王鵬惠
中華民國婦癌基金會副秘書長
國立陽明大學醫學院婦產科系教授兼主任
台北榮民總醫院婦產科主治醫師
台灣婦癌醫學會監事
中華民國婦癌醫學會秘書長
目前用來治療停經後婦女的骨質疏鬆，可分為六大類；包括女性荷爾蒙、雙磷酸鹽類、選擇性雌激素受體調控劑、升鈣素、副甲狀腺素及金屬鹽。另外鈣片及活性維生素D，屬於實際的原料及製造原料的必需輔劑，未涉及機轉作用。大部份骨質疏鬆的治療藥物機轉，都是針對抑制骨骼內的溶骨細胞(又稱為破骨細胞)的活性來減少骨質再吸收的狀況，最後達到維持與增加骨質密度的效果。而骨穩是屬於另一種機轉，可增加造骨細胞的活性，增加骨質密度。本文主要針對各種選擇做一簡單的介紹。
鈣質及維生素D
鈣質是維持骨骼恆定的基本原料，所以鈣質的攝取在任何年紀的男女老少都需要有足夠量的補給，但在停經後的婦女或者是懷孕中或餵食母乳的婦女，因為骨質疏鬆的危險性大為增加，所以這些婦女對於每天鈣質的攝取，應該適度的提昇。一般建議可補充到每天1500毫克左右。但是並不建議攝取過多，因為可能會發生諸如便秘、尿路結石、腎結石的副作用。所以通常建議補充足夠的水分，據說多喝水可以將過多的鈣質排出。至於活性維生素Ｄ的功用，主要可以增進鈣質的吸收，每天活性攝取量，一般約400個國際單位，針對骨質疏鬆高危險性的人，需要量可能要提昇到800個國際單位。對於活性維生素D的攝取，事實上對我們這些生活在亞熱帶的族群並不是件什麼難事。只要每天曬曬太陽，10~15分鐘，就可以獲取適量的活性維生素Ｄ。可惜這些優勢在台灣是不行的，台灣的婦女還是喜歡白皙的膚色，所以儘量避免日曬，雖然可透過保健食品來攝取活性維生素D，但缺點是因為活性維生素D屬於脂溶性維生素，不能多吃，過量會有中毒的可能性。
女性荷爾蒙補充
目前治療骨質疏鬆藥物中，最經濟實惠者，它的療效在2002年婦女啟動健康評估一文中，得到證實。於預防髖骨骨折發生率，療效超過1/3，比荷爾蒙增加乳癌的比例來得佳。事實上，使用5年以上的女性荷爾蒙也只增加乳癌26%(約四分之一)的病例。而停經婦女發生髖骨骨折的首年死亡率，竟高於乳癌的平均死亡率。有更年期症狀的停經婦女，補充女性荷爾蒙也是不錯的選擇。不過，一旦沒有症狀，並不鼓勵長期續用女性荷爾蒙。
雙磷酸鹽類是預防及治療骨質疏鬆的常用藥物。目前在市面上可見的藥物，包括：美商默沙東藥廠的福善美錠、台灣諾華公司的雷狄亞注射液、羅氏大藥廠的骨得寧、骨維壯注射液以及賽諾菲安萬特公司的愛骨泰膜衣錠等。主要的適應症包括以下兩種：一為治療停經婦女因骨質疏鬆症而引起的骨折、二為治療惡性腫瘤所引起的高血鈣併發症等。雙磷酸鹽類在預防骨質流失以及治療骨質疏鬆的療效，已有文獻證明。
年輕婦女或部份男性，因為某些特定疾病(如風濕性關節炎、氣喘、免疫風濕性疾病)，必須使用可能讓骨質疏鬆惡化的藥物(如類固醇或免疫調節劑)，也可用雙磷酸鹽類來預防。此藥副作用是會刺激腸胃道，尤其是胃酸食道逆流或食道發炎等。非常嚴重的副作用，則不多見，主要像是骨折後的骨質延遲癒合與骨骼壞死。其中骨骼壞死，大多發生在拔牙後的顏面骨骼上，以及使用靜脈注射的雙磷酸鹽類藥物。
選擇性雌激素受體調控劑
目前僅有鈣穩被核准。因為此類藥物特殊結構的關係，在不同的組織器官會結合不同程度的女性荷爾蒙受體並張羅不同的相關因子，所以不僅能預防及治療骨質疏鬆，也有預防及降低乳癌發生率。一項研究顯示，鈣穩預防乳癌的效果與tamoxifen相似，且副作用更低。所以可以更合理地給停經婦女使用，特別是骨質疏鬆與乳癌風險高的停經婦女。此藥的缺點是對於停經婦女的更年期症狀，不但不能緩解，甚至會加劇。鈣穩也與荷爾蒙類似，會增加下肢靜脈栓塞與中風的風險。不過如果可以接受tamoxifen來治療或預防乳癌，那服用鈣穩的接受度，就可提高，因為鈣穩引發的這些風險均明顯比tamoxifen低，更何況東方人的栓塞風險，遠較西方人低。
升鈣素
已很少被用在預防及治療骨質疏鬆，只偶而在急性骨折或是惡性腫瘤轉移到骨骼上，當作緩解疼痛的藥物。
造骨促進劑(骨穩)
副甲狀腺可能是目前市面上最有效的預防骨質疏鬆及治療骨質疏鬆的藥物，也是唯一能增加骨骼生長的藥物，但也是最貴的藥物。一般健保規定是，只用在重度骨質疏鬆且有兩處以上骨折的病人。
金屬鹽
是國內預防骨質疏鬆及治療骨質疏鬆的新藥物，最近有補骨挺疏。此藥物的結構主要由2個二價陽離子鍶及有機酸鹽組成。鍶的物理化學性質與鈣類似，對骨骼有高度的親合性，可以直接抑制破骨細胞的活性以降低骨質再吸收，達成增加骨質密度的功用，當然也達到預防及治療骨質疏鬆的效果。
名詞中英對照
雙磷酸鹽類 bisphosphonate
選擇性雌激素受體調控劑 selective estrogen receptor modulator
升鈣素 calcitonin
造骨促進劑(骨穩) forteo
補骨挺疏strontium ranelate
參考資料
1.Lee WL, Chao HT, Cheng MH, Wang PH. Rationale for using raloxifene to prevent both osteoporosis and breast cancer in postmenopausal women. Maturitas. 2008 Jun 20;60(2):92-107.
2.Canalis E. Update in new anabolic therapies for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1496-504.
3.Compston J. Management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Nat Rev Rheumatol. 2010 Feb;6(2):82-8.
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中華民國婦癌基金會副秘書長
國立陽明大學醫學院婦產科系教授兼主任
台北榮民總醫院婦產科主治醫師
台灣婦癌醫學會監事
中華民國婦癌醫學會秘書長
目前用來治療停經後婦女的骨質疏鬆，可分為六大類；包括女性荷爾蒙、雙磷酸鹽類、選擇性雌激素受體調控劑、升鈣素、副甲狀腺素及金屬鹽。另外鈣片及活性維生素D，屬於實際的原料及製造原料的必需輔劑，未涉及機轉作用。大部份骨質疏鬆的治療藥物機轉，都是針對抑制骨骼內的溶骨細胞(又稱為破骨細胞)的活性來減少骨質再吸收的狀況，最後達到維持與增加骨質密度的效果。而骨穩是屬於另一種機轉，可增加造骨細胞的活性，增加骨質密度。本文主要針對各種選擇做一簡單的介紹。
鈣質及維生素D
鈣質是維持骨骼恆定的基本原料，所以鈣質的攝取在任何年紀的男女老少都需要有足夠量的補給，但在停經後的婦女或者是懷孕中或餵食母乳的婦女，因為骨質疏鬆的危險性大為增加，所以這些婦女對於每天鈣質的攝取，應該適度的提昇。一般建議可補充到每天1500毫克左右。但是並不建議攝取過多，因為可能會發生諸如便秘、尿路結石、腎結石的副作用。所以通常建議補充足夠的水分，據說多喝水可以將過多的鈣質排出。至於活性維生素Ｄ的功用，主要可以增進鈣質的吸收，每天活性攝取量，一般約400個國際單位，針對骨質疏鬆高危險性的人，需要量可能要提昇到800個國際單位。對於活性維生素D的攝取，事實上對我們這些生活在亞熱帶的族群並不是件什麼難事。只要每天曬曬太陽，10~15分鐘，就可以獲取適量的活性維生素Ｄ。可惜這些優勢在台灣是不行的，台灣的婦女還是喜歡白皙的膚色，所以儘量避免日曬，雖然可透過保健食品來攝取活性維生素D，但缺點是因為活性維生素D屬於脂溶性維生素，不能多吃，過量會有中毒的可能性。
女性荷爾蒙補充
目前治療骨質疏鬆藥物中，最經濟實惠者，它的療效在2002年婦女啟動健康評估一文中，得到證實。於預防髖骨骨折發生率，療效超過1/3，比荷爾蒙增加乳癌的比例來得佳。事實上，使用5年以上的女性荷爾蒙也只增加乳癌26%(約四分之一)的病例。而停經婦女發生髖骨骨折的首年死亡率，竟高於乳癌的平均死亡率。有更年期症狀的停經婦女，補充女性荷爾蒙也是不錯的選擇。不過，一旦沒有症狀，並不鼓勵長期續用女性荷爾蒙。
雙磷酸鹽類是預防及治療骨質疏鬆的常用藥物。目前在市面上可見的藥物，包括：美商默沙東藥廠的福善美錠、台灣諾華公司的雷狄亞注射液、羅氏大藥廠的骨得寧、骨維壯注射液以及賽諾菲安萬特公司的愛骨泰膜衣錠等。主要的適應症包括以下兩種：一為治療停經婦女因骨質疏鬆症而引起的骨折、二為治療惡性腫瘤所引起的高血鈣併發症等。雙磷酸鹽類在預防骨質流失以及治療骨質疏鬆的療效，已有文獻證明。
年輕婦女或部份男性，因為某些特定疾病(如風濕性關節炎、氣喘、免疫風濕性疾病)，必須使用可能讓骨質疏鬆惡化的藥物(如類固醇或免疫調節劑)，也可用雙磷酸鹽類來預防。此藥副作用是會刺激腸胃道，尤其是胃酸食道逆流或食道發炎等。非常嚴重的副作用，則不多見，主要像是骨折後的骨質延遲癒合與骨骼壞死。其中骨骼壞死，大多發生在拔牙後的顏面骨骼上，以及使用靜脈注射的雙磷酸鹽類藥物。
選擇性雌激素受體調控劑
目前僅有鈣穩被核准。因為此類藥物特殊結構的關係，在不同的組織器官會結合不同程度的女性荷爾蒙受體並張羅不同的相關因子，所以不僅能預防及治療骨質疏鬆，也有預防及降低乳癌發生率。一項研究顯示，鈣穩預防乳癌的效果與tamoxifen相似，且副作用更低。所以可以更合理地給停經婦女使用，特別是骨質疏鬆與乳癌風險高的停經婦女。此藥的缺點是對於停經婦女的更年期症狀，不但不能緩解，甚至會加劇。鈣穩也與荷爾蒙類似，會增加下肢靜脈栓塞與中風的風險。不過如果可以接受tamoxifen來治療或預防乳癌，那服用鈣穩的接受度，就可提高，因為鈣穩引發的這些風險均明顯比tamoxifen低，更何況東方人的栓塞風險，遠較西方人低。
升鈣素
已很少被用在預防及治療骨質疏鬆，只偶而在急性骨折或是惡性腫瘤轉移到骨骼上，當作緩解疼痛的藥物。
造骨促進劑(骨穩)
副甲狀腺可能是目前市面上最有效的預防骨質疏鬆及治療骨質疏鬆的藥物，也是唯一能增加骨骼生長的藥物，但也是最貴的藥物。一般健保規定是，只用在重度骨質疏鬆且有兩處以上骨折的病人。
金屬鹽
是國內預防骨質疏鬆及治療骨質疏鬆的新藥物，最近有補骨挺疏。此藥物的結構主要由2個二價陽離子鍶及有機酸鹽組成。鍶的物理化學性質與鈣類似，對骨骼有高度的親合性，可以直接抑制破骨細胞的活性以降低骨質再吸收，達成增加骨質密度的功用，當然也達到預防及治療骨質疏鬆的效果。
名詞中英對照
雙磷酸鹽類 bisphosphonate
選擇性雌激素受體調控劑 selective estrogen receptor modulator
升鈣素 calcitonin
造骨促進劑(骨穩) forteo
補骨挺疏strontium ranelate
參考資料
1.Lee WL, Chao HT, Cheng MH, Wang PH. Rationale for using raloxifene to prevent both osteoporosis and breast cancer in postmenopausal women. Maturitas. 2008 Jun 20;60(2):92-107.
2.Canalis E. Update in new anabolic therapies for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1496-504.
3.Compston J. Management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Nat Rev Rheumatol. 2010 Feb;6(2):82-8.