吳香達 醫師
2002年7月8日，美國醫學期刊一篇文章，引發荷爾蒙大地震。電視不停轉播，新聞報導持續不斷，停經婦女驚慌無助。
「看到新聞報導嚇得睡不著，趕緊來問您，我該不該停藥？」
「我已經吃荷爾蒙5年，要不要停一陣？」
「電視報導的正是我在吃的藥，要不要換？」
「看了新聞後我自己停藥了。想想不對，還是來問問您？」
「換了您，會不會停藥？」
「我50歲，乳癌剛開了刀，有更年期症狀，能不能用荷爾蒙？」
從2002年7月8日那天起，
大家心中都充滿了一堆關於荷爾蒙的問號，
電話和診間問個不停。
台灣，每天重覆著類似的問題；美國停經婦女當然也變成驚弓之鳥，其他國家婦女也難倖免。及後消息正負面都有，而且此起彼落，時至今日，八年過去了，騷動未歇，雖數據已逐步有正面呈現，唯仍需長一點時間的追蹤，便能進一步說明。
原來，停經和月經期一模一樣。先從月經期說起，許多年輕人在渡假或考試之前，都會先找醫生，希望能避開月經來潮。月經時的麻煩，並不是她們最大的考量，而是月經前後3~5天裡，是卵巢的休息期，也是荷爾蒙最低的時候，一般會短暫出現與更年期一樣的症狀：煩躁、沮喪，容易發脾氣。
婦女到了更年期或停經後，上述症狀會更嚴重，甚至有人會出現暴力傾向。家庭氣氛不好是當然的結果，離婚率也有走高的現象。就有一位長期受折磨的婦女，動輒往子女身上發洩，非罵即打，而且越打越凶。丈夫看了心疼，忍不住把身體護住子女，情願自己捱打。還有一位50歲的男子，因為與他年齡相仿，有更年期種種問題的妻子，而向公司請了一年假，留職停薪，想全心照顧家裡。可惜一年後情況並沒改善，最後他只好提早退休。朋友都為他可惜。
這些婦女原本可以藉助荷爾蒙補充治療以提升生活品質，自從媒體以近乎渲染的方式報導後，可能引發乳癌、心臟病、氣喘、老人失智以及中風等陰影，而讓已經在用藥的人多半停藥；應該要用的人不敢用；停藥後症狀發作的人，只好在徬徨中再用；還有許多婦女自作主張，用一天停一天，要不然就是改弦易轍。
荷爾蒙，一度被視為女人的不老藥，終究敵不過2002年，這一篇負面的報導。這篇由美國醫學期刊發表的婦女衛生計畫研究報告，重點指出，停經婦女使用荷爾蒙會增加罹患乳癌、中風和心肌梗塞。震驚了全世界，停用荷爾蒙的人數過半。在美國，停用率在翌年就有56.3%。再以加拿大為例，使用荷爾蒙的婦女，2004年便從2002年的12.7%下降至4.9%。
婦女衛生計畫
美國國家衛生院共有27個研究所。婦女衛生計畫的經費便是由其中，心肺和血液研究所提供。研究重點著重在使用荷爾蒙的停經後婦女，心臟病和骨質疏鬆症則分別列為第一與第二優先。其次，再看看其他受荷爾蒙影響的慢性病，包括乳癌、子宮癌和大腸癌等。因此，計畫共有四組：第一組為低脂肪飲食組；第二組為鈣＋維他命D組；第三組為有子宮的停經後荷爾蒙治療組；第四組為子宮已切除的停經後荷爾蒙治療組。整個計畫原預定於2005年3月完成，時間長達8年5個月。而刊登在美國醫學雜誌上的那篇文章，主要是針對第三組，參與研究人數共16,608人，其中8,506人用荷爾蒙，另8,102人沒有用，平均年齡，這兩組分別是63.2歲與63.7歲。研究至2002年5月，由於發現荷爾蒙的壞處多過好處，因此提前結束。7月報導便登出。
結果令人錯愕：心肌梗塞發生人數，荷爾蒙治療組與不用荷爾蒙治療組，分別為164人與122人，相差29%；中風，兩組分別為151人與107人，相差35%；乳癌，兩組分別為166人與124人，相差26%。這些壞消息令人心驚膽跳；一些好消息，例如荷爾蒙能改善骨質密度，降低大腸癌等，則視而不見。
北美更年期醫學會
北美更年期醫學會從2003、2004、2007、2008至2010年，針對荷爾蒙治療，做了五次的修正。其中，2008年的版本，也是第四次修改，是邀集了一共17位相關領域的權威醫師，在分析了新的數字和證據後，做了一個正式的官方報導，並得到下列機構的背書：美國醫療婦女協會、內分泌學會、國立護理人員協會、國立婦女健康資源中心、加拿大產婦科醫學會。
第四次修改的重點在告知臨床醫師與大眾，荷爾蒙治療的主要目的在治療更年期婦女的症狀，這些症狀都會造成不良的生活品質，包括潮紅盜汗、睡眠困擾、陰道萎縮、性交不適與性慾降低。雌激素有沒有添加黃體素，都是治療的最佳方法。現今的證據皆顯示，使用荷爾蒙治療的潛在絕對風險很低。從婦女衛生計劃的雌激素治療組，即第四組顯示，每日口服雌激素0.625mg ，相當的安全。而第三組，合併用黃體素的風險也極罕見。
2010年2月16日，醫學會更做了第5次修正：接近停經的婦女接受荷爾蒙治療，效果最好；年長或過去未用荷爾蒙的婦女才開始用荷爾蒙，效果會打折扣。除了維持第四次修改的內容外，這次再納入的新證據，共同歸納出新的看法。對乳癌、認知能力的降低、癡呆、冠狀心臟疾病與中風的風險，多所著墨。對停用，也有關注，還增列了一些與2008年有不同意見的卵巢癌與肺癌的報導，並分成兩部分說明：
荷爾蒙與癌症的關係：
1.乳癌方面，在美國婦女衛生計畫裡，就是2002年美國醫學期刊所報導的第三組，雌激素和黃體素在研究進行到了第5年，荷爾蒙治療的婦女，乳癌發生率比沒有荷爾蒙治療的婦女，才有增加現象，風險升了0.08%。到了第6年，乳癌風險反而下降，兩組的乳癌發生率相似。更值得重視的是，在分析荷爾蒙治療組中，乳癌偏高，僅發生在，未參與研究之前，便已用荷爾蒙治療的婦女；在參與研究之後，才開始用荷爾蒙的婦女，卻沒有增加的現象。
2.在卵巢癌上，荷爾蒙與卵巢癌兩者之間的關連性，仍眾說紛紜。新的看法認為，用荷爾蒙5年以上，引發卵巢癌的風險極低。
3.在肺癌方面，60歲以下沒有肺癌的婦女使用荷爾蒙可能有一些預防。相反地，已有肺癌的年長婦女，有抽菸的紀錄，合併使用雌激素與黃體素，會加速肺癌的惡化。
荷爾蒙與一般疾病的關係：
1.50~59歲或停經10年內的婦女，使用荷爾蒙不會增加冠狀心臟疾病的風險。新近一些發現，單獨使用雌激素，在停經的早期，能降低冠狀心血管疾病的發生。治療長達7年以上，尤能降低冠狀動脈的鈣化。停經超過10年以上，才開始治療，反而會提高心血管疾病的風險。
2.正要進入停經期的婦女，用荷爾蒙治療，能緩和病人的情緒和行為，但荷爾蒙並不是真正的抗憂鬱藥物，對癡呆的影響未明。65歲以上婦女才開始使用荷爾蒙，可能會增加癡呆的危險。
3.對中風的影響，看法不同；護理衛生與婦女衛生計畫都顯示，荷爾蒙會增加中風風險，唯其他研究則無。
總結是，用荷爾蒙治療所產生的風險很低，對於即將邁入更年期的婦女，荷爾蒙治療是有利的，但是對於已處在停經許久的年長婦女，60歲以上，才開始用荷爾蒙治療，效果則不明顯。因陰道萎縮所引起的分泌不夠、頻尿等，局部用的雌激素，尤其有效。
美國內分泌與新陳代謝醫學會
今年七月期刊指出，乳房組織因荷爾蒙的作用而可能將還未被診斷，較微小的乳癌，突顯出來。其實，荷爾蒙不是乳癌的成因。
剛停經的婦女，使用荷爾蒙達5年，死亡率降低30~40%；潮紅、膀胱過動症與其他更年期症狀，降低90%；醫生在給藥前，應考量病人年齡與潛在乳癌、心臟病等風險。評估荷爾蒙治療效果，最適合年齡應在50~55歲。至於50~59歲停經婦女，比起60歲的婦女，也能從荷爾蒙治療中獲益。
新建議包括：
1.較常用的複方藥物，類固醇荷爾蒙，tibolone(又稱livial)，可治療血管收縮症狀、改善生殖泌尿系統萎縮；60歲以上有骨質疏鬆的婦女，用tibolone能減少椎骨與非椎骨骨折的發生，不增加子宮體增生或原位癌的發生率。不過，tibolone會增加乳癌復發的風險；年長婦女使用，則會增加中風風險。
2.使用選擇性雌激素接受器藥物，raloxifene，能增加骨質密度，減少椎骨骨折，但無法降低髖骨骨折；此藥還能降低乳癌卻不會增加中風風險。不過，靜脈栓塞發生率，風險增加。
3.單用雌激素或併用黃體激素，能減少髖骨與椎骨骨折，增加乳腺密度，卻也增加膽囊病風險。一般劑量的雌激素，無論有無搭配黃體激素，都能降低潮紅的次數與嚴重性；即使是低劑量，對大部分女性也有效。併用雌激素與黃體激素，能降低大腸癌的風險，不會引發子宮癌。停經已久的婦女，使用雌激素，能降低膀胱過動症，預防骨質流失，並增加骨質量，效果與雙磷酸鹽類，bisphosphonate一樣有效。單用雌激素則會增加子宮癌的風險。60歲之後再用荷爾蒙，無法改善記憶力。
4.荷爾蒙會使靜脈栓塞風險增加一倍，同時，還隨著病人年齡、身體肥瘦指數的增加、血小板過多症、手術等因素而遞增。本身就有血管疾病的年長婦女，荷爾蒙不會降低中風發生率。
5.低劑量陰道雌二醇軟膏可治療陰道萎縮，也能降低尿道感染的發生率。
6.經皮膚吸收的睪丸素酮，能改善性功能。
美國婦產科醫學會
婦產科期刊4月號報導，更年期或停經附近的婦女在選擇荷爾蒙治療前，醫師都應該將荷爾蒙的各種好處與風險，事先告知，並提供個人化的處理。
美國哈佛醫學院與麻州綜合醫院Jan L. Shifren醫師與Isaac Schiff醫師表示，當婦女衛生計畫在2002年發表研究結果後，荷爾蒙的使用量急遽減少，現在該是將婦女衛生計畫的最近分析，尤其是開始荷爾蒙治療的時間對冠狀血管的影響，做一個說明。停經婦女主要的顧慮包括血管症狀、泌尿生殖器萎縮、骨質疏鬆症、心血疾病、癌症、認知能力與情緒等。有血管舒縮症狀的健康婦女，在停經開始時用荷爾蒙，利大於弊。最新的分析，年長停經婦女，冠狀心臟疾病風險較高，不建議以荷爾蒙預防心臟病。
要改善生活品質和健康，方法很多。荷爾蒙治療，解決熱潮紅與相關症狀，是美國食品藥物管理局唯一核准的適應症。在治療期間上，短期優於長期，部分原因是長期使用會增加乳癌的風險未能澄清，因此，應在最短期間內給予有效的最低雌激素劑量。若只有陰道症狀，建議使用局部低劑量雌激素。要治療血管舒縮症狀，除了荷爾蒙，還可藉由生活習慣的改變，包括減少體溫、維持體重、戒菸、練習放鬆、針灸等，都可考慮。還有些非荷爾蒙類處方藥物，也可供參考，但這些藥物，還未獲美國食品藥物管理局核准，包括：Clonidine、Paroxetine、Venlafaxine與Gabapentin，大多有口乾、無力、便秘和失眠等副作用。
結論，有血管舒縮症狀等的停經健康婦女，建議用荷爾蒙；若只有陰道症狀，則建議使用局部陰道用低劑量雌激素。至於有乳癌、子宮內膜癌、心血管疾病、血栓與肝膽疾病的停經婦女，則不建議用荷爾蒙。
我們的意見
2000年，我在「為什麼她們不會老」一書中，有這樣的表達：「如果我是女人，到了更年期，不管有沒有更年期的症狀，我都會用荷爾蒙。」
2002年，美國醫學期刊，有一篇13頁的荷爾蒙治療報導。無論是方式、人數、隨機雙盲參與、統計及可信度，都很有水準，幾乎無懈可擊。這篇文章震驚了「半邊天」，引起社會的恐慌。有「不老藥」和「青春秘方」之稱的荷爾蒙，由於報導數字，言之鑿鑿，而受到了檢視，其中，尤以乳癌風險偏高，更令婦人卻步。我們對荷爾蒙的看法，一時轉趨謹慎。
今年，2010年，美國更年期醫學會、內分泌醫學會與婦產科醫學會先後對更年期荷爾蒙治療，對以前的數據和長期的追蹤，都有進一步的分析，並歸納出些正面的看法，令人欣慰。
有了更年期症狀，開始用荷爾蒙的時間，越早愈好，最好是10年以內，59歲以前，能夠在50~55歲便開始用會更理想。60歲以上才開始用，效果不好。原因是一些慢性疾病已經形成，要改變已經成型的東西，譬如，血管的鈣化，以及骨質的流失，幾乎不可能。提早用荷爾蒙：可以改善血液的膽固醇，可以預防，最少可以延緩血管老化；能活化造骨細胞，維持骨質的密度，預防骨質疏鬆。
至於備受關住的乳癌，專家發現，雌激素有沒有合併黃體素，都會提升乳房組織細胞的生長，乳房時常會有脹痛，乳房也因此而出現密集的組織，因此，荷爾蒙像是一種觸媒，將已經早就有，但是還很小的乳癌，從乳房攝影便可診斷出來。參與研究前，便已用荷爾蒙，歷經數年的乳房篩檢，由於乳房攝影便像一個照妖鏡，將乳房已有的病灶彰顯出來。原婦女衛生計畫，到了第5年，數字呈現乳癌風險偏高，並不意外。美國婦女衛生計畫在及後追蹤分析後，發現在50~59歲才開始用荷爾蒙的婦女，乳癌風險，在追蹤5年後，沒有增加；已切除子宮的，單獨使用雌激素，已經追蹤7.1年，乳癌風險與沒有用的人一樣。目前仍沒有完整的長期追蹤資料，無法更進一步說明，因此，還未有結論，說不定也不會有結論也未知。目前僅能將分析的結果，呈現出來，希望用的人看了比較放心；想停用的人也可以考慮。
至於已有乳癌，經過手術切除又有更年期症狀的婦女，首先，要了解切除組織的化驗，如果有荷爾蒙接受器，應該用。原來乳房組織裡會有一些蛋白質，與荷爾蒙有親和力，荷爾蒙便能附在這些蛋白質上，因此稱接受器。當化驗呈陽性反應，則表示血液裡的荷爾蒙可能會助長癌細胞的生長。治療上，便可用荷爾蒙去阻斷血液中的雌激素，不讓它黏上這些含有特殊蛋白質的癌細胞，讓癌細胞無法生長。常用的藥，有雌激素抑制劑，一種很弱的雌激素，像tamoxifen以及新一代的raloxifene，可以減少乳癌的復發。這種藥主要是阻止血液中的雌激素與癌細胞結合，也因此，血液中的雌激素並不會減少。更年期因為雌激素缺少，所引起的症狀在用之後還有症狀，可以改用低劑量的雌激素，也不會增加乳癌復發的風險。如果僅因陰道分泌不夠，則可用雌激素陰道軟膏，效果很好。
最後，我們的看法是，剛邁入更年期，50~59歲的年輕婦女，有更年期症狀，影響了生活、工作或家庭，荷爾蒙能幫忙，應該用。連續使用5年，乳癌風險，沒有增高；5年以後，則仍須看後續的報告。60歲以上，有症狀，由於已邁入癌症和心血管等慢性疾病的高峰期，應該個別考量。至於有陰道萎縮，分泌不夠，頻尿的人，陰道用的雌激素，效果不錯。沒有更年期症狀的人，不想用荷爾蒙，則在飲食、運動與陽光上，應該更有恆心，也是延緩慢性病的好方法。
用荷爾蒙的婦女，在用之前要檢查，包括血液和乳房；在用之後要評估效果。已有慢性疾病和癌症的病人，更要先諮詢，自己先了解，再跟醫生討論，醫生會做個人化的處理，一切都將以病人的利益為優先。
名詞中英對照
北美更年期醫學會 North American Menopause Society
婦女衛生計劃 women’s health initiative
雌激素黃體素合併治療 combined estrogen-progestogen therapy
子宮內膜癌 endometrial cancer
心血管疾病 cardiovascular disease
血栓異常 thromboembolic disorders
雌激素 estrogen
雌二醇 estradiol
黃體激素 progestogen
經皮膚吸收的睪丸素酮 transdermal testosterone
參考資料
1.Writing group for the WHI investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women, JAMA 2002; 288:321-333.
2.Utian WH, MD. NAMS updates guidelines on postmenopausal hormone therapy. Menopause. 2008;15:584-602.
3.Gass LS M. North American Menopause Society issues guidelines on hormone therapy. Menopause. 2010;17:242-255.
4.Santen RJ. Endocrine society issues position statement on menopausal hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab. June 21, 2010.
5.Shifren JL. Schiff I. Hormone therapy for menopause reviewed. Obstet Gynecol. 2010;115:839-855.
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2002年7月8日，美國醫學期刊一篇文章，引發荷爾蒙大地震。電視不停轉播，新聞報導持續不斷，停經婦女驚慌無助。
「看到新聞報導嚇得睡不著，趕緊來問您，我該不該停藥？」
「我已經吃荷爾蒙5年，要不要停一陣？」
「電視報導的正是我在吃的藥，要不要換？」
「看了新聞後我自己停藥了。想想不對，還是來問問您？」
「換了您，會不會停藥？」
「我50歲，乳癌剛開了刀，有更年期症狀，能不能用荷爾蒙？」
從2002年7月8日那天起，
大家心中都充滿了一堆關於荷爾蒙的問號，
電話和診間問個不停。
台灣，每天重覆著類似的問題；美國停經婦女當然也變成驚弓之鳥，其他國家婦女也難倖免。及後消息正負面都有，而且此起彼落，時至今日，八年過去了，騷動未歇，雖數據已逐步有正面呈現，唯仍需長一點時間的追蹤，便能進一步說明。
原來，停經和月經期一模一樣。先從月經期說起，許多年輕人在渡假或考試之前，都會先找醫生，希望能避開月經來潮。月經時的麻煩，並不是她們最大的考量，而是月經前後3~5天裡，是卵巢的休息期，也是荷爾蒙最低的時候，一般會短暫出現與更年期一樣的症狀：煩躁、沮喪，容易發脾氣。
婦女到了更年期或停經後，上述症狀會更嚴重，甚至有人會出現暴力傾向。家庭氣氛不好是當然的結果，離婚率也有走高的現象。就有一位長期受折磨的婦女，動輒往子女身上發洩，非罵即打，而且越打越凶。丈夫看了心疼，忍不住把身體護住子女，情願自己捱打。還有一位50歲的男子，因為與他年齡相仿，有更年期種種問題的妻子，而向公司請了一年假，留職停薪，想全心照顧家裡。可惜一年後情況並沒改善，最後他只好提早退休。朋友都為他可惜。
這些婦女原本可以藉助荷爾蒙補充治療以提升生活品質，自從媒體以近乎渲染的方式報導後，可能引發乳癌、心臟病、氣喘、老人失智以及中風等陰影，而讓已經在用藥的人多半停藥；應該要用的人不敢用；停藥後症狀發作的人，只好在徬徨中再用；還有許多婦女自作主張，用一天停一天，要不然就是改弦易轍。
荷爾蒙，一度被視為女人的不老藥，終究敵不過2002年，這一篇負面的報導。這篇由美國醫學期刊發表的婦女衛生計畫研究報告，重點指出，停經婦女使用荷爾蒙會增加罹患乳癌、中風和心肌梗塞。震驚了全世界，停用荷爾蒙的人數過半。在美國，停用率在翌年就有56.3%。再以加拿大為例，使用荷爾蒙的婦女，2004年便從2002年的12.7%下降至4.9%。
婦女衛生計畫
美國國家衛生院共有27個研究所。婦女衛生計畫的經費便是由其中，心肺和血液研究所提供。研究重點著重在使用荷爾蒙的停經後婦女，心臟病和骨質疏鬆症則分別列為第一與第二優先。其次，再看看其他受荷爾蒙影響的慢性病，包括乳癌、子宮癌和大腸癌等。因此，計畫共有四組：第一組為低脂肪飲食組；第二組為鈣＋維他命D組；第三組為有子宮的停經後荷爾蒙治療組；第四組為子宮已切除的停經後荷爾蒙治療組。整個計畫原預定於2005年3月完成，時間長達8年5個月。而刊登在美國醫學雜誌上的那篇文章，主要是針對第三組，參與研究人數共16,608人，其中8,506人用荷爾蒙，另8,102人沒有用，平均年齡，這兩組分別是63.2歲與63.7歲。研究至2002年5月，由於發現荷爾蒙的壞處多過好處，因此提前結束。7月報導便登出。
結果令人錯愕：心肌梗塞發生人數，荷爾蒙治療組與不用荷爾蒙治療組，分別為164人與122人，相差29%；中風，兩組分別為151人與107人，相差35%；乳癌，兩組分別為166人與124人，相差26%。這些壞消息令人心驚膽跳；一些好消息，例如荷爾蒙能改善骨質密度，降低大腸癌等，則視而不見。
北美更年期醫學會
北美更年期醫學會從2003、2004、2007、2008至2010年，針對荷爾蒙治療，做了五次的修正。其中，2008年的版本，也是第四次修改，是邀集了一共17位相關領域的權威醫師，在分析了新的數字和證據後，做了一個正式的官方報導，並得到下列機構的背書：美國醫療婦女協會、內分泌學會、國立護理人員協會、國立婦女健康資源中心、加拿大產婦科醫學會。
第四次修改的重點在告知臨床醫師與大眾，荷爾蒙治療的主要目的在治療更年期婦女的症狀，這些症狀都會造成不良的生活品質，包括潮紅盜汗、睡眠困擾、陰道萎縮、性交不適與性慾降低。雌激素有沒有添加黃體素，都是治療的最佳方法。現今的證據皆顯示，使用荷爾蒙治療的潛在絕對風險很低。從婦女衛生計劃的雌激素治療組，即第四組顯示，每日口服雌激素0.625mg ，相當的安全。而第三組，合併用黃體素的風險也極罕見。
2010年2月16日，醫學會更做了第5次修正：接近停經的婦女接受荷爾蒙治療，效果最好；年長或過去未用荷爾蒙的婦女才開始用荷爾蒙，效果會打折扣。除了維持第四次修改的內容外，這次再納入的新證據，共同歸納出新的看法。對乳癌、認知能力的降低、癡呆、冠狀心臟疾病與中風的風險，多所著墨。對停用，也有關注，還增列了一些與2008年有不同意見的卵巢癌與肺癌的報導，並分成兩部分說明：
荷爾蒙與癌症的關係：
1.乳癌方面，在美國婦女衛生計畫裡，就是2002年美國醫學期刊所報導的第三組，雌激素和黃體素在研究進行到了第5年，荷爾蒙治療的婦女，乳癌發生率比沒有荷爾蒙治療的婦女，才有增加現象，風險升了0.08%。到了第6年，乳癌風險反而下降，兩組的乳癌發生率相似。更值得重視的是，在分析荷爾蒙治療組中，乳癌偏高，僅發生在，未參與研究之前，便已用荷爾蒙治療的婦女；在參與研究之後，才開始用荷爾蒙的婦女，卻沒有增加的現象。
2.在卵巢癌上，荷爾蒙與卵巢癌兩者之間的關連性，仍眾說紛紜。新的看法認為，用荷爾蒙5年以上，引發卵巢癌的風險極低。
3.在肺癌方面，60歲以下沒有肺癌的婦女使用荷爾蒙可能有一些預防。相反地，已有肺癌的年長婦女，有抽菸的紀錄，合併使用雌激素與黃體素，會加速肺癌的惡化。
荷爾蒙與一般疾病的關係：
1.50~59歲或停經10年內的婦女，使用荷爾蒙不會增加冠狀心臟疾病的風險。新近一些發現，單獨使用雌激素，在停經的早期，能降低冠狀心血管疾病的發生。治療長達7年以上，尤能降低冠狀動脈的鈣化。停經超過10年以上，才開始治療，反而會提高心血管疾病的風險。
2.正要進入停經期的婦女，用荷爾蒙治療，能緩和病人的情緒和行為，但荷爾蒙並不是真正的抗憂鬱藥物，對癡呆的影響未明。65歲以上婦女才開始使用荷爾蒙，可能會增加癡呆的危險。
3.對中風的影響，看法不同；護理衛生與婦女衛生計畫都顯示，荷爾蒙會增加中風風險，唯其他研究則無。
總結是，用荷爾蒙治療所產生的風險很低，對於即將邁入更年期的婦女，荷爾蒙治療是有利的，但是對於已處在停經許久的年長婦女，60歲以上，才開始用荷爾蒙治療，效果則不明顯。因陰道萎縮所引起的分泌不夠、頻尿等，局部用的雌激素，尤其有效。
美國內分泌與新陳代謝醫學會
今年七月期刊指出，乳房組織因荷爾蒙的作用而可能將還未被診斷，較微小的乳癌，突顯出來。其實，荷爾蒙不是乳癌的成因。
剛停經的婦女，使用荷爾蒙達5年，死亡率降低30~40%；潮紅、膀胱過動症與其他更年期症狀，降低90%；醫生在給藥前，應考量病人年齡與潛在乳癌、心臟病等風險。評估荷爾蒙治療效果，最適合年齡應在50~55歲。至於50~59歲停經婦女，比起60歲的婦女，也能從荷爾蒙治療中獲益。
新建議包括：
1.較常用的複方藥物，類固醇荷爾蒙，tibolone(又稱livial)，可治療血管收縮症狀、改善生殖泌尿系統萎縮；60歲以上有骨質疏鬆的婦女，用tibolone能減少椎骨與非椎骨骨折的發生，不增加子宮體增生或原位癌的發生率。不過，tibolone會增加乳癌復發的風險；年長婦女使用，則會增加中風風險。
2.使用選擇性雌激素接受器藥物，raloxifene，能增加骨質密度，減少椎骨骨折，但無法降低髖骨骨折；此藥還能降低乳癌卻不會增加中風風險。不過，靜脈栓塞發生率，風險增加。
3.單用雌激素或併用黃體激素，能減少髖骨與椎骨骨折，增加乳腺密度，卻也增加膽囊病風險。一般劑量的雌激素，無論有無搭配黃體激素，都能降低潮紅的次數與嚴重性；即使是低劑量，對大部分女性也有效。併用雌激素與黃體激素，能降低大腸癌的風險，不會引發子宮癌。停經已久的婦女，使用雌激素，能降低膀胱過動症，預防骨質流失，並增加骨質量，效果與雙磷酸鹽類，bisphosphonate一樣有效。單用雌激素則會增加子宮癌的風險。60歲之後再用荷爾蒙，無法改善記憶力。
4.荷爾蒙會使靜脈栓塞風險增加一倍，同時，還隨著病人年齡、身體肥瘦指數的增加、血小板過多症、手術等因素而遞增。本身就有血管疾病的年長婦女，荷爾蒙不會降低中風發生率。
5.低劑量陰道雌二醇軟膏可治療陰道萎縮，也能降低尿道感染的發生率。
6.經皮膚吸收的睪丸素酮，能改善性功能。
美國婦產科醫學會
婦產科期刊4月號報導，更年期或停經附近的婦女在選擇荷爾蒙治療前，醫師都應該將荷爾蒙的各種好處與風險，事先告知，並提供個人化的處理。
美國哈佛醫學院與麻州綜合醫院Jan L. Shifren醫師與Isaac Schiff醫師表示，當婦女衛生計畫在2002年發表研究結果後，荷爾蒙的使用量急遽減少，現在該是將婦女衛生計畫的最近分析，尤其是開始荷爾蒙治療的時間對冠狀血管的影響，做一個說明。停經婦女主要的顧慮包括血管症狀、泌尿生殖器萎縮、骨質疏鬆症、心血疾病、癌症、認知能力與情緒等。有血管舒縮症狀的健康婦女，在停經開始時用荷爾蒙，利大於弊。最新的分析，年長停經婦女，冠狀心臟疾病風險較高，不建議以荷爾蒙預防心臟病。
要改善生活品質和健康，方法很多。荷爾蒙治療，解決熱潮紅與相關症狀，是美國食品藥物管理局唯一核准的適應症。在治療期間上，短期優於長期，部分原因是長期使用會增加乳癌的風險未能澄清，因此，應在最短期間內給予有效的最低雌激素劑量。若只有陰道症狀，建議使用局部低劑量雌激素。要治療血管舒縮症狀，除了荷爾蒙，還可藉由生活習慣的改變，包括減少體溫、維持體重、戒菸、練習放鬆、針灸等，都可考慮。還有些非荷爾蒙類處方藥物，也可供參考，但這些藥物，還未獲美國食品藥物管理局核准，包括：Clonidine、Paroxetine、Venlafaxine與Gabapentin，大多有口乾、無力、便秘和失眠等副作用。
結論，有血管舒縮症狀等的停經健康婦女，建議用荷爾蒙；若只有陰道症狀，則建議使用局部陰道用低劑量雌激素。至於有乳癌、子宮內膜癌、心血管疾病、血栓與肝膽疾病的停經婦女，則不建議用荷爾蒙。
我們的意見
2000年，我在「為什麼她們不會老」一書中，有這樣的表達：「如果我是女人，到了更年期，不管有沒有更年期的症狀，我都會用荷爾蒙。」
2002年，美國醫學期刊，有一篇13頁的荷爾蒙治療報導。無論是方式、人數、隨機雙盲參與、統計及可信度，都很有水準，幾乎無懈可擊。這篇文章震驚了「半邊天」，引起社會的恐慌。有「不老藥」和「青春秘方」之稱的荷爾蒙，由於報導數字，言之鑿鑿，而受到了檢視，其中，尤以乳癌風險偏高，更令婦人卻步。我們對荷爾蒙的看法，一時轉趨謹慎。
今年，2010年，美國更年期醫學會、內分泌醫學會與婦產科醫學會先後對更年期荷爾蒙治療，對以前的數據和長期的追蹤，都有進一步的分析，並歸納出些正面的看法，令人欣慰。
有了更年期症狀，開始用荷爾蒙的時間，越早愈好，最好是10年以內，59歲以前，能夠在50~55歲便開始用會更理想。60歲以上才開始用，效果不好。原因是一些慢性疾病已經形成，要改變已經成型的東西，譬如，血管的鈣化，以及骨質的流失，幾乎不可能。提早用荷爾蒙：可以改善血液的膽固醇，可以預防，最少可以延緩血管老化；能活化造骨細胞，維持骨質的密度，預防骨質疏鬆。
至於備受關住的乳癌，專家發現，雌激素有沒有合併黃體素，都會提升乳房組織細胞的生長，乳房時常會有脹痛，乳房也因此而出現密集的組織，因此，荷爾蒙像是一種觸媒，將已經早就有，但是還很小的乳癌，從乳房攝影便可診斷出來。參與研究前，便已用荷爾蒙，歷經數年的乳房篩檢，由於乳房攝影便像一個照妖鏡，將乳房已有的病灶彰顯出來。原婦女衛生計畫，到了第5年，數字呈現乳癌風險偏高，並不意外。美國婦女衛生計畫在及後追蹤分析後，發現在50~59歲才開始用荷爾蒙的婦女，乳癌風險，在追蹤5年後，沒有增加；已切除子宮的，單獨使用雌激素，已經追蹤7.1年，乳癌風險與沒有用的人一樣。目前仍沒有完整的長期追蹤資料，無法更進一步說明，因此，還未有結論，說不定也不會有結論也未知。目前僅能將分析的結果，呈現出來，希望用的人看了比較放心；想停用的人也可以考慮。
至於已有乳癌，經過手術切除又有更年期症狀的婦女，首先，要了解切除組織的化驗，如果有荷爾蒙接受器，應該用。原來乳房組織裡會有一些蛋白質，與荷爾蒙有親和力，荷爾蒙便能附在這些蛋白質上，因此稱接受器。當化驗呈陽性反應，則表示血液裡的荷爾蒙可能會助長癌細胞的生長。治療上，便可用荷爾蒙去阻斷血液中的雌激素，不讓它黏上這些含有特殊蛋白質的癌細胞，讓癌細胞無法生長。常用的藥，有雌激素抑制劑，一種很弱的雌激素，像tamoxifen以及新一代的raloxifene，可以減少乳癌的復發。這種藥主要是阻止血液中的雌激素與癌細胞結合，也因此，血液中的雌激素並不會減少。更年期因為雌激素缺少，所引起的症狀在用之後還有症狀，可以改用低劑量的雌激素，也不會增加乳癌復發的風險。如果僅因陰道分泌不夠，則可用雌激素陰道軟膏，效果很好。
最後，我們的看法是，剛邁入更年期，50~59歲的年輕婦女，有更年期症狀，影響了生活、工作或家庭，荷爾蒙能幫忙，應該用。連續使用5年，乳癌風險，沒有增高；5年以後，則仍須看後續的報告。60歲以上，有症狀，由於已邁入癌症和心血管等慢性疾病的高峰期，應該個別考量。至於有陰道萎縮，分泌不夠，頻尿的人，陰道用的雌激素，效果不錯。沒有更年期症狀的人，不想用荷爾蒙，則在飲食、運動與陽光上，應該更有恆心，也是延緩慢性病的好方法。
用荷爾蒙的婦女，在用之前要檢查，包括血液和乳房；在用之後要評估效果。已有慢性疾病和癌症的病人，更要先諮詢，自己先了解，再跟醫生討論，醫生會做個人化的處理，一切都將以病人的利益為優先。
名詞中英對照
北美更年期醫學會 North American Menopause Society
婦女衛生計劃 women’s health initiative
雌激素黃體素合併治療 combined estrogen-progestogen therapy
子宮內膜癌 endometrial cancer
心血管疾病 cardiovascular disease
血栓異常 thromboembolic disorders
雌激素 estrogen
雌二醇 estradiol
黃體激素 progestogen
經皮膚吸收的睪丸素酮 transdermal testosterone
參考資料
1.Writing group for the WHI investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women, JAMA 2002; 288:321-333.
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4.Santen RJ. Endocrine society issues position statement on menopausal hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab. June 21, 2010.
5.Shifren JL. Schiff I. Hormone therapy for menopause reviewed. Obstet Gynecol. 2010;115:839-855.