編輯組
吳香達 醫師整理
新流感自從今年，2009年，四月初發生後，疫情一日數變。世界衛生組織(WHO)於4月29日，將疫情警戒等級在3日內兩度升高，從社群傳染上升至第5級的跨國散播，已示大流行將至。6月11日又因新流感疫情已有70個國家淪陷，疫情攻頂，升上第6級。世界衛生組織為了區分疫情嚴重度，依流行性疾病的警戒程度，共有6級。第6級已是大規模的流行病，社群感染的範圍，從第5等級後，又最少增添了1個國家。
歐盟疾管中心(ECDC) 10月23日的報告，新流感擴散已達74個國家，確認病例，有399,232人；死亡人數，有5,382人；死亡率，1.35%。各國死亡最多人數，前5名分別是巴西，美國，阿根廷，印度和墨西哥；死亡率最高的前5名分別是阿根廷、澳洲、智利、巴西與香港。台灣的確認病例在同日，有447人，死亡人數有27人；死亡率，6%。排名第20。
一般常識
新流感原本是豬隻中，由幾種A型流感中之一種病毒，所引發的具有高度感染性的呼吸道疾病。其實，豬仔一年到頭都會發生。人類與這種病豬時常接觸，便會被感染。目前感染人類的病毒，是過去豬或人類所未見過的流感病毒，比較像A型流感衍生出來的，故稱2009 H1N1或簡稱，在台灣，新流感。過去從未接觸過豬隻的人，比較沒有免疫力，特別容易感染。新流感症狀與季節性流感症狀相似，症狀一般還比較輕。唯會出現急性呼吸道症狀。常見四種症狀中，最少應有兩種以上出現便應懷疑：流鼻水、喉嚨痛、咳嗽和發燒。此外，可能還會有身體酸痛、頭痛、發冷、疲勞、腹瀉與嘔吐。新流感的潛伏期比較短，感染後1~3天便會發病。從發病前的1天到發病後的7天，最具傳染力。
另外，傳統流感與新流感所影響的族群，差異極大。新流感一反常態，顛倒過來。傳統季節性流感的死亡病例中，90%是年長者；新流感的死亡病例中，88%在65歲以下，甚至1/4是25歲以下的年輕人。以美國的新流感病人為例，53%是25歲以下的年輕人，只有7%是年長者。台灣新流感病人中，50歲以下最多，其中尤以7-12歲與25-49歲族群為首，都各佔22%。
新流感的診斷
從呼吸道採取鼻咽腔檢體，或用鼻腔洗滌採檢，也可合併使用鼻腔口咽採檢，以作病毒培養。唯檢體必須置放在4℃的冷藏器內。利用實時間聚合酶鏈反應(RT-PCR)確認A型流感中的H1N1，而沒有其他H1與H3病毒。另快速篩檢，敏感度只有50~70%，比用症狀，咳嗽發燒來診斷新流感好不到那去。這種快速篩檢，當檢體出現陽性，可能是感染新流感。但若是陰性，卻不能斷定有沒有新流感，還需做精確的篩檢法。還有一種方法是免疫螢光抗體技術(DFA或IFA)，同樣地也會出現快速篩檢法的缺點。
此外，多數的新流感病情都很輕而且是自己會好的毛病。唯本身有慢性疾病的高危險群，一旦有了新流感，合併症很多。約有1/3，其中尤以合併肺炎鏈球菌和金色葡萄球菌引發肺炎最為常見。在診斷上，電腦斷層影像(CT)會比一般的胸部X光好，可明顯看到支氣管周圍，以及胸膜下的肺炎分布。
預防新流感的建議
新流感與一般流感類似，都經口沫、鼻涕、咳嗽等路途傳染。因此應避免與有流感症狀的病人過度接觸。WHO的建議如下：
1.勤洗手。
2.避免接觸病人。
3.勿以手部接觸眼睛、鼻子與嘴巴。
4.若有不適症狀，待在家中少外出，外出也不到人擠的地方。
5.咳嗽或打噴嚏時，用紙巾遮住口鼻，用過的紙巾丟入垃圾筒後要再洗手。
6.人擠的辦公室、學校以及居住地應維持空氣流通，時常要開窗。
新流感的治療
一旦感染新流感，應馬上接受治療，像是多休息、多喝水與流質品及服用止咳藥、退燒藥與止痛藥等。嚴重的患者可接受水分點滴。依據美國疾管中心(CDC)，抗病毒藥(neuraminidase inhibitor)，zanamivir(Relenza)和oseltaminir(Tamiflu)對新流感有效，amantadine或rimantadine則無效。對藥物的使用，建議有肺炎的病人、高危險的病人，以及雖然沒有合併症，但是3天之內還沒痊癒，尤其是症狀不好的病人，都應儘快給藥，在預防應用上也有如下的建議：
1.針對疑似病例，可在症狀出現後，單獨使用zanamivir或與oseltaminir合併使用，也可用amantadine或rimantadine，用藥期最好達5天。
2.針對確診病例，可使用zanamivir或oseltaminir，連續5天。
3.由於zanamivir服用方式是以粉末狀吸入，所以有氣喘或其他呼吸道症狀的病人可能不適合，可改用oseltamivir。
4.若孕婦感染新流感，只要抗病毒藥物對胚胎或胎兒的危害小於潛在利益，仍可使用。
5.1歲以下的幼童染病的死亡率與併發症都高，只能使用oseltaminir治療。
曾經接觸過新流感確診病例的人，建議在7天內使用藥物治療，這些高危險族群包括：
1.接觸過疑似或確診病例的家庭照顧者。
2.新流感併發症風險高的學童，或是他們曾接觸過確診病例。
3.曾到墨西哥或疫區旅行的人。
4.邊境的工作人員。
5.與新流感病人有過密切接觸的醫護人員。
新流感疫苗的安全性
為了預防新流感蔓延，各國無不加緊生產或訂購疫苗，以美國為例，美國食品藥物管理局(FDA)在9月15日核准了4種新流感疫苗。並估計4週後就能上市。這4種疫苗分別由CSL Limited、MedImmune LLC、Novartis Vaccine and Diagnistics Limited與Sanofi Pasteur Inc所製造。成人接種1劑就有足夠的免疫效果，疫苗短缺的情形應不會發生。FDA也警告對雞蛋或疫苗成份過敏的人，不要施打疫苗。疫苗的副作用在接種的頭2天，包括接種部位疼痛、輕微發燒、身體酸痛、疲倦等。使用鼻子噴射的接種，最常見的則是流鼻涕、鼻塞與喉嚨痛。2~6歲的小孩以發燒、成人則以喉嚨痛居多。
美國疾管局於10月7日再次為新流感疫苗的安全性掛保證，以減輕大眾的疑慮。美國50州在10月5日已訂購2.2百萬劑鼻吸式活性疫苗，這是美國衛生部所訂購251百萬劑疫苗中的第一批。衛生單位在10月底前所能獲得的疫苗數可達40~50百萬劑，而藥商的每週生產量可達20百萬劑。目前還有92%的存貨。到了下週，第一批注射式疫苗也將備妥。目前在地方衛生部門所訂購的9.8百萬劑新流感疫苗中，有半數屬於注射式疫苗。儘管許多民眾想搶先接種疫苗，但民調顯示仍有很多民眾不想接種。一份由哈佛公共衛生學院在9月中所做的調查顯示，53%的成人願意接種疫苗，其中40%表示絕對會接種疫苗，在不願意或不確定要接種疫苗的民眾中，30%是考慮到副作用，20%是擔心感染問題。此外，51%父母願意讓他們的小孩接種疫苗；而不願意讓小孩接種疫苗的父母中，有38%是考量副作用，33%是擔心疫苗的感染問題。在英國，有六成的醫師，不讓自己的小孩去接種疫苗。目前醫師們的看法分歧。公衛、家庭醫師、小兒科多半贊成；相反地，內科醫師、少數的家庭醫師則反對，認為新流感合併有高風險的人，才應接種。
至於優先接種的人包括醫護人員、幼童照護者、6個月至4歲的幼童、5~18歲有慢性疾病的青少年。10歲以下的幼童建議間隔4週再施打第二劑。疾管局呼吸道疾病免疫中心Anne Schuchat醫師表示，一般人與幼童在接種疫苗後的8~10天會產生免疫效果。婦女懷孕期間，免疫系統會變化，染上新流感的風險增加，當子宮隨著胎兒成長而擴張後，容易壓迫呼吸道而引起肺病，越接近分娩期越嚴重。歐盟對劑量看法有些差異，兩大藥商CSL和Novartis所產的注射式新流感疫苗，成人1劑也許足夠，唯仍未有結論。因此仍維持2劑注射，注射間隔3週。在英國，兒童2劑，10歲以上則1劑。
台灣已預定11月1日開始新流感疫苗注射。以八八水災區民眾為最優先，避免群聚感染，醫療及防疫人員則改列第二順位。及後依序為孕婦、1-6歲之學齡前兒童、重大傷病(7歲以上)、國小學童(7-12歲)、國中生(13-15歲)、高中生(16-18歲)、19-24歲族群、25歲以上心血管、肝、腎及糖尿病等疾病之高危險族群、25-49歲健康成年人、50-64歲健康成年人、65歲以上長者。國小三年級以下接種2劑，間隔3週。其餘年齡是1劑。
新流感疫苗可能引發的危險
英國政府下轄的衛生保健局於7月29日向600多位神經科醫師送出一封保密信，提出警告。這封信漏了出去，給了「每日快訊」在8月15日揭了出來。新流感疫苗可能會引發基安─巴瑞症候群(Guillain-Barre Syndrome)，增加風險達8倍，疫苗侵犯神經內膜細胞，使腦部運轉失調，影響手腳活動，導致癱瘓和無法呼吸，有致死的危險。不過確切的肇因是疫苗還是病毒本身，仍未知。
回顧歷史，在1976年，專家認為流感病株與在1918~19年所造成50萬美國人與另外全球20百萬人死亡流感病株相似。美國福特總統也採納了專家的意見，實行大規模的疫苗接種計畫，幾天之後，就陸續有基安─巴瑞症候群的病例出現，達500多例，並有25人死於呼吸道衰竭，發生率是1/80,000，比因流感而死亡機率還高。雖然政府在10週後停止了計畫，但已有超過40百萬美國人完成施打，之後政府還以數百萬美金來賠償那些接種疫苗的受害者。目前的新流感疫苗的病株與1976年的病株有些差異，是否也會增加基安─巴瑞症候群的發生率，有待注意。
我們的意見
近幾個月，新流感疫情在台灣快速升溫，除了死亡人數增加外，也使許多學生無法上學，引起民眾不小的恐慌。其實，新流感的症狀比一般流感要輕，死亡率也比一般流感要少。國內報導時應將新流感與流感分開，避免誤解，建議在說明時，附註2009 H1N1，便更清楚。此外，疾病首重預防。生活規律、做運動、勤洗手、少到人潮擁擠的場所，可以減少感染。在接種新流感疫苗前，應先讓接種的人、家屬們事先知道疫苗的安全性和可能的副作用。美國CDC官員，針對孕婦特別指出，新流感疫苗是沿用一般季節性流感疫苗的製造過程，安全性應該一樣。有慢性疾病的民眾，要提高警覺，一旦有發燒現象，應戴上口罩並迅速就醫，把握治療的黃金期。
名詞中英對照
新流感 2009 H1N1
季節性A型流感 seasonal influenza A
反轉錄聚合酶鏈反應 reverse-transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR
免疫螢光抗體技術 immunofluorescence
鼻咽檢體採樣 swab
新流感疫苗 H1N1 flu vaccine
三價季節性流感疫苗 trivalent seasonal influenza vaccine
硫柳汞 thimerosal
基安─巴瑞症候群 Guillain-Barre Syndrome
參考資料
1.Frieden T. CDC offers reassurances on H1N1 vaccine safety. Medscape Medical News. October 6, 2009.
2.Bocchini Jr, JA. American Academy of Pediatrics updates flu recommendations. Pediatrics. Published online September 7, 2009.
3.Hamburg MA, MD. FDA approves 4 vaccines for 2009 H1N1 influenza. Medscape Medical News. September 15, 2009.
4.Bautista E. WHO issues guidelines for antiviral treatment for H1N1 and other influenza. WHO rapid advice guidelines on pharmacological management of influenza virus. Published online August 20, 2009.
5.Schuchat A. H1N1 influenza reverses seasonal flu mortality trend. National Center for Immunization and Respiratory Disease, CDC. October 20, 2009.
6.EU watchdog wary on single-dose H1N1 vaccination. Reuters Health Information. October 23, 2009.
7.Physicians are talking about: is it worth getting the H1N1 vaccine? Medscape Family Medicine. October 28, 2009.
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吳香達 醫師整理
新流感自從今年，2009年，四月初發生後，疫情一日數變。世界衛生組織(WHO)於4月29日，將疫情警戒等級在3日內兩度升高，從社群傳染上升至第5級的跨國散播，已示大流行將至。6月11日又因新流感疫情已有70個國家淪陷，疫情攻頂，升上第6級。世界衛生組織為了區分疫情嚴重度，依流行性疾病的警戒程度，共有6級。第6級已是大規模的流行病，社群感染的範圍，從第5等級後，又最少增添了1個國家。
歐盟疾管中心(ECDC) 10月23日的報告，新流感擴散已達74個國家，確認病例，有399,232人；死亡人數，有5,382人；死亡率，1.35%。各國死亡最多人數，前5名分別是巴西，美國，阿根廷，印度和墨西哥；死亡率最高的前5名分別是阿根廷、澳洲、智利、巴西與香港。台灣的確認病例在同日，有447人，死亡人數有27人；死亡率，6%。排名第20。
一般常識
新流感原本是豬隻中，由幾種A型流感中之一種病毒，所引發的具有高度感染性的呼吸道疾病。其實，豬仔一年到頭都會發生。人類與這種病豬時常接觸，便會被感染。目前感染人類的病毒，是過去豬或人類所未見過的流感病毒，比較像A型流感衍生出來的，故稱2009 H1N1或簡稱，在台灣，新流感。過去從未接觸過豬隻的人，比較沒有免疫力，特別容易感染。新流感症狀與季節性流感症狀相似，症狀一般還比較輕。唯會出現急性呼吸道症狀。常見四種症狀中，最少應有兩種以上出現便應懷疑：流鼻水、喉嚨痛、咳嗽和發燒。此外，可能還會有身體酸痛、頭痛、發冷、疲勞、腹瀉與嘔吐。新流感的潛伏期比較短，感染後1~3天便會發病。從發病前的1天到發病後的7天，最具傳染力。
另外，傳統流感與新流感所影響的族群，差異極大。新流感一反常態，顛倒過來。傳統季節性流感的死亡病例中，90%是年長者；新流感的死亡病例中，88%在65歲以下，甚至1/4是25歲以下的年輕人。以美國的新流感病人為例，53%是25歲以下的年輕人，只有7%是年長者。台灣新流感病人中，50歲以下最多，其中尤以7-12歲與25-49歲族群為首，都各佔22%。
新流感的診斷
從呼吸道採取鼻咽腔檢體，或用鼻腔洗滌採檢，也可合併使用鼻腔口咽採檢，以作病毒培養。唯檢體必須置放在4℃的冷藏器內。利用實時間聚合酶鏈反應(RT-PCR)確認A型流感中的H1N1，而沒有其他H1與H3病毒。另快速篩檢，敏感度只有50~70%，比用症狀，咳嗽發燒來診斷新流感好不到那去。這種快速篩檢，當檢體出現陽性，可能是感染新流感。但若是陰性，卻不能斷定有沒有新流感，還需做精確的篩檢法。還有一種方法是免疫螢光抗體技術(DFA或IFA)，同樣地也會出現快速篩檢法的缺點。
此外，多數的新流感病情都很輕而且是自己會好的毛病。唯本身有慢性疾病的高危險群，一旦有了新流感，合併症很多。約有1/3，其中尤以合併肺炎鏈球菌和金色葡萄球菌引發肺炎最為常見。在診斷上，電腦斷層影像(CT)會比一般的胸部X光好，可明顯看到支氣管周圍，以及胸膜下的肺炎分布。
預防新流感的建議
新流感與一般流感類似，都經口沫、鼻涕、咳嗽等路途傳染。因此應避免與有流感症狀的病人過度接觸。WHO的建議如下：
1.勤洗手。
2.避免接觸病人。
3.勿以手部接觸眼睛、鼻子與嘴巴。
4.若有不適症狀，待在家中少外出，外出也不到人擠的地方。
5.咳嗽或打噴嚏時，用紙巾遮住口鼻，用過的紙巾丟入垃圾筒後要再洗手。
6.人擠的辦公室、學校以及居住地應維持空氣流通，時常要開窗。
新流感的治療
一旦感染新流感，應馬上接受治療，像是多休息、多喝水與流質品及服用止咳藥、退燒藥與止痛藥等。嚴重的患者可接受水分點滴。依據美國疾管中心(CDC)，抗病毒藥(neuraminidase inhibitor)，zanamivir(Relenza)和oseltaminir(Tamiflu)對新流感有效，amantadine或rimantadine則無效。對藥物的使用，建議有肺炎的病人、高危險的病人，以及雖然沒有合併症，但是3天之內還沒痊癒，尤其是症狀不好的病人，都應儘快給藥，在預防應用上也有如下的建議：
1.針對疑似病例，可在症狀出現後，單獨使用zanamivir或與oseltaminir合併使用，也可用amantadine或rimantadine，用藥期最好達5天。
2.針對確診病例，可使用zanamivir或oseltaminir，連續5天。
3.由於zanamivir服用方式是以粉末狀吸入，所以有氣喘或其他呼吸道症狀的病人可能不適合，可改用oseltamivir。
4.若孕婦感染新流感，只要抗病毒藥物對胚胎或胎兒的危害小於潛在利益，仍可使用。
5.1歲以下的幼童染病的死亡率與併發症都高，只能使用oseltaminir治療。
曾經接觸過新流感確診病例的人，建議在7天內使用藥物治療，這些高危險族群包括：
1.接觸過疑似或確診病例的家庭照顧者。
2.新流感併發症風險高的學童，或是他們曾接觸過確診病例。
3.曾到墨西哥或疫區旅行的人。
4.邊境的工作人員。
5.與新流感病人有過密切接觸的醫護人員。
新流感疫苗的安全性
為了預防新流感蔓延，各國無不加緊生產或訂購疫苗，以美國為例，美國食品藥物管理局(FDA)在9月15日核准了4種新流感疫苗。並估計4週後就能上市。這4種疫苗分別由CSL Limited、MedImmune LLC、Novartis Vaccine and Diagnistics Limited與Sanofi Pasteur Inc所製造。成人接種1劑就有足夠的免疫效果，疫苗短缺的情形應不會發生。FDA也警告對雞蛋或疫苗成份過敏的人，不要施打疫苗。疫苗的副作用在接種的頭2天，包括接種部位疼痛、輕微發燒、身體酸痛、疲倦等。使用鼻子噴射的接種，最常見的則是流鼻涕、鼻塞與喉嚨痛。2~6歲的小孩以發燒、成人則以喉嚨痛居多。
美國疾管局於10月7日再次為新流感疫苗的安全性掛保證，以減輕大眾的疑慮。美國50州在10月5日已訂購2.2百萬劑鼻吸式活性疫苗，這是美國衛生部所訂購251百萬劑疫苗中的第一批。衛生單位在10月底前所能獲得的疫苗數可達40~50百萬劑，而藥商的每週生產量可達20百萬劑。目前還有92%的存貨。到了下週，第一批注射式疫苗也將備妥。目前在地方衛生部門所訂購的9.8百萬劑新流感疫苗中，有半數屬於注射式疫苗。儘管許多民眾想搶先接種疫苗，但民調顯示仍有很多民眾不想接種。一份由哈佛公共衛生學院在9月中所做的調查顯示，53%的成人願意接種疫苗，其中40%表示絕對會接種疫苗，在不願意或不確定要接種疫苗的民眾中，30%是考慮到副作用，20%是擔心感染問題。此外，51%父母願意讓他們的小孩接種疫苗；而不願意讓小孩接種疫苗的父母中，有38%是考量副作用，33%是擔心疫苗的感染問題。在英國，有六成的醫師，不讓自己的小孩去接種疫苗。目前醫師們的看法分歧。公衛、家庭醫師、小兒科多半贊成；相反地，內科醫師、少數的家庭醫師則反對，認為新流感合併有高風險的人，才應接種。
至於優先接種的人包括醫護人員、幼童照護者、6個月至4歲的幼童、5~18歲有慢性疾病的青少年。10歲以下的幼童建議間隔4週再施打第二劑。疾管局呼吸道疾病免疫中心Anne Schuchat醫師表示，一般人與幼童在接種疫苗後的8~10天會產生免疫效果。婦女懷孕期間，免疫系統會變化，染上新流感的風險增加，當子宮隨著胎兒成長而擴張後，容易壓迫呼吸道而引起肺病，越接近分娩期越嚴重。歐盟對劑量看法有些差異，兩大藥商CSL和Novartis所產的注射式新流感疫苗，成人1劑也許足夠，唯仍未有結論。因此仍維持2劑注射，注射間隔3週。在英國，兒童2劑，10歲以上則1劑。
台灣已預定11月1日開始新流感疫苗注射。以八八水災區民眾為最優先，避免群聚感染，醫療及防疫人員則改列第二順位。及後依序為孕婦、1-6歲之學齡前兒童、重大傷病(7歲以上)、國小學童(7-12歲)、國中生(13-15歲)、高中生(16-18歲)、19-24歲族群、25歲以上心血管、肝、腎及糖尿病等疾病之高危險族群、25-49歲健康成年人、50-64歲健康成年人、65歲以上長者。國小三年級以下接種2劑，間隔3週。其餘年齡是1劑。
新流感疫苗可能引發的危險
英國政府下轄的衛生保健局於7月29日向600多位神經科醫師送出一封保密信，提出警告。這封信漏了出去，給了「每日快訊」在8月15日揭了出來。新流感疫苗可能會引發基安─巴瑞症候群(Guillain-Barre Syndrome)，增加風險達8倍，疫苗侵犯神經內膜細胞，使腦部運轉失調，影響手腳活動，導致癱瘓和無法呼吸，有致死的危險。不過確切的肇因是疫苗還是病毒本身，仍未知。
回顧歷史，在1976年，專家認為流感病株與在1918~19年所造成50萬美國人與另外全球20百萬人死亡流感病株相似。美國福特總統也採納了專家的意見，實行大規模的疫苗接種計畫，幾天之後，就陸續有基安─巴瑞症候群的病例出現，達500多例，並有25人死於呼吸道衰竭，發生率是1/80,000，比因流感而死亡機率還高。雖然政府在10週後停止了計畫，但已有超過40百萬美國人完成施打，之後政府還以數百萬美金來賠償那些接種疫苗的受害者。目前的新流感疫苗的病株與1976年的病株有些差異，是否也會增加基安─巴瑞症候群的發生率，有待注意。
我們的意見
近幾個月，新流感疫情在台灣快速升溫，除了死亡人數增加外，也使許多學生無法上學，引起民眾不小的恐慌。其實，新流感的症狀比一般流感要輕，死亡率也比一般流感要少。國內報導時應將新流感與流感分開，避免誤解，建議在說明時，附註2009 H1N1，便更清楚。此外，疾病首重預防。生活規律、做運動、勤洗手、少到人潮擁擠的場所，可以減少感染。在接種新流感疫苗前，應先讓接種的人、家屬們事先知道疫苗的安全性和可能的副作用。美國CDC官員，針對孕婦特別指出，新流感疫苗是沿用一般季節性流感疫苗的製造過程，安全性應該一樣。有慢性疾病的民眾，要提高警覺，一旦有發燒現象，應戴上口罩並迅速就醫，把握治療的黃金期。
名詞中英對照
新流感 2009 H1N1
季節性A型流感 seasonal influenza A
反轉錄聚合酶鏈反應 reverse-transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR
免疫螢光抗體技術 immunofluorescence
鼻咽檢體採樣 swab
新流感疫苗 H1N1 flu vaccine
三價季節性流感疫苗 trivalent seasonal influenza vaccine
硫柳汞 thimerosal
基安─巴瑞症候群 Guillain-Barre Syndrome
參考資料
1.Frieden T. CDC offers reassurances on H1N1 vaccine safety. Medscape Medical News. October 6, 2009.
2.Bocchini Jr, JA. American Academy of Pediatrics updates flu recommendations. Pediatrics. Published online September 7, 2009.
3.Hamburg MA, MD. FDA approves 4 vaccines for 2009 H1N1 influenza. Medscape Medical News. September 15, 2009.
4.Bautista E. WHO issues guidelines for antiviral treatment for H1N1 and other influenza. WHO rapid advice guidelines on pharmacological management of influenza virus. Published online August 20, 2009.
5.Schuchat A. H1N1 influenza reverses seasonal flu mortality trend. National Center for Immunization and Respiratory Disease, CDC. October 20, 2009.
6.EU watchdog wary on single-dose H1N1 vaccination. Reuters Health Information. October 23, 2009.
7.Physicians are talking about: is it worth getting the H1N1 vaccine? Medscape Family Medicine. October 28, 2009.