，拿掉子宮和另一側保留下來的卵巢，便成為考慮。觀察是一種選擇，唯病人心理負荷太重。更多的人，還是主張手術切除。
名詞中英對照
世界衛生組織World Health Organization, WHO
國際婦產科聯盟International Federation of Gynecology and Obstetrics
邊緣性卵巢瘤borderline ovarian tumor, BOT
半惡性卵巢瘤semimalignant ovarian tumor
參考資料
Harter P, Gershenson D, Lhomme C, et al. Gynecologic Cancer InterGroup(GCIG) consensus review for ovarian tumors of low malignant potential(borderline ovarian tumors). IJGC. 2014;24:S5-S8.
卵巢透明細胞癌
11/26/20142 評論
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吳香達醫師整理
卵巢透明細胞癌(clear cell carcinoma of the ovary, CCC)，約佔卵巢上皮癌，1-12%。發現時多半是早期，而且是單側居多，預後極佳。晚期癌對一般標準治療，效果不好，預後極差。
CCC經常，大約40%有基因變異(PIK3CA)，因此，標靶治療，P13K/AKT/MTOR效果不錯，唯仍未有定論。
手術治療與常見的卵巢上皮癌一樣。特別的地方是，淋巴是一個獨立，影響預後的重要因子，對早期病人是選擇輔助治療的關鍵，因此，手術分期應包括骨盆腔淋巴和主動脈旁淋巴摘除。對晚期病人，有淋巴摘除的病人，無論是無病期和延長存活期都比較好。
沒有殘留的完整手術最為理想。減積手術，那怕殘留一些，預後仍是很壞。
除了stage1A可以考慮不用化療外，其餘手術後，都應用化療，包括parlitaxel (175mg/m2) 合併carboplatin (AUC 5-7.5)，每三週一次，共六次。
化療反應率，22-56%。這個結果比最常見的卵巢癌，卵巢漿膜上皮細胞高度分化癌還是差了一大節。
CCC的復發率，29-73%。平均復發時間，在stage1是11-12月。復發癌的地方也很特別，以淋巴最常見，依次是，骨盆，主動脈旁以及其他的淋巴。對化療極具擷抗性，預後極不好，5年存活率只有13.2%。
名詞中英對照
卵巢透明細胞癌clear cell carcinoma of the ovary, CCC
參考資料
Oramoto A, Glasspool R, Mabuchi S, et al. Gynecologic cancer Intergroup(GCIG) Consensus: review for clear cell carcinoma of the ovary. Int J Gynecol Cancer. 2014;24:S20-S25.
卵巢癌
10/22/20140 評論
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吳香達醫師整理
在子宮的兩側，輸卵管的下面，各有一個杏仁大小的卵巢，它們有產卵的功能，同時又能產生荷爾蒙。
從卵巢生長出來的癌症便是卵巢癌。台灣衛福部102年報導，女性癌症死亡人數共16,908人，其中卵巢癌有558人，排名第八。
卵巢癌的成因
卵巢癌的成因未明。
極少數的卵巢癌，是由于細胞遺傳基因的異常，讓正常細胞的生長發生了改變並失去了控制，而演變成癌細胞。
誘發細胞改變的原因中，目前認為長期不停的排卵，以及輸卵管發炎可能性最大，因此生育過，長期吃避孕藥的婦女，以及輸卵管結紮或切除的婦女，罹卵巢癌的機率降低。
卵巢癌的種類
卵巢癌大別分三大類：卵巢上皮細胞癌最多，約佔80-90%；生殖細胞癌約佔10-15%；性腺癌，約佔5-10%。
卵巢上皮細胞癌，因為最常見，是一般所稱的卵巢癌。在卵巢上皮細胞癌中，約有1成不到的惡性細胞，有轉移的能力，卻沒有侵犯卵巢附近組織的特性，治療的預後非常好，被稱為低惡性又稱為邊緣性上皮癌。
卵巢癌的症狀和診斷
早期的卵巢癌，多半沒有症狀。因為卵巢腫瘤逐漸長大，有時隱約有些脹痛，也因此有一些消化不良，類似腸胃道的症狀。等到腹部脹腫疼痛不消，或者出現腹水，已經到了晚期，這類病人居多，約佔70%。
卵巢癌到目前仍無可行的早期診斷篩檢方法。定期子宮頸抹片和骨盆腔檢查是不錯的選擇。有長久胃腸不適，更應該考慮骨盆腔檢查。檢查發現有腫瘤，要進一步做骨盆腔超音波檢查和血液檢查包括腫瘤指標Ca125的檢查，同時看看有沒有貧血。
一旦超音波有懷疑，可考慮再進一步做核磁共振MRI，便可清晰看到腫瘤面貌和腫瘤周邊包括骨盆淋巴的情況；甚至考慮做核子醫學檢查PET，可以在治療前知道有沒有轉移。
綜合這些，那怕心理有數，最後的確認還得靠組織切片或細胞的認證，因此，抽腹水或手術是必須的過程。分期手術既能診斷，治療又可評估預後，顯得非常重要。
卵巢癌的臨床分期
臨床分期主要是以分期手術為主。依國際婦產科學會（FIGO, 2014）的分期手術，共分四期（表1），以鑑定癌症的實際情形，確實的診斷以決定治療的方式。這種分期，表示有臨床的參與，手術的發現以及組織的確認。
圖片
簡單說，卵巢癌一旦離開了卵巢，在卵巢以外生長，便不再是早期。為了確認它離開卵巢多遠，因此用分期來說明。肉眼看到的和顯微鏡見到的，都重要，都影響了治療。
手術治療
分期手術在計劃治療非常重要。
完整的分期手術，簡單的說，手術探查的時候把有病的都拿走，沒有看到有病的地方，都做切片，包括腹水液的細胞檢查，以免遺漏。
一般，在早期卵巢癌I-II期，都切除卵巢，輸卵管，子宮，大腸下面的大網膜和拿掉能夠看到或懷疑的病灶；同時做腹部，和骨盆腔的切片以及腹水的細胞檢查。遇黏膜性上皮癌，還需要切除盲腸。
很明顯的，沒有這麼做的，便稱為不完整的分期手術。這類病人，會因為遺漏，復發率比較高，預後便差了。
晚期的卵巢癌III-IV期，標準的治療包括手術切除，減少腫瘤的大小，稱之為減積手術。理想減積手術，殘留的腫瘤大小，小於1公分。
化療
多數的卵巢癌，80%以上，都需要手術後的化療，又稱為手術輔助性治療。
第一線以白金藥為基礎的化療（platinum-taxane）。完全緩解很高，仍可達80%以上。唯復發卻普遍，而且多數在治療後兩年之內便會復發，5年之內死亡。標靶藥中，抑制腫瘤血管形成，周知的有Avastin （bevacizumab），單獨使用或與化療合併使用，成效不錯。新的抑制血管生長，已用在晚期腎癌的標靶藥，Pazopanib（votrient or armala），試用在卵巢癌上，研究發現，能延長病人的無病期，值得期待。
化療反應及追踪，可定期檢查Ca125，並應有長期追踪的打算。化療完成後，每三月，應檢查Ca125。Ca125是一個很好，觀察卵巢癌治療的指標。一般骨盆腔檢查，超音波檢查都沒問題，病人也沒症狀，單憑Ca125的升高，最值得商榷。貿然手術探查會增添合併症也會影響病人的生活品質，應考慮進一步的核子和電腦斷層檢查（PET/CT）。如有復發的嫌疑，可行手術探查也可考慮微創手術探查，可以切片以確認，同時也可做局部病灶的切除，此後再輔以化療。
我們的意見
卵巢癌沒有好的篩檢方法。婦女應該警惕培養相關知識，以及定時的婦科檢查，一方面可以安心，另方面，可以早期發現。
早期卵巢癌，簡單的手術切除，預後極佳。在年青病人，還可保留生育。在年長病人，醫生要個別考慮，時時刻刻都要想法子，去減少病人和病人家屬的焦慮和緊張，去減少手術的時間和風險，考慮年長病人生活的品質，因此，不應該做得太多，但也不能少做。這點手術前的溝通很重要。
晚期卵巢癌治療一直在改變，也一直在進步。目前，手術輔以化療仍扮主要角色。
除了標靶治療外，免疫治療，利用抗體，活化免疫細胞，也已漸露曙光。
在手術上，最好是完整的切除。萬一無法完全切除，也得盡可能，把病灶體積降到最小，少於1公分的便是常聽到的理想減積手術。這種病人，手術後用以白銀類為基礎的多種化療藥，反應都不錯，若能加上標靶藥，效果更好。大約有一半的病人可以得到完全性的緩解，就是無病灶的機會，而且沒有病的時間再加上標靶藥後也可以長一些，生活品質也可以改善。譬如說，手術拿掉網膜上病灶，就是常見的網膜餅，腹水才能消失，腸胃不適也得以減輕；拿掉腸子上的病灶，改善腸子蠕動，病人的營養才會進步，對化療反應也會好一些。
治療的一些過程中，譬如化療，食慾不振等，只是一個過程，有一定的時間性，要讓病人事先知道。目前的預防措施效果都很不錯，此外，在家人和親友的呵護下，病人開始時雖然是心慌慌地接受，情況卻逐漸會愈來愈好。化療完成後定時在家人或親友的陪伴下，去複診，去檢查，每過一關，病人的信心，會愈來愈好；生活的品質，會愈來愈改善。往後，工作腳步要放慢，生活要舒坦，心理要放鬆，飲食和運動，尤應注意。凡能改善腸子蠕動，改善細胞營養的，都不能少。開始另一個階段的新生活，都需要家人的幫忙，兒女的照顧，和朋友的支持。
名詞中英對照
卵巢癌ovarian cancer(ovarian epithelial cancer)
低惡性或邊緣性上皮癌low malignant potential, LMP
黏膜上皮癌mucinous cystadenocarcinoma
生殖細胞癌germ cell cancer
間質細胞癌stromal cancer
減積手術cytoreduction/debulking
完全緩解complete remission
參考資料
1. Kandalaft L.Two hot treatment approaches show promise in ovarian cancer. American Association on
Cancer Research 104th annual meeting: Abstracts LB-335. April 10,2013.
2. American Joint Committee on cancer(AJCC).What is new on research and treatment in ovarian cancer.
March 2013.
3. FIGO. Surgical staging of ovarian cancer. Jan 2014.
資料更新日期
1.2013 11 12
2.2014 10 22
子宮內膜異位症
7/17/20140 評論
吳香達醫師 整理
子宮腔的表層細胞，子宮內膜細胞，離開了子宮腔，跑到其他的地方，繼續生存下去，便稱子宮內膜異位症（1,2）。
這個問題，很普遍。一般生育婦女，25-35歲，最常見，約佔15%。在不孕婦女，這個問題，更多，約1/3以上。
成因
生成原因，眾說紛言，說穿了，就是不知道。
月經逆流，則是多數人能夠接受的解釋。原來，子宮腔的內膜細胞，受到女性荷爾蒙，雌性二醇的刺激，會增生，因此，細胞層會增厚，會脫落，會出血，血和細胞從子宮口而陰道，定期出現，便是月經。部份血和細胞，也會逆向，經由輸卵管，便會到骨盆腔去。這部份則是看不見的，而且會定期的，被吸收掉。能夠跑掉，成為漏網之魚，還能活下來，繼續生長的子宮內膜細胞，便成子宮內膜異位症。最常見的位置，包括卵巢，輸卵管，子宮，腸子和骨盆壁的表面。
此外，這些在骨盆腔的細胞與子宮內膜細胞，在原始，是同一個胚胎來源。其中有些細胞對定期的雌素二醇起了反應，也可能因此而形成子宮內膜異位症。
由于，內膜細胞也會經由血管和淋巴而傳播到其他器官去，像肺部，腦部，因此，會令人想到是免疫出了問題。一旦身體的保護系統，無法圍堵殲滅亂跑的子宮內膜細胞，便會讓這類細胞跑到那，活到那。
症狀
多半的子宮內膜異位症婦女，沒有症狀。月經期的疼痛，腹部不舒服，甚至小便頻繁，拉肚子，都可能是正常月經，可能有的現象。其實，這類病人的症狀，千奇百怪。
子宮內膜細胞離開了子宮腔發生異位，便可能生長，生長的基本條件，需要營養，因此，必需植入，方能存活，才能繁殖。
由于這類細胞，對雌素二醇仍有反應。細胞會因定期的刺激而肥大，增生和脫落。這些脫落的細胞，已經不是原來在子宮腔的內膜細胞，可以因脫落和出血，統經由子宮口，陰道排出，而是沒地方去。原地踏步的結果，有的會被吸收，有的卻會繁殖下去。這個過程，是一種刺激，也是一種發炎。發炎無法全部吸收，便成慢性問題。骨盆腔黏連，輸卵管和卵巢水腫，因此，非常常見。由是，月經期腹痛加劇，大小便的頻繁，甚至嘔吐等，腸阻塞現象都可能出現。
此外，離失的子宮內膜細胞，由于地心引力，也容易沉存在子宮和直腸之間，更因為輸卵管和卵巢的解剖位置，都在子宮的後面，容易出現性交疼痛的現象。
少見的，在月經期，像是剖腹生產的皮膚刀疤出血，鼻子出血和咳嗽出血等都可能跟細胞異位有關。
診斷
從症狀便可臆測；從一個簡單的骨盆腔檢查，便更加的明確。確認子宮內膜異位，卻非組織切片不行。在骨盆腔子宮內膜異位症，便需要手術的確認。目前，最常用的是腹腔內視鏡手術。
治療（3）
子宮內膜異位症的症狀，差異很大。沒有症狀的病人，無需治療。有症狀的人，需要治療。
治療，包括藥物和手術，應針對病人的症狀和受孕的需求，同時要評估治療的好與壞來做決定。
藥物可治療疼痛，尤其是在月經加劇的時候，非類固醇止痛藥有效；荷爾蒙治療，包括口服避孕藥，黃體素，雄性素，和性腺釋放素都能抑制子宮內膜異位症，讓內膜細胞和組織萎縮，因此能改善疼痛，經痛和性交疼痛。
已停經的病人，綜合性的荷爾蒙，不用單獨的雌激素，效果極好。藥物治療未見效果，症狀復發又影響生活品質，考慮手術治療；入侵深層的子宮內膜異位症多半需要手術治療，而且要找手術好的醫師，因為手術的合併症很高。
早期的病人，手術會改善受孕率；晚期的病人，由于整個解剖位置都已經扭曲，引起了不孕，手術可以考慮，不過，這類不孕的病人到最後，都需行體外受精。此外，因為子宮內膜異位而發生卵巢水瘤的病人，既會有週期性的疼痛，又會降低對藥物刺激的反應，更有甚之，取卵的成功率也會大打折扣。對這些卵巢功能已受損的病人，再好的手術也恐怕幫不上忙，因此，只要卵巢功能好，即便有水瘤，只要病人沒有症狀，最好是不要做手術。還有，要做手術，也得做水瘤切除而不光是引流，因為光是引流，容易復發。
我們的意見
子宮內膜異位症，多半沒有症狀，不去找它，還不容易被發現。由于子宮內膜異位症所產生的腹部疼痛，在月經期比較明顯，因此，常被忽略，視為正常的月經疼痛現象。可想像的，它的發生數字，應該會更多一些。
定期的子宮頸抹片以及隨伴的例行骨盆腔檢查，因性交疼痛和不孕而去檢查，才被發現有子宮內膜異位症的比較常見。
一般沒症狀，以及經痛而不影響工作和生活的病人不用治療；疼痛而需要治療的病人，用最簡單而有效的方法最好，像一般的止痛藥，甚至口服避孕藥。
因不孕檢查而發現有子宮內膜異位的病人，先看看卵巢功能好不好，功能好，有排卵且排卵到月經之間的黃體期有10天以上，應該能正常的受孕。嚐試三個月以上，沒有受孕的話，可以考慮人工受孕。這類病人有輸卵管阻塞的話，在考慮做試管嬰兒之前，應先考慮在排卵之後月經之前，做子宮內膜切片。一方面可排除子宮頸內口狹窄，顯影劑因此到不了輸卵管而誤判是輸卵管阻塞，一方面更可知道細胞有沒有呈黃體分泌期的排卵反應。
子宮內膜異位症，很少發生在停經後。因為已經沒有了雌素二醇之刺激，異位的細胞作怪不起來，因此，有這類病的婦女，停經後便自然痊癒了。
名詞中英對照
子宮內膜異位症endometriosis
子宮內膜瘤endometrioma
腹腔鏡laparoscope
參考資料
1.The National Women's Health Information Center：Endometriosis. March 05,2013.
2. Mayo Clinic. Endometriosis. April.02,2013.
3. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. New Guideline: Management of Women With
Endometriosis. Hum Reprod 2014;29:400-412.
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卵巢漿膜上皮細胞低度分化癌(low-grade serous ovarian cancer, LGSOC)，無論在臨床上和分子分析上，都有別于四種主要的卵巢上皮癌，包括細胞高度分化的漿膜上皮癌，透明細胞癌，類子宮內膜和粘膜上皮癌。更有甚者，這類婦女，年齡較輕(43-55歲)，確認診斷幾乎已是晚期而且對化療反應不好，治療準則未明。
LGSOC，約佔卵巢漿膜上皮癌6-10%。66-90%是晚期癌症。在完成以Platinum為基礎的合併化療後，無惡化存活有19.5個月，一般存活82-99月，唯疾病持續存在奇高。復發率，也高達75-80%。
LGSOC有些症狀：腹痛，腹脹，大小便改變，性交疼痛，疲累，貧血等。血液腫瘤指標Ca125，86%會升高；只有分期手術組織才能確立診斷。切片不足時，新近還發現，分子分析P53和CDKN2A的合併表現，以及BRAF和KRAS的突變(分別為33%和35%)，都可幫忙診斷LGSOC並以區別高度分化漿膜癌。
治療上，最理想還是完期的手術分期。行腹部全子切除，兩側卵巢輸卵管和大網膜切除，淋巴的探索，以及拿掉所有肉眼能見到的癌組織。
早期LGSOC病人是極少數。stage 1 C或再晚一點的病人，宜給予手術後的輔助性化療。
晚期病人，理想的減積手術是一個最大的目標。包括腹部全子宮切除，兩側卵巢輸卵管切除，大網膜切除，淋巴的探索和肉眼看到的腫瘤組織的切除。目標是沒有殘留，沒有肉眼看得到的癌組織。
手術前的輔助性化療，由于效果極差，並不適用。手術後的化療，至今也未有共識。荷爾蒙和抗血管生長治療，bevacizumab等仍需等待最後的定奪。
名詞中英對照
卵巢漿膜上皮細胞低度分化癌low-grade serous ovarian cancer, LGSOC
參考資料
Gourly C, Farley J, Provencher D, et al. Gynecologic cancer Intergroup(GCIG) Consensus: review for ovarian and primary peritoneal low-grade serous carcinomas. Int J Gynecol Cancer. 2014;24:S9-S13.
邊緣性卵巢瘤治療準則
11/26/20140 評論
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好發在較年輕婦女，1/3在40歲以下，因此，在治療上，需要特別兼顧生育和維護卵巢功能的議題。
邊緣性卵巢瘤，屬低惡性腫瘤，復發率很低，約7.8%。有復發的，高達70%，仍是邊緣性卵巢瘤。當生育完成後，手術拿掉保留下來的子宮和另側卵巢又成為另一個聚焦。
世界衛生組織(World Health Organization, WHO)和國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics)，在1970年，便將邊緣性卵巢瘤(borderline ovarian tumor, BOT)，從卵巢上皮細胞瘤分出來，成為一個單立的題目。
早在1929年，由于這類腫瘤，在顯微鏡下，細胞核僅有輕度的異常，細胞分裂也屬中等。與惡性腫瘤不同的是，BOT沒有基質的侵犯或侵入性的毀壞特性，因此，被稱為半惡性卵巢瘤(semimalignant ovarian tumor)。到了2003年，WHO重新將它定調為BOT。
BOT約占卵巢上皮細胞瘤的10-20%。1/3無症狀，一般都經由骨盆腔檢查和陰道超音波發現。診斷則需賴手術時的手術病理切片確認。分期手術仍沿用惡性卵巢上皮癌的FIGO分期系統。78.9%屬於FIGO stage 1。
診斷確立之後，面對的就是，保守或根除手術的選擇。
根除手術，有完整的分期，包括直切的腹部刀口，腹部整個的看一遍，摸一輪，細胞檢查，以及切除：所有有懷疑的組織，雙側卵巢輸卵管，子宮，大網膜，以及從腹膜，不同的位置的切片。
完整的手術分期目的，是在切除所有的腫瘤。至于子宮切除，定位不甚明確。不過，在類子宮內膜的邊緣性卵巢癌，出現子宮內膜病灶時，則建議還是拿掉子宮。至於，骨盆淋巴的摘除，雖然也是完整分期的一部分，但，不必要整個的，做系統性的摘除，而且也不應該視為常規。
保守的手術，完整的手術分期仍舊，唯保留子宮和一側的卵巢，因此，保留生育和荷爾蒙功能，以及減少併發症都是這類手術的目標。
針對stage 1 BOT，腹腔鏡分期是可以考慮的。在可能出現更高的分期等級或已有轉移，甚至考慮到分期的完整，細胞的擴散，內視鏡切口的轉移癌，以至於腫瘤的破裂，腹腔鏡便顯得需要保留。
其次，有復發和不排除有再次手術的可能性，都應該事先，在計畫手術之前跟病人討論。
化療和復發
一般，輔助性化療沒有好處。
在少見的晚期BOT，甚至已經有了侵入性的植入，由于這類細胞，對以platinum和taxol為基礎的化療，反應甚低，只有3-4%，因此，不適用化療。
BOT復發有7.8%，其中70%仍是BOT，因此，在已經生育完成後，拿掉子宮和另一側保留下來的卵巢，便成為考慮。觀察是一種選擇，唯病人心理負荷太重。更多的人，還是主張手術切除。
名詞中英對照
世界衛生組織World Health Organization, WHO
國際婦產科聯盟International Federation of Gynecology and Obstetrics
邊緣性卵巢瘤borderline ovarian tumor, BOT
半惡性卵巢瘤semimalignant ovarian tumor
參考資料
Harter P, Gershenson D, Lhomme C, et al. Gynecologic Cancer InterGroup(GCIG) consensus review for ovarian tumors of low malignant potential(borderline ovarian tumors). IJGC. 2014;24:S5-S8.
卵巢透明細胞癌
11/26/20142 評論
編輯組
吳香達醫師整理
卵巢透明細胞癌(clear cell carcinoma of the ovary, CCC)，約佔卵巢上皮癌，1-12%。發現時多半是早期，而且是單側居多，預後極佳。晚期癌對一般標準治療，效果不好，預後極差。
CCC經常，大約40%有基因變異(PIK3CA)，因此，標靶治療，P13K/AKT/MTOR效果不錯，唯仍未有定論。
手術治療與常見的卵巢上皮癌一樣。特別的地方是，淋巴是一個獨立，影響預後的重要因子，對早期病人是選擇輔助治療的關鍵，因此，手術分期應包括骨盆腔淋巴和主動脈旁淋巴摘除。對晚期病人，有淋巴摘除的病人，無論是無病期和延長存活期都比較好。
沒有殘留的完整手術最為理想。減積手術，那怕殘留一些，預後仍是很壞。
除了stage1A可以考慮不用化療外，其餘手術後，都應用化療，包括parlitaxel (175mg/m2) 合併carboplatin (AUC 5-7.5)，每三週一次，共六次。
化療反應率，22-56%。這個結果比最常見的卵巢癌，卵巢漿膜上皮細胞高度分化癌還是差了一大節。
CCC的復發率，29-73%。平均復發時間，在stage1是11-12月。復發癌的地方也很特別，以淋巴最常見，依次是，骨盆，主動脈旁以及其他的淋巴。對化療極具擷抗性，預後極不好，5年存活率只有13.2%。
名詞中英對照
卵巢透明細胞癌clear cell carcinoma of the ovary, CCC
參考資料
Oramoto A, Glasspool R, Mabuchi S, et al. Gynecologic cancer Intergroup(GCIG) Consensus: review for clear cell carcinoma of the ovary. Int J Gynecol Cancer. 2014;24:S20-S25.
卵巢癌
10/22/20140 評論
編輯組
吳香達醫師整理
在子宮的兩側，輸卵管的下面，各有一個杏仁大小的卵巢，它們有產卵的功能，同時又能產生荷爾蒙。
從卵巢生長出來的癌症便是卵巢癌。台灣衛福部102年報導，女性癌症死亡人數共16,908人，其中卵巢癌有558人，排名第八。
卵巢癌的成因
卵巢癌的成因未明。
極少數的卵巢癌，是由于細胞遺傳基因的異常，讓正常細胞的生長發生了改變並失去了控制，而演變成癌細胞。
誘發細胞改變的原因中，目前認為長期不停的排卵，以及輸卵管發炎可能性最大，因此生育過，長期吃避孕藥的婦女，以及輸卵管結紮或切除的婦女，罹卵巢癌的機率降低。
卵巢癌的種類
卵巢癌大別分三大類：卵巢上皮細胞癌最多，約佔80-90%；生殖細胞癌約佔10-15%；性腺癌，約佔5-10%。
卵巢上皮細胞癌，因為最常見，是一般所稱的卵巢癌。在卵巢上皮細胞癌中，約有1成不到的惡性細胞，有轉移的能力，卻沒有侵犯卵巢附近組織的特性，治療的預後非常好，被稱為低惡性又稱為邊緣性上皮癌。
卵巢癌的症狀和診斷
早期的卵巢癌，多半沒有症狀。因為卵巢腫瘤逐漸長大，有時隱約有些脹痛，也因此有一些消化不良，類似腸胃道的症狀。等到腹部脹腫疼痛不消，或者出現腹水，已經到了晚期，這類病人居多，約佔70%。
卵巢癌到目前仍無可行的早期診斷篩檢方法。定期子宮頸抹片和骨盆腔檢查是不錯的選擇。有長久胃腸不適，更應該考慮骨盆腔檢查。檢查發現有腫瘤，要進一步做骨盆腔超音波檢查和血液檢查包括腫瘤指標Ca125的檢查，同時看看有沒有貧血。
一旦超音波有懷疑，可考慮再進一步做核磁共振MRI，便可清晰看到腫瘤面貌和腫瘤周邊包括骨盆淋巴的情況；甚至考慮做核子醫學檢查PET，可以在治療前知道有沒有轉移。
綜合這些，那怕心理有數，最後的確認還得靠組織切片或細胞的認證，因此，抽腹水或手術是必須的過程。分期手術既能診斷，治療又可評估預後，顯得非常重要。
卵巢癌的臨床分期
臨床分期主要是以分期手術為主。依國際婦產科學會（FIGO, 2014）的分期手術，共分四期（表1），以鑑定癌症的實際情形，確實的診斷以決定治療的方式。這種分期，表示有臨床的參與，手術的發現以及組織的確認。
圖片
簡單說，卵巢癌一旦離開了卵巢，在卵巢以外生長，便不再是早期。為了確認它離開卵巢多遠，因此用分期來說明。肉眼看到的和顯微鏡見到的，都重要，都影響了治療。
手術治療
分期手術在計劃治療非常重要。
完整的分期手術，簡單的說，手術探查的時候把有病的都拿走，沒有看到有病的地方，都做切片，包括腹水液的細胞檢查，以免遺漏。
一般，在早期卵巢癌I-II期，都切除卵巢，輸卵管，子宮，大腸下面的大網膜和拿掉能夠看到或懷疑的病灶；同時做腹部，和骨盆腔的切片以及腹水的細胞檢查。遇黏膜性上皮癌，還需要切除盲腸。
很明顯的，沒有這麼做的，便稱為不完整的分期手術。這類病人，會因為遺漏，復發率比較高，預後便差了。
晚期的卵巢癌III-IV期，標準的治療包括手術切除，減少腫瘤的大小，稱之為減積手術。理想減積手術，殘留的腫瘤大小，小於1公分。
化療
多數的卵巢癌，80%以上，都需要手術後的化療，又稱為手術輔助性治療。
第一線以白金藥為基礎的化療（platinum-taxane）。完全緩解很高，仍可達80%以上。唯復發卻普遍，而且多數在治療後兩年之內便會復發，5年之內死亡。標靶藥中，抑制腫瘤血管形成，周知的有Avastin （bevacizumab），單獨使用或與化療合併使用，成效不錯。新的抑制血管生長，已用在晚期腎癌的標靶藥，Pazopanib（votrient or armala），試用在卵巢癌上，研究發現，能延長病人的無病期，值得期待。
化療反應及追踪，可定期檢查Ca125，並應有長期追踪的打算。化療完成後，每三月，應檢查Ca125。Ca125是一個很好，觀察卵巢癌治療的指標。一般骨盆腔檢查，超音波檢查都沒問題，病人也沒症狀，單憑Ca125的升高，最值得商榷。貿然手術探查會增添合併症也會影響病人的生活品質，應考慮進一步的核子和電腦斷層檢查（PET/CT）。如有復發的嫌疑，可行手術探查也可考慮微創手術探查，可以切片以確認，同時也可做局部病灶的切除，此後再輔以化療。
我們的意見
卵巢癌沒有好的篩檢方法。婦女應該警惕培養相關知識，以及定時的婦科檢查，一方面可以安心，另方面，可以早期發現。
早期卵巢癌，簡單的手術切除，預後極佳。在年青病人，還可保留生育。在年長病人，醫生要個別考慮，時時刻刻都要想法子，去減少病人和病人家屬的焦慮和緊張，去減少手術的時間和風險，考慮年長病人生活的品質，因此，不應該做得太多，但也不能少做。這點手術前的溝通很重要。
晚期卵巢癌治療一直在改變，也一直在進步。目前，手術輔以化療仍扮主要角色。
除了標靶治療外，免疫治療，利用抗體，活化免疫細胞，也已漸露曙光。
在手術上，最好是完整的切除。萬一無法完全切除，也得盡可能，把病灶體積降到最小，少於1公分的便是常聽到的理想減積手術。這種病人，手術後用以白銀類為基礎的多種化療藥，反應都不錯，若能加上標靶藥，效果更好。大約有一半的病人可以得到完全性的緩解，就是無病灶的機會，而且沒有病的時間再加上標靶藥後也可以長一些，生活品質也可以改善。譬如說，手術拿掉網膜上病灶，就是常見的網膜餅，腹水才能消失，腸胃不適也得以減輕；拿掉腸子上的病灶，改善腸子蠕動，病人的營養才會進步，對化療反應也會好一些。
治療的一些過程中，譬如化療，食慾不振等，只是一個過程，有一定的時間性，要讓病人事先知道。目前的預防措施效果都很不錯，此外，在家人和親友的呵護下，病人開始時雖然是心慌慌地接受，情況卻逐漸會愈來愈好。化療完成後定時在家人或親友的陪伴下，去複診，去檢查，每過一關，病人的信心，會愈來愈好；生活的品質，會愈來愈改善。往後，工作腳步要放慢，生活要舒坦，心理要放鬆，飲食和運動，尤應注意。凡能改善腸子蠕動，改善細胞營養的，都不能少。開始另一個階段的新生活，都需要家人的幫忙，兒女的照顧，和朋友的支持。
名詞中英對照
卵巢癌ovarian cancer(ovarian epithelial cancer)
低惡性或邊緣性上皮癌low malignant potential, LMP
黏膜上皮癌mucinous cystadenocarcinoma
生殖細胞癌germ cell cancer
間質細胞癌stromal cancer
減積手術cytoreduction/debulking
完全緩解complete remission
參考資料
1. Kandalaft L.Two hot treatment approaches show promise in ovarian cancer. American Association on
Cancer Research 104th annual meeting: Abstracts LB-335. April 10,2013.
2. American Joint Committee on cancer(AJCC).What is new on research and treatment in ovarian cancer.
March 2013.
3. FIGO. Surgical staging of ovarian cancer. Jan 2014.
資料更新日期
1.2013 11 12
2.2014 10 22
子宮內膜異位症
7/17/20140 評論
吳香達醫師 整理
子宮腔的表層細胞，子宮內膜細胞，離開了子宮腔，跑到其他的地方，繼續生存下去，便稱子宮內膜異位症（1,2）。
這個問題，很普遍。一般生育婦女，25-35歲，最常見，約佔15%。在不孕婦女，這個問題，更多，約1/3以上。
成因
生成原因，眾說紛言，說穿了，就是不知道。
月經逆流，則是多數人能夠接受的解釋。原來，子宮腔的內膜細胞，受到女性荷爾蒙，雌性二醇的刺激，會增生，因此，細胞層會增厚，會脫落，會出血，血和細胞從子宮口而陰道，定期出現，便是月經。部份血和細胞，也會逆向，經由輸卵管，便會到骨盆腔去。這部份則是看不見的，而且會定期的，被吸收掉。能夠跑掉，成為漏網之魚，還能活下來，繼續生長的子宮內膜細胞，便成子宮內膜異位症。最常見的位置，包括卵巢，輸卵管，子宮，腸子和骨盆壁的表面。
此外，這些在骨盆腔的細胞與子宮內膜細胞，在原始，是同一個胚胎來源。其中有些細胞對定期的雌素二醇起了反應，也可能因此而形成子宮內膜異位症。
由于，內膜細胞也會經由血管和淋巴而傳播到其他器官去，像肺部，腦部，因此，會令人想到是免疫出了問題。一旦身體的保護系統，無法圍堵殲滅亂跑的子宮內膜細胞，便會讓這類細胞跑到那，活到那。
症狀
多半的子宮內膜異位症婦女，沒有症狀。月經期的疼痛，腹部不舒服，甚至小便頻繁，拉肚子，都可能是正常月經，可能有的現象。其實，這類病人的症狀，千奇百怪。
子宮內膜細胞離開了子宮腔發生異位，便可能生長，生長的基本條件，需要營養，因此，必需植入，方能存活，才能繁殖。
由于這類細胞，對雌素二醇仍有反應。細胞會因定期的刺激而肥大，增生和脫落。這些脫落的細胞，已經不是原來在子宮腔的內膜細胞，可以因脫落和出血，統經由子宮口，陰道排出，而是沒地方去。原地踏步的結果，有的會被吸收，有的卻會繁殖下去。這個過程，是一種刺激，也是一種發炎。發炎無法全部吸收，便成慢性問題。骨盆腔黏連，輸卵管和卵巢水腫，因此，非常常見。由是，月經期腹痛加劇，大小便的頻繁，甚至嘔吐等，腸阻塞現象都可能出現。
此外，離失的子宮內膜細胞，由于地心引力，也容易沉存在子宮和直腸之間，更因為輸卵管和卵巢的解剖位置，都在子宮的後面，容易出現性交疼痛的現象。
少見的，在月經期，像是剖腹生產的皮膚刀疤出血，鼻子出血和咳嗽出血等都可能跟細胞異位有關。
診斷
從症狀便可臆測；從一個簡單的骨盆腔檢查，便更加的明確。確認子宮內膜異位，卻非組織切片不行。在骨盆腔子宮內膜異位症，便需要手術的確認。目前，最常用的是腹腔內視鏡手術。
治療（3）
子宮內膜異位症的症狀，差異很大。沒有症狀的病人，無需治療。有症狀的人，需要治療。
治療，包括藥物和手術，應針對病人的症狀和受孕的需求，同時要評估治療的好與壞來做決定。
藥物可治療疼痛，尤其是在月經加劇的時候，非類固醇止痛藥有效；荷爾蒙治療，包括口服避孕藥，黃體素，雄性素，和性腺釋放素都能抑制子宮內膜異位症，讓內膜細胞和組織萎縮，因此能改善疼痛，經痛和性交疼痛。
已停經的病人，綜合性的荷爾蒙，不用單獨的雌激素，效果極好。藥物治療未見效果，症狀復發又影響生活品質，考慮手術治療；入侵深層的子宮內膜異位症多半需要手術治療，而且要找手術好的醫師，因為手術的合併症很高。
早期的病人，手術會改善受孕率；晚期的病人，由于整個解剖位置都已經扭曲，引起了不孕，手術可以考慮，不過，這類不孕的病人到最後，都需行體外受精。此外，因為子宮內膜異位而發生卵巢水瘤的病人，既會有週期性的疼痛，又會降低對藥物刺激的反應，更有甚之，取卵的成功率也會大打折扣。對這些卵巢功能已受損的病人，再好的手術也恐怕幫不上忙，因此，只要卵巢功能好，即便有水瘤，只要病人沒有症狀，最好是不要做手術。還有，要做手術，也得做水瘤切除而不光是引流，因為光是引流，容易復發。
我們的意見
子宮內膜異位症，多半沒有症狀，不去找它，還不容易被發現。由于子宮內膜異位症所產生的腹部疼痛，在月經期比較明顯，因此，常被忽略，視為正常的月經疼痛現象。可想像的，它的發生數字，應該會更多一些。
定期的子宮頸抹片以及隨伴的例行骨盆腔檢查，因性交疼痛和不孕而去檢查，才被發現有子宮內膜異位症的比較常見。
一般沒症狀，以及經痛而不影響工作和生活的病人不用治療；疼痛而需要治療的病人，用最簡單而有效的方法最好，像一般的止痛藥，甚至口服避孕藥。
因不孕檢查而發現有子宮內膜異位的病人，先看看卵巢功能好不好，功能好，有排卵且排卵到月經之間的黃體期有10天以上，應該能正常的受孕。嚐試三個月以上，沒有受孕的話，可以考慮人工受孕。這類病人有輸卵管阻塞的話，在考慮做試管嬰兒之前，應先考慮在排卵之後月經之前，做子宮內膜切片。一方面可排除子宮頸內口狹窄，顯影劑因此到不了輸卵管而誤判是輸卵管阻塞，一方面更可知道細胞有沒有呈黃體分泌期的排卵反應。
子宮內膜異位症，很少發生在停經後。因為已經沒有了雌素二醇之刺激，異位的細胞作怪不起來，因此，有這類病的婦女，停經後便自然痊癒了。
名詞中英對照
子宮內膜異位症endometriosis
子宮內膜瘤endometrioma
腹腔鏡laparoscope
參考資料
1.The National Women's Health Information Center：Endometriosis. March 05,2013.
2. Mayo Clinic. Endometriosis. April.02,2013.
3. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. New Guideline: Management of Women With
Endometriosis. Hum Reprod 2014;29:400-412.