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吳香達 醫師整理
最新消息
早期檢測大腸癌
篩檢是降低大腸癌發生率及死亡率最符合經濟效益的方式。儘管教育與技術近年來有所進步，仍有43%的美國人未在建議的期間做檢查。這項調查是依據美國國立大腸直腸癌2002年討論會後，問卷356人，年齡50~75歲，統計出來的結果。大眾對於大腸癌、風險因子及檢驗益處的認知缺乏是造成民眾參與率偏低的障礙，特別是少數族裔與低收入的族群。
美國德州大學安德森癌症中心的Bernard Levin博士表示，大腸癌居美國癌症的第三位也是癌症死亡的第二位。好在大腸癌通常能因為早期檢測並將腺瘤性息肉切除；若在癌症沒擴散前治療，存活率更高。
在過去幾十年，大腸癌篩檢的技術逐步增加，包括糞便和結構大腸直腸檢查。在糞便檢驗上，有隱血(gFOBT)，免疫化學(FIT)，和細胞去氧核酸(DNA)；結構性的檢測，則包含軟性乙狀大腸內視鏡(FSIG)、大腸鏡檢查(colonoscopy)、鋇劑大腸造影術(DCBE)和大腸電腦斷層攝影(CTC)。每種檢驗方式都有其優點，也有其風險和限制。選用哪一種檢驗還需考量到病人的偏好與資源的多寡。
糞便檢查的好處是非侵入式且不需先做大腸準備，即是在自己家中也可以進行，也沒有保險給付的考慮。然而這種非侵入式檢查，必須每隔一段時間就要重複地做才有效，否則，預防效果沒有侵入式來的好，一旦結果不正常，不管是gFOBT、FIT、DNA，就必須採用侵入式檢查，例如大腸鏡檢查。結構性檢驗的壞處是需要做腸道準備，清醒式鎮定劑是用於大腸鏡檢查。軟性乙狀直腸內視鏡會造成不舒服，而且只侷限於直接看到部份。
大腸鏡檢查、鋇劑大腸造影術和大腸電腦斷層攝影的少有風險是腸穿孔。大腸鏡檢查也可能會有出血。軟性乙狀直腸內視鏡、鋇劑大腸造影術與大腸電腦斷層攝影有發現，還得做大腸鏡。總結而論，及早對大腸癌進行篩檢或切除可能惡化的息肉，可以降低死亡率。
篩檢大腸癌的建議是：50歲以上無症狀的男女，每年都應做糞便檢查；結構性檢查是篩檢大腸癌和腺息肉的另一種選擇。50歲以上無症狀的人，每5年可做一次直腸內視鏡、鋇劑大腸造影，或大腸電腦斷層；每10年做一次大腸鏡。
大腸直腸癌化療新法
大腸直腸癌的化療效果仍不甚理想，藥物的毒性依然存在。新的藥物，bevacizumab，和FOLFOX，都已加入。賓州費城Fox Chase癌症中心的Paul Engstrom博士表示，持續性治療的趨向，有效地管控病人的用藥，將令大腸直腸癌的多種藥物治療達到更大的效果。加州史丹福大學醫學院的Robert Carlson博士也表示，化療的方式已有長足的增添，且更能有效地控制病情；缺點是化療還未這麼有效而且毒素亦可觀。
合併療法
新建議提到，化療的兩種新藥，bevacizumab和FOLFOX，增加治療的選擇。bevacizumab與其他化療合併，不論是否已有轉移，可以切除的腫瘤，和未能做完整腸切除手術病人；FOLFOX(folinic acid、fluorouracil與oxaliplatin)，則可用於高度與中度風險的病人，但不適合用於低風險或一般的病人。此外，FLOX(含有leucovorin與oxaliplatin的5-fluorouracil)可作為FOLFOX的替代療法。約翰霍普金斯的Kimmel癌症中心Michael Choti博士告訴醫師，對於接受5-fluorouracil失敗的病人，應儘量避免使用capecitabine。當bevacizumab失去療效時，就應該避免重複使用此藥。他也不鼓勵將panitumab作為rituximab的替代藥。這表示當某種藥已失效時，醫師就要考慮其他的選擇。
移轉性大腸癌病人在肝臟切除手術後的存活率
為了探討移轉性大腸癌病人在切除肝臟癌症手術後的存活率，在1996~2004年，從加拿大安大略省收集了841名做過肝這類手術的病人，發現未調整前的5年存活率為43%。能調整改善存活率的因素包括單一肝臟結節、手術地點在常做這類手術的中心與手術時間在近期完成的，有61%。估計有80%病人的切除邊緣是乾淨的，而此手術的死亡率約3%。
藍色染劑灌腸評估大腸縫合中的完善性
為了解手術中大腸的縫合，可常規使用藍色染劑(次甲基)灌腸作為縫合裂縫的檢驗。這項研究是從2001年1月到2004 年12月由社區醫院一個外科小組使用藍色染劑灌腸所作的。在大腸縫合手術中(n = 229)，藉由一支直腸管，灌入染劑作為診斷測試。裂縫率在近端縫合是4.5%；末端縫合為8%，整體縫合為7%。術後裂縫率是3%，其中，近端縫合的術後裂縫率為0.8%，末端縫合為3%，打釘為1%，手縫為5%。手術中發現的裂縫經立即修補後，則無術後洩漏。
藍色染劑灌腸可應用在近端縫合和末端的大腸縫合手術。有術中裂縫的病人，經立即修補，不會發展成臨床上的術後裂縫。這種方法與其他已有的方法比較，不分上下。
一般常識
當大腸和直腸的細胞生長異常，繁殖在一起，變聚集成腫瘤。因此，絕大多數，在癌症開始之前，在大腸與直腸裡面，看到的都是息肉。大腸和直腸都屬於胃腸系統，因為位置而命名，因此，又稱大腸或直腸息肉。息肉常見，50歲以上，30%會有，不管單一或多個息肉，絕大多數都不會轉變成癌症。變壞的機率少於1%，其中大過1公分的機率比較高。息肉常見的地方，有左側大腸包括直腸。因此，只要看到了，都應該拿掉。
原來大腸又稱結腸，分左右兩部分。左大腸包括下降結腸，乙狀結腸和直腸；右大腸包括上升結腸和横結腸。大腸長達150-180公分，寬(管腔+管壁)約2.5-5公分。其中直腸是聯結乙狀結腸至肛門的大腸，長約12-20公分。
大腸的功能，是吸收水和鹽分，並儲藏消化後的剩餘廢物。事實上，大腸承接消化道系統的小腸，原本是半流質的食物，在到達大腸之前，幾乎有90%以上的水分和營養都已被吸收送進血液去了。到大腸的東西只有一些不容易消化的食物纖維、碳水化合物和一些電解質，包括鈉、鎂和氯化物等。在水分被吸收後，這些剩下的雜物與腸粘液和腸道細菌混合形成糞便。細菌還能將一些食物纖維破壞，製成乙酸、丙酸和丁酸等化合物，成為大腸內壁細胞的養分，少說每天也能製造100卡熱量。也因此，大腸是中性偏酸(PH 5.5-7)。直腸卻是大腸的末端，也是廢物與大便的最大儲存空間，經過肛門，便能將廢物排出。
通常大腸直腸癌在早期都沒有症狀。癌細胞散播出去，有了轉移之後，症狀才逐漸出現，症狀的出現常與大腸的部位有關：一般常見的有肚子脹，不舒服以及疼痛；大便是黑色或是出血；大變習慣改變，拉肚子甚或不容易排空，多半是左側大腸、直腸的問題；面有菜色或貧血等，多半是右側大腸的毛病。
大腸鏡是最常用的一種診斷方法。從肛門慢慢放進的一根細長、能彎的管子，接在一個監視器像銀幕上，醫師便能夠一窺整條腸子了。檢查的時候，大腸有息肉，醫師便會將它拿掉送檢查；如果沒有息肉，醫師會從看起來不尋常的地方，拿一些組織，送去做顯微鏡細胞病理鑑定，看看有沒有癌症。大腸鏡檢查，其實一點也不痛，就是有一點點脹脹的。害怕的人，可以請醫師給您上一些鎮靜劑，你就沒有感覺了，不過，可得需要多一點的時間休息和恢復。另外兩種屬舊式，卻很實用，方便也很普遍的檢查，就是X光鋇劑大腸造影和乙狀大腸內視鏡。後者也是一根細小可彎的管子，由醫師從肛門放進去，可看到大腸的前半部包括直腸和乙狀大腸；另外一種鋇劑X光檢查，則是利用白色鋇液，注入直腸與大腸，從X光便可以清楚地看到腸子的內部。
大腸直腸癌的診斷一旦確定，手術切除是最好的治療。在早期，很容易而且效果極佳。癌症一旦入侵腸壁甚至離開了大腸，勢必還需要化療或放療。這兩者都有些副作用，唯多半病人在很好的照顧下，還是撐的住的。
我們的意見
大腸直腸癌是一個很常見的癌症。在台灣，過去30年未變，每年的十大死因中，仍以癌症居首。大腸癌的發生率在最近調查，93及94兩年，不論男女，都高居十大癌症的第二位，這兩年，分別有9535人及9604人，佔往年總癌症的14%和13.9%。僅次於肝癌(男)與乳癌(女)。美國的大腸癌發生率也高居癌症的第三位，多數發生在50歲以上的人，和台灣不相上下。新近觀察性的發現飲食習慣會影響大腸的癌症發生，高纖和清淡飲食，像地中海的飲食，有較多的蔬菜和水果，能減少大腸癌的發生率。
大腸有簡便和準確的篩檢方法，從糞便的隱血鑑定，到X光鋇劑、電腦斷層、乙狀大腸鏡和大腸鏡都很普遍。建議50歲以上男女，每年做糞便隱血檢查最簡便不過，有家族性的人，篩檢的年齡更應該提早些。一旦出現隱血，應該再擇一檢查，其中大腸鏡是一種最普遍的方法。有了癌症的人，能向癌症朋友切磋，與醫師討論，甚至與社團聯絡，可能會讓您更冷靜、更有信心。其實，治療已經很簡化，早期較簡單，完整的手術切除，預後甚佳。晚期在手術之後，放療和化療依情況聽專家的建議而選擇。標靶治療藥物(avastin又稱bevacizumab)，也已經擠入與化療合併使用並已證明能延長無病期限和存活率。同時，高纖飲食也可幫助減少大腸癌的復發率，值得參考。
名詞中英對照
美國癌症協會 American Cancer Society
美國大腸癌社會工作團 the US Multi-Society Task Force
腺瘤性息肉 adenomatous polyps
糞便隱血檢測 guaiac-based fecal occult blood test, gFOBT
糞便免疫化學檢測 fecal immunochemical test, FIT
糞便DNA檢測 stool DNA test
軟性乙狀直腸內視鏡 flexible sigmoidoscopy, FSIG
大腸鏡檢查 colonoscopy
鋇劑大腸造影術 double-contrast barium enema, DCBE
大腸電腦斷層攝影 computed tomographic colonography, CTC
前哨淋巴結 sentinel lymph nodes
免疫組織化學 immunohistochemistry
藍色染劑灌腸藥 Methylene blue enemas
大腸縫合術 colonic anastomosis
術中裂縫 intraoperative leak, IOL
術後裂縫 postoperative leak, POL
打針縫合 stapled leak
乙酸 acetate (acetic acid)
丙酸 propionate (propionic acid)
丁酸 butyrate (butyric acid)
參考資料
1.Engstrom P, MD. Carlson R, MD. Choti M, MD. New colon and rectal cancer guidelines chart chemotherapy options. CA: A Cancer Journal for Clinician. Published in the March 5, 2008.
2.Shah SA, Bromberg R, Coates A. et al. What’s the survival rate after liver resection from metastatic colorectal cancer? J Am Coll Surg. 2007;205:676-683(Report by Lowenfels AB, MD).
3.Smith S, McGeehin W, Kozol RA, Giles D. The efficacy of intraoperative methylene blue enemas to assess the integrity of a colonic anastomosis. BMC Surg. Posted 03/04/2008.
4.Levin B, MD. Guidelines issued for early detection of colorectal cancer. CA Cancer J Clin. Published March 5, 2008(Report by Barclay L & Murata P).
5.Has the surge in media attention increased public awareness about colorectal cancer and screening? J Community Health. 2008;33(1):1-9.
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吳香達 醫師整理
最新消息
早期檢測大腸癌
篩檢是降低大腸癌發生率及死亡率最符合經濟效益的方式。儘管教育與技術近年來有所進步，仍有43%的美國人未在建議的期間做檢查。這項調查是依據美國國立大腸直腸癌2002年討論會後，問卷356人，年齡50~75歲，統計出來的結果。大眾對於大腸癌、風險因子及檢驗益處的認知缺乏是造成民眾參與率偏低的障礙，特別是少數族裔與低收入的族群。
美國德州大學安德森癌症中心的Bernard Levin博士表示，大腸癌居美國癌症的第三位也是癌症死亡的第二位。好在大腸癌通常能因為早期檢測並將腺瘤性息肉切除；若在癌症沒擴散前治療，存活率更高。
在過去幾十年，大腸癌篩檢的技術逐步增加，包括糞便和結構大腸直腸檢查。在糞便檢驗上，有隱血(gFOBT)，免疫化學(FIT)，和細胞去氧核酸(DNA)；結構性的檢測，則包含軟性乙狀大腸內視鏡(FSIG)、大腸鏡檢查(colonoscopy)、鋇劑大腸造影術(DCBE)和大腸電腦斷層攝影(CTC)。每種檢驗方式都有其優點，也有其風險和限制。選用哪一種檢驗還需考量到病人的偏好與資源的多寡。
糞便檢查的好處是非侵入式且不需先做大腸準備，即是在自己家中也可以進行，也沒有保險給付的考慮。然而這種非侵入式檢查，必須每隔一段時間就要重複地做才有效，否則，預防效果沒有侵入式來的好，一旦結果不正常，不管是gFOBT、FIT、DNA，就必須採用侵入式檢查，例如大腸鏡檢查。結構性檢驗的壞處是需要做腸道準備，清醒式鎮定劑是用於大腸鏡檢查。軟性乙狀直腸內視鏡會造成不舒服，而且只侷限於直接看到部份。
大腸鏡檢查、鋇劑大腸造影術和大腸電腦斷層攝影的少有風險是腸穿孔。大腸鏡檢查也可能會有出血。軟性乙狀直腸內視鏡、鋇劑大腸造影術與大腸電腦斷層攝影有發現，還得做大腸鏡。總結而論，及早對大腸癌進行篩檢或切除可能惡化的息肉，可以降低死亡率。
篩檢大腸癌的建議是：50歲以上無症狀的男女，每年都應做糞便檢查；結構性檢查是篩檢大腸癌和腺息肉的另一種選擇。50歲以上無症狀的人，每5年可做一次直腸內視鏡、鋇劑大腸造影，或大腸電腦斷層；每10年做一次大腸鏡。
大腸直腸癌化療新法
大腸直腸癌的化療效果仍不甚理想，藥物的毒性依然存在。新的藥物，bevacizumab，和FOLFOX，都已加入。賓州費城Fox Chase癌症中心的Paul Engstrom博士表示，持續性治療的趨向，有效地管控病人的用藥，將令大腸直腸癌的多種藥物治療達到更大的效果。加州史丹福大學醫學院的Robert Carlson博士也表示，化療的方式已有長足的增添，且更能有效地控制病情；缺點是化療還未這麼有效而且毒素亦可觀。
合併療法
新建議提到，化療的兩種新藥，bevacizumab和FOLFOX，增加治療的選擇。bevacizumab與其他化療合併，不論是否已有轉移，可以切除的腫瘤，和未能做完整腸切除手術病人；FOLFOX(folinic acid、fluorouracil與oxaliplatin)，則可用於高度與中度風險的病人，但不適合用於低風險或一般的病人。此外，FLOX(含有leucovorin與oxaliplatin的5-fluorouracil)可作為FOLFOX的替代療法。約翰霍普金斯的Kimmel癌症中心Michael Choti博士告訴醫師，對於接受5-fluorouracil失敗的病人，應儘量避免使用capecitabine。當bevacizumab失去療效時，就應該避免重複使用此藥。他也不鼓勵將panitumab作為rituximab的替代藥。這表示當某種藥已失效時，醫師就要考慮其他的選擇。
移轉性大腸癌病人在肝臟切除手術後的存活率
為了探討移轉性大腸癌病人在切除肝臟癌症手術後的存活率，在1996~2004年，從加拿大安大略省收集了841名做過肝這類手術的病人，發現未調整前的5年存活率為43%。能調整改善存活率的因素包括單一肝臟結節、手術地點在常做這類手術的中心與手術時間在近期完成的，有61%。估計有80%病人的切除邊緣是乾淨的，而此手術的死亡率約3%。
藍色染劑灌腸評估大腸縫合中的完善性
為了解手術中大腸的縫合，可常規使用藍色染劑(次甲基)灌腸作為縫合裂縫的檢驗。這項研究是從2001年1月到2004 年12月由社區醫院一個外科小組使用藍色染劑灌腸所作的。在大腸縫合手術中(n = 229)，藉由一支直腸管，灌入染劑作為診斷測試。裂縫率在近端縫合是4.5%；末端縫合為8%，整體縫合為7%。術後裂縫率是3%，其中，近端縫合的術後裂縫率為0.8%，末端縫合為3%，打釘為1%，手縫為5%。手術中發現的裂縫經立即修補後，則無術後洩漏。
藍色染劑灌腸可應用在近端縫合和末端的大腸縫合手術。有術中裂縫的病人，經立即修補，不會發展成臨床上的術後裂縫。這種方法與其他已有的方法比較，不分上下。
一般常識
當大腸和直腸的細胞生長異常，繁殖在一起，變聚集成腫瘤。因此，絕大多數，在癌症開始之前，在大腸與直腸裡面，看到的都是息肉。大腸和直腸都屬於胃腸系統，因為位置而命名，因此，又稱大腸或直腸息肉。息肉常見，50歲以上，30%會有，不管單一或多個息肉，絕大多數都不會轉變成癌症。變壞的機率少於1%，其中大過1公分的機率比較高。息肉常見的地方，有左側大腸包括直腸。因此，只要看到了，都應該拿掉。
原來大腸又稱結腸，分左右兩部分。左大腸包括下降結腸，乙狀結腸和直腸；右大腸包括上升結腸和横結腸。大腸長達150-180公分，寬(管腔+管壁)約2.5-5公分。其中直腸是聯結乙狀結腸至肛門的大腸，長約12-20公分。
大腸的功能，是吸收水和鹽分，並儲藏消化後的剩餘廢物。事實上，大腸承接消化道系統的小腸，原本是半流質的食物，在到達大腸之前，幾乎有90%以上的水分和營養都已被吸收送進血液去了。到大腸的東西只有一些不容易消化的食物纖維、碳水化合物和一些電解質，包括鈉、鎂和氯化物等。在水分被吸收後，這些剩下的雜物與腸粘液和腸道細菌混合形成糞便。細菌還能將一些食物纖維破壞，製成乙酸、丙酸和丁酸等化合物，成為大腸內壁細胞的養分，少說每天也能製造100卡熱量。也因此，大腸是中性偏酸(PH 5.5-7)。直腸卻是大腸的末端，也是廢物與大便的最大儲存空間，經過肛門，便能將廢物排出。
通常大腸直腸癌在早期都沒有症狀。癌細胞散播出去，有了轉移之後，症狀才逐漸出現，症狀的出現常與大腸的部位有關：一般常見的有肚子脹，不舒服以及疼痛；大便是黑色或是出血；大變習慣改變，拉肚子甚或不容易排空，多半是左側大腸、直腸的問題；面有菜色或貧血等，多半是右側大腸的毛病。
大腸鏡是最常用的一種診斷方法。從肛門慢慢放進的一根細長、能彎的管子，接在一個監視器像銀幕上，醫師便能夠一窺整條腸子了。檢查的時候，大腸有息肉，醫師便會將它拿掉送檢查；如果沒有息肉，醫師會從看起來不尋常的地方，拿一些組織，送去做顯微鏡細胞病理鑑定，看看有沒有癌症。大腸鏡檢查，其實一點也不痛，就是有一點點脹脹的。害怕的人，可以請醫師給您上一些鎮靜劑，你就沒有感覺了，不過，可得需要多一點的時間休息和恢復。另外兩種屬舊式，卻很實用，方便也很普遍的檢查，就是X光鋇劑大腸造影和乙狀大腸內視鏡。後者也是一根細小可彎的管子，由醫師從肛門放進去，可看到大腸的前半部包括直腸和乙狀大腸；另外一種鋇劑X光檢查，則是利用白色鋇液，注入直腸與大腸，從X光便可以清楚地看到腸子的內部。
大腸直腸癌的診斷一旦確定，手術切除是最好的治療。在早期，很容易而且效果極佳。癌症一旦入侵腸壁甚至離開了大腸，勢必還需要化療或放療。這兩者都有些副作用，唯多半病人在很好的照顧下，還是撐的住的。
我們的意見
大腸直腸癌是一個很常見的癌症。在台灣，過去30年未變，每年的十大死因中，仍以癌症居首。大腸癌的發生率在最近調查，93及94兩年，不論男女，都高居十大癌症的第二位，這兩年，分別有9535人及9604人，佔往年總癌症的14%和13.9%。僅次於肝癌(男)與乳癌(女)。美國的大腸癌發生率也高居癌症的第三位，多數發生在50歲以上的人，和台灣不相上下。新近觀察性的發現飲食習慣會影響大腸的癌症發生，高纖和清淡飲食，像地中海的飲食，有較多的蔬菜和水果，能減少大腸癌的發生率。
大腸有簡便和準確的篩檢方法，從糞便的隱血鑑定，到X光鋇劑、電腦斷層、乙狀大腸鏡和大腸鏡都很普遍。建議50歲以上男女，每年做糞便隱血檢查最簡便不過，有家族性的人，篩檢的年齡更應該提早些。一旦出現隱血，應該再擇一檢查，其中大腸鏡是一種最普遍的方法。有了癌症的人，能向癌症朋友切磋，與醫師討論，甚至與社團聯絡，可能會讓您更冷靜、更有信心。其實，治療已經很簡化，早期較簡單，完整的手術切除，預後甚佳。晚期在手術之後，放療和化療依情況聽專家的建議而選擇。標靶治療藥物(avastin又稱bevacizumab)，也已經擠入與化療合併使用並已證明能延長無病期限和存活率。同時，高纖飲食也可幫助減少大腸癌的復發率，值得參考。
名詞中英對照
美國癌症協會 American Cancer Society
美國大腸癌社會工作團 the US Multi-Society Task Force
腺瘤性息肉 adenomatous polyps
糞便隱血檢測 guaiac-based fecal occult blood test, gFOBT
糞便免疫化學檢測 fecal immunochemical test, FIT
糞便DNA檢測 stool DNA test
軟性乙狀直腸內視鏡 flexible sigmoidoscopy, FSIG
大腸鏡檢查 colonoscopy
鋇劑大腸造影術 double-contrast barium enema, DCBE
大腸電腦斷層攝影 computed tomographic colonography, CTC
前哨淋巴結 sentinel lymph nodes
免疫組織化學 immunohistochemistry
藍色染劑灌腸藥 Methylene blue enemas
大腸縫合術 colonic anastomosis
術中裂縫 intraoperative leak, IOL
術後裂縫 postoperative leak, POL
打針縫合 stapled leak
乙酸 acetate (acetic acid)
丙酸 propionate (propionic acid)
丁酸 butyrate (butyric acid)
參考資料
1.Engstrom P, MD. Carlson R, MD. Choti M, MD. New colon and rectal cancer guidelines chart chemotherapy options. CA: A Cancer Journal for Clinician. Published in the March 5, 2008.
2.Shah SA, Bromberg R, Coates A. et al. What’s the survival rate after liver resection from metastatic colorectal cancer? J Am Coll Surg. 2007;205:676-683(Report by Lowenfels AB, MD).
3.Smith S, McGeehin W, Kozol RA, Giles D. The efficacy of intraoperative methylene blue enemas to assess the integrity of a colonic anastomosis. BMC Surg. Posted 03/04/2008.
4.Levin B, MD. Guidelines issued for early detection of colorectal cancer. CA Cancer J Clin. Published March 5, 2008(Report by Barclay L & Murata P).
5.Has the surge in media attention increased public awareness about colorectal cancer and screening? J Community Health. 2008;33(1):1-9.