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吳香達 醫師整理 最新消息 新英格蘭醫學期刊於本年8月21日發表一篇Charlotte Haug博士的評論，在大規模接種人類乳突病毒疫苗的計劃之前，仍有許多疑問有待釐清。Charlotte Haug博士提到，如果他的女兒已滿12歲，在疫苗長期效果尚未明朗之前，是不會讓她接種疫苗。 人類乳突病毒疫苗對子宮頸癌的實際效果，可能須要幾十年的觀察。不過，各國政府都有實施這種疫苗的壓力。美國與澳洲選擇的子宮頸癌疫苗為Gardasil，而英國則選了Cervarix。這兩種疫苗的接種年齡介於12~13歲；在初次性行為之前接種的效果最好。 在同一期刊上，哈佛公共衛生學院Jane Kim與Sue Goldie兩位博士發表了另一篇相關子宮頸癌疫苗的報導。他們運用數學模型來計算疫苗在已經施行子宮頸癌篩檢計劃的國家的成本效益比。結論是，能夠在12歲左右的女孩注射疫苗並且有終身免疫效果，便有經濟上的吸引力。不過，對年紀稍長的女性則沒有。 Diane Harper博士，這位子宮頸癌疫苗臨床試驗的主角之一，表示疫苗的保護效果到目前僅有5年，長期的效果還未知。如果保護效果在10年後慢慢消弱，疫苗的效益較無用，而抹片篩檢在年長女性族群則變的更為重要。 一般常識 人類乳突病毒(HPV)是最常見的性病。一般感染後，都沒有症狀。這種病毒是一種很小的去氧核醣核酸病毒，它的感染與子宮頸癌的關係早已確定。時至今日，雖有100種以上的HPV基因型，其中有40種以上的HPV感染，則與生殖道有關。這裡面，大約有15種與子宮頸的惡性病灶有關聯，可以在子宮頸癌中找到。世界各地較常見的，是HPV-16和18兩型，分別約占子宮頸癌，50%和20%。 子宮頸癌預防疫苗是利用去氧核醣核酸遺傳工程(recombinant, DNA)，將不含病毒的病毒顆粒，注射後由人體產生病毒抗體，阻止人類乳突病毒與上皮細胞膜接受器結合，達到預防感染的目的。目前，疫苗有兩種： (1) 疫苗Gardasil由Merck&Co. Inc研發，設計目的是預防感染4種常見HPV類型，6,11,16和18以及相關的子宮頸癌前病變、生殖器疣與子宮頸癌。結果是，幾可100%預防HPV 16及18型的感染和相關子宮頸癌前病變。 2006年10月，台灣衛生署繼美國食品藥物管理局後，也核准了人類乳突病毒，四價疫苗，HPV 16/18，6/11基因型；2008年，衛生署傳染病防治諮詢委員會，更建議子宮頸癌疫苗應納入常規接種，對象為國中一年級女生。 (2) Cervarix，由GlaxoSmithKline公司所研發，特別為10歲到25歲女性接種的新型子宮頸癌疫苗。這個子宮頸癌疫苗，可預防HPV16和18有關的癌前病灶和子宮頸癌。今年五月，此疫苗獲澳洲藥管局通過，適用於10-45歲的婦女；9月24日，歐盟委員會也正式通過上市。美國食品及藥物管理署，及其他亞洲、非洲和拉丁美洲國家的藥物管理署，也都正在考慮通過Cervarix的使用。台灣衛生署也在今年3月份正式通過上市。 美國癌症醫學會於2007年1月25日作出一個聯合聲明，成為人類乳突病毒疫苗的使用準則。重點有二： (1) 11-12歲少女應例行注射人類乳突病毒疫苗；有漏打疫苗的13-18歲青少女應補行注射；年紀輕點，9歲少女也可以注射；19-26歲的女人，由於證據不足，無法建議注射；有很多性伴侶的女人，疫苗的效果有限。注射疫苗前，無須做人類乳突病毒測試。 (2) 注射和無注射的女人，都應該定期做抹片。 臨床用法及說明 用法 Gardasil共有三劑，分六個月肌肉注射。接種時程是0,1,6個月，表示了接種的程序。因此，第一劑的注射日期自己選擇；第二劑是在第一劑後的兩個月內；第三劑是在第一劑的六個月內。注射部位，最好是上臂或上臀。疫苗每一劑的注射劑量是0.5毫升(c.c.)。每劑含HPV-6,11,16,&18的重組主要蛋白(L1)，分別是20,40,40及20微克(mcg)。Cervarix則每劑含HPV-16,18，用法雷同。 說明 這種疫苗未含有病毒的DNA，因此不會感染細胞或複製。它是誘發免疫反應產生病毒抗體來防止感染。大約在注射第三劑一個月內，99.5-100% 便會產生相關注射病毒抗體。臨床觀察，三劑疫苗最好是在六個月內完成。唯一年內完成也可以達到同樣的效果。第二針注射時間，應在第一針後最少一個月以上，而第三針則在第二針後最少三個月以上。注射疫苗的針頭有23及25號針頭兩種，都是一吋長；針筒則是單次用，0.5c.c.。疫苗應放在2-8℃冰箱。一旦移放在室溫(<25℃)，則應在3天內使用。 Gardasil和Cervarix疫苗，除了注射部位有輕度皮疹以及紅腫之外，全身性的反應很少，因此，安全性已無懷疑。唯極少數對疫苗所含物質有過敏的人，不宜注射。臨床上，這種抗HPV病毒疫苗，針對所含病毒而言，有肯定的預防感染結果。唯沒有預防其他非所含病毒的感染功效。根據美國疾病管理中心(CDC)的報導，仍有30%的子宮頸癌因其他HPV感染，不在Gardasil和Cervarix所含蓋的病毒而發生。此外，這兩種疫苗，既沒有治療的效果也無法預防子宮頸癌的發生，大家都還是一再提醒，定期抹片一定要做。 我們的意見 人類乳突瘤病毒疫苗，確能有效預防疫苗所含的病毒顆粒HPV 16，18所引發子宮頸癌前病灶和HPV 6，11所引發的陰道和外陰濕疣。在性行為之前注射這種疫苗，效果最好。依據疫苗試驗主角Diane Harper在2008年8月，新英格蘭醫學期刊上所說，疫苗的保護效果僅有5年，長期效果未知，專家因此有不同的看法，可以了解。 記得1984年，B肝疫苗起跑的時候，產婦問我新生兒要不要打？我都說等等再說。及後預防計畫逐步成功推展，1991年開始，由新生兒到國小一年級，都免費注射B型肝炎預防疫苗。24年過去了，打過B肝疫苗的人，仍不需要補打。目前，國小一年級的B肝帶原下降率達84%，由接種前的10.5%下降為1.7%。哈佛醫學院Haug博士今日對子宮頸疫苗的看法，似乎跟我當年對B型肝炎疫苗的顧慮一樣。 台北市衛生局從去年2007年9月便提供低收入戶以及有家族史的子宮頸癌高危險族群、國小一年級、12-13歲的少女，免費注射子宮頸癌疫苗。在努力推廣之下，曙光漸現。注射這種疫苗，幾乎沒有副作用，安全性很高。雖然時間上仍未成熟，唯到目前為止，已有5年以上的保護，令人激賞。若能假以時日，像當年B型肝炎疫苗一樣，若干年後，不需要補種，那才成功。 畢竟，子宮頸癌疫苗所含的病毒顆粒，不像B型肝炎疫苗這麼單純，沒涵蓋在疫苗的病毒，也會引發子宮頸癌前病灶。因此，打過疫苗的少女，以及沒有打過疫苗的婦女，在有性行為之後，都應定期做子宮頸抹片檢查。 名詞中英對照 新英格蘭醫學期刊 New England Journal of Medicine 人類乳突病毒 human papillomavirus, HPV 去氧核醣核酸 DNA 美國食品藥物管理局 FDA 重組疫苗 recombinant vaccine 美國疾病防預中心CDC 子宮頸表皮層內的贅瘤 CIN 澳洲藥管局 Australian Therapeutic Goods Administration 參考資料
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吳香達 醫師整理 最新消息 美國臨床癌症醫學會在2008年的年度會議上所發表的一項對512位乳癌婦女維他命D的研究。缺乏維他命D的乳癌婦女，病情容易惡化，有94%易有移轉性腫瘤，其中73%會死亡。研究人員將乳癌婦女分成3組。超過1/3(37.5%)的婦女，維他命D的含量在低於50 nmol/L，被列為「缺乏」；38%的婦女被列為「不足」；只有24%的婦女是屬於「足夠」(含量超過72 nmol/L)。針對這3組婦女做了11.6年的長期追蹤，發現維他命D足夠與缺乏兩組，無遠端轉移病灶存活率，與整體存活率兩個數據看，有差異。維他命D足夠者，這兩個存活率分別有83%及85%；而維他命D缺乏者，只有69%及74%。 Goodwin博士表示，乳癌細胞本身具有的酵素能使不活躍形式的維他命D(25-hydroxy-vitamin D)轉化成活躍的形式(1,25-dihydroxy-vitamin D)，在血液中流動的不活躍形式因此只能在乳房組織活化起來。此外，乳癌細胞的細胞核中含有維他命D的接受器，活化這些接受器便能改變分子的運作，癌細胞生長的速度便遲緩，老化和死亡。因此我們可以相信，在血液中流動的維他命D能減緩乳癌的生長與侵犯性。 一般常識 維他命D可以從皮膚或飲食中獲得。經過肝臟與腎臟的作用，便成為活性的維他命D(1,25(OH)2D或calcitriol)。在進入血液循環後，與血漿的蛋白結合，到達各種器官，與細胞的維他命D接受器結合後，便能表達它的功用。主要在促進腸子對鈣質的吸收。 維他命D，又稱維生素丁，鈣化固醇，常用的寫法是vitamin D，簡寫是vit D，是一種脂溶性維他命。維他命D的結構有5種以上，vit D1-D5，其中主要的有兩種，vit D2(或稱鈣化固醇)和vit D3(鈣化膽固醇)。Vit D便自然的代表了這些代謝物。它能促進腸子吸收，鈣和磷維持它們在血液的濃度。因此，也促進腎臟對鈣質的再吸收。 Vit D2的來源，是植物和黴菌類，不是由人體產生；vit D3則是從動物來的。可由日曬或飲食獲得。人體本身也能製造，經由日曬所產生的反應，先產生了鈣化膽固醇，又稱D3，再經由肝與腎臟代謝便成活性代謝物。因此，一般健康的人應有足夠的vit D，而不需要從飲食著手。原來，人體皮膚的表層細胞，含有膽固醇的衍生物，去水膽固醇，能夠吸收紫外線，尤其是在波長270~300mm之間。估計，每週曬兩次，每次10~15分鐘，在不用防曬乳液的臉、手和背部的皮膚，便能製造足夠的vit D。當vit D夠了之後，再曬也無用，因為vit D的分解速度與產生一樣。去水膽固醇是膽固醇的衍生物，必須要經過日照與紫外線，才能形成vit D3。Vit D3一旦到了肝臟，經肝臟細胞氫氧化後成為氫氧代謝物，calcidiol (25(OH)D3)。便可以進入血液循環，也可以儲藏在肝臟裡面，有需要的時候才提供。這些儲藏在肝臟的vit D3代謝物，在需要的時候進一步進入腎臟，再次行氫氧化酵素作用，水化而成兩種活性的vit D3，把原來不是荷爾蒙的vit D，變成生物活化荷爾蒙，1,25 – dihydroxycholecalciferol(1,25(OH)2D3 or calcitriol)，和24R,25(OH)2D3。這些轉變都很規律。當然是看身體的需要而定。身體器官的細胞核包括大腦、心臟、皮膚、乳房與生殖腺素都含有vit D接受器，這些接受器含有荷爾蒙的特性，活化了荷爾蒙，calcidiol或稱vit D，跟這些接受器結合，才能將vit D的生物效應呈現出來，也就是說，沒有vit D，vit D接受器並沒功用。有了vit D，vit D接受器才能調節細胞的基因，才能與腸子吸收來的鈣質結合，才能維持血液中的鈣、磷與骨質的密度。 食物中，含vit D的，有魚類、蘑菇類和蛋等。由於含量不多，因此有些國家，在牛奶、早餐榖類食物、麵包等添加vit D，以降低vit D的缺乏。目前，通用的檢定方法，是用血液裡的vit D3代謝物，calcidiol (25-hydroxy-vit D)。標準的血清量是35-55 ng/mL(1ng = 2.5nmol/L)。少於21ng/mL(53nmol/L)是偏低；10ng/mL(25nmol/L)是缺乏。兩者之間，是不足。 vit D的需要量明顯地隨著年齡漸長而調升。主要是因皮膚變薄，表皮層細胞不足，因此vit D的產生不夠。此外，腎臟的功能衰退，酵素減低，氫氧作用薄弱，calcidiol的活化減少，都有待額外補充vit D。預防老人骨折的血清vit D，calcidiol的量應高於30ng/mL，相當於75mol/L。vit D的日常需要量，50歲以下，是5 microgm/day(200 IU/day)；51~70歲要增加為10 microgm(400 IU/day)；70歲以上是15 microgm(600 IU/day)。在日曬不夠，陽光不夠，寒冬地帶，以及孕婦，有需要，也可增加1000~2000 IU/day。 Vit D缺乏，不是日曬不夠，便是飲食不足。顯然的，肝臟、腎臟疾病，亦會影響活化vit D的能力，造成不足或缺乏。重度vit D缺乏，在小孩、有軟骨症、畸形、頭蓋骨軟化的改變；在成人，骨頭也會變薄，經常又有關節炎，以及背部骨頭肌肉僵直，引發骨頭易碎的骨質疏鬆症。慢性重度vit D缺乏，會有骨質疏鬆，軟骨而有一些骨頭肌肉酸痛行走不便等障礙。長期缺乏，不單只是骨頭的問題，還會有其它器官的負面影響。最常見，而時常為人所忽視的卻是，vit D、鐵和鋅的代謝。原來，vit D能提引vit A的作用，鋅卻能降低vit A的中毒，鐵又能減少鋅的過多。這四種東西與週邊神經有關，是長者失智、阿茲海默症、帕金森氏症等的源頭。簡單的說，它們的關係密切。鋅是人體的重要元素，器官生長與發育所必須，尤其是淋巴系統。人體血漿含量大約有12-16umol/L。具細胞內結合蛋白的功效，調控人體的酵素作用，影響免疫至鉅。含鋅缺乏，人體免疫功能下降，在年長的人，素食族群和腎功能不好的人，比較常見。鋅過多也不好，會影響其他礦物質的代謝，尤其是銅和鐵。原來人體中的紅血球所含的蛋白質為紅血素。每個紅血素的分子都帶有4個鐵原子。這些鐵原子都帶了氧，由血液流入肺以及全身。氧釋出來之後，紅血素又跟肺部釋出的廢棄物、二氧化碳結合。帶回肺部將廢物送走，有去氧化作用的功效。這樣子，便會週而復始。鐵缺乏的時候，免疫細胞功能衰弱，便無法殺死細菌等。 我們的意見 vit D，嚴格來說，不是維他命。反而應該說，它是一種荷爾蒙。在與器官細胞的vit D接受器結合後，活化後才能發揮它的功用。除了維持全身骨骼的健全之外，還影響免疫，有排除二氧化碳的功能。因此，影響無遠弗屆，是身體不能或缺的維他命。 Vit D可從飲食和陽光獲得。主要來源卻是陽光的紫外線。陽光一向被視為能量的來源，不管是對動物與植物皆然。有適量的陽光，才能吸收vit D，讓我們身強體健，四肢靈活。然而，現代人因工作忙碌，早出晚歸，待在室內時間過長，接觸的陽光不足，不知不覺中骨質密度偏低，若再加上營養不均衡，骨骼的健康便會亮起紅燈，骨質疏鬆症、骨折、退化性關節炎等，可能會提前報到。但這也不表示，我們一定要將皮膚曬黑，在紫外線最高的時候走出去曝曬。何況，對皮膚也不好，傷了皮膚，得皮膚癌機率增加。因此，已經曬夠，皮膚已經夠黑的人，走在太陽底下，最好穿上長袖的衣服。一般，利用清早或日落前的餘暉，出去活動活動，這樣的戶外運動，便可以吸收一些陽光。不喜歡戶外運動的，工作過度忙碌的人，喜歡打傘的人，也要記得在飲食中攝取足夠的vit D。年長的人，皮膚變的細薄，上皮層細胞不夠，vit D製造不夠，便需要從飲食補充，每天1,000 IU，不超過2,000 IU，相當於25-50 microgm。通常vit D很少會過量。相反的，在補充vit D的時候，除非必要，不應再額外補充鈣和鎂的產物，以免這兩種物質過度吸收，過度沉澱，有傷身體。 美國臨床癌症醫學會的新近報導，則是缺乏維他命D的乳癌婦女，比起維他命D足夠的女性，病情容易惡化。只是再次的提醒我們，vit D與慢性疾病有關，也會影響癌症的病情。 名詞中英對照 美國臨床癌症醫學會 American Society of Clinical Oncology, ASCO 維他命D vitamin D, vit D 鈣化固醇 calciferol 鈣化膽固醇 cholecalciferol 麥角鈣化固醇 Ergocalciferol 去水膽固醇7-dehydrocholciferol 維他命D細胞接受器 vit D receptor, VDR 參考資料 Goodwin P, MD. Gralow J, MD. Vitamin D deficiency linked to poorer outcome in breast cancer. American Society of Clinical Oncology 2008 Annual Meeting: Abstract 511. Preview presscast, May 15, 2008. 編輯組
吳香達 醫師整理 最新消息 北美更年期醫學會7~8月期刊有關更年期荷爾蒙治療有更新的建議。資料顯示，荷爾蒙治療的效益風險比，對即將邁入更年期的婦女，是有利的；對於停經後沒用荷爾蒙的婦女，隨著年齡的漸長，效益遞減而風險遞增。 新的建議版本，也是第四次修正，經北美更年期醫學會董事會認可後，正式的官方報導，並得下列機構的背書：美國醫療婦女協會、內分泌協會、國立護理人員協會、國立婦女健康資源中心、加拿大產婦科醫學協會。這次修正建議的目的在告知臨床醫師與大眾，對於去年，2007年3月，所發表的更年期婦女荷爾蒙治療報導，有了新的證據，有必要作更新。修正版的重點包含雌激素治療和雌激素黃體素合併治療在更年期前，中，後，所造成的效益風險比。荷爾蒙治療的目的在於減輕更年期的症狀及預防更年期後各階段年齡期的疾病。這些2007年所沒有提及的議題，包含陰道的症狀、性功能、泌尿健康、體重的改變、子宮內膜癌與總體死亡率。同時也闡明了荷爾蒙治療的諸多細節，包括治療風險、個人化的治療、治療的時機、類型和劑量、施用的途徑、治療的長短、以及何時中斷治療等。 這個團隊的顧問Wulf H. Utian博士表示，荷爾蒙治療的主要目的在治療更年期婦女潮紅盜汗的症狀。雌激素無論是否添加黃體素，都是治療潮紅和盜汗的最佳方法。現今的證據皆顯示，使用荷爾蒙治療的潛在絕對風險很低。從婦女衛生計劃的雌激素治療試驗顯示，每日口服天然合成雌激素0.625mg相當的安全，而合併用黃體素的風險也極罕見。荷爾蒙治療必須符合婦女的治療目的並考量其效益與風險。荷爾蒙治療的效益風險比，會隨著婦女的年齡與更年期的症狀而改變，這些症狀包括潮紅盜汗、睡眠困擾、陰道萎縮、性交不適與性慾降低，都會造成不良的生活品質。與婦女疾病有關的風險基本因子，包括年齡、進入更年期的年齡、造成更年期的原因、更年期的時間長短以及曾用過荷爾蒙治療、類型、途徑、劑量與用藥期間的緊急醫療事故。雌激素是治療婦女外陰和陰道萎縮的最有效方法。局部用的雌激素用在治療陰道方面的症狀尤其有效。因陰道萎縮所引起的頻尿，局部用的雌激素也可能有效，唯對膀胱過度活躍的治療效果則不敢確定。 對於不到50歲的婦女，或是冠狀動脈心臟病、中風、骨質疏鬆症、乳癌及大腸癌風險較低的婦女，使用雌激素或黃體素所帶來的效益與風險都比婦女衛生計劃的試驗結果來的低。這類婦女接受荷爾蒙治療能降低心血管疾病，而且長期治療冠狀動脈鈣化風險更低；但若進入更年期超過10年以上，開始治療則反而提高了這些疾病的風險。此外，不到60歲的女性若接受荷爾蒙治療能降低死亡率達30%；治療長達7年以上，尤能降低冠狀動脈的鈣化。證據顯示，使用雌激素少於5年對發生乳癌的風險影響有限，目前還沒有完整的長期追蹤資料，無法進一步說明。唯不同的荷爾蒙混合劑，很可能有不同的影響。其次，對已有乳癌病史的婦女施予荷爾蒙治療並無影響。不同年齡層的相對風險很相似。更多的證據顯示不同類型的雌激素與黃體素、施打的方式與治療的時機會帶來不同的效益與負面作用，譬如，最低有效劑量的雌激素與黃體素對更年期婦女有子宮內膜的保護作用。雖然荷爾蒙治療能緩和病人的情緒與行為，但並不是真正的抗憂鬱的藥物。若65歲以上才接受荷爾蒙治療反而會增加痴呆的風險。 研究團隊總結，用荷爾蒙治療所產生的風險很低，對於即將邁入更年期的婦女，荷爾蒙治療的效益風險比是有利的，但是對於已處在更年期許久的年長婦女，60歲以上才開始用荷爾蒙治療，效果反而不是太明顯。 一般常識 荷爾蒙一般代表雌激素和黃體素兩種。因能改善更年期或停經後症候羣，提升生活品質，以往婦女都趨之若鶩。 2002年7月17日，一篇大規模由美國衛生院所支持下的婦女衛生計劃的研究報告，在美國醫學雜誌登出。由於停經後婦女使用荷爾蒙治療的乳癌和心臟病發生率略高於未使用的人，引起一陣騷動。荷爾蒙治療一下子減了一半。在美國，大約有數百萬婦女停止服用荷爾蒙。該研究計畫於1993-1998年間從美國40家醫學中心，收集16,608名健康停經婦女參與研究，年齡為50-79歲，平均是63歲。其中8,506人接受合併雌激素和黃體素荷爾蒙治療，而8,102人沒有，僅用安慰劑。該計劃本來預計在2005年3月完成，時間長達8年5個月。可是這個研究進行到5.2年，由於發現荷爾蒙治療組的心臟病和乳癌發生率略高於沒有接受荷爾蒙治療的人，同時整體的風險也超過好處。因此提早在2002年5月31日將計劃喊停，並將研究結果刊登出來。引起更年期，尤其正在使用荷爾蒙治療婦女的恐慌。 這個計劃的另一組，針對沒有子宮的停經後婦女，單獨使用雌激素進行研究。發現單獨使用雌激素7年後，用雌激素治療的人並沒有增加乳癌的發生率。這個結果，在2004年4月14日，也刊登在美國醫學雜誌上。這個發現，也讓我們連想起來，增加乳癌的原因是否是黃體素？還是雌激素加了黃體素之後才誘發的結果？目前都還沒有答案。 2007年2月25日，北美更年期醫學會在醫學期刊，針對2002年美國醫學雜誌的報導，繼2003及2004年後，做出第三次更新荷爾蒙治療聲明。 重點包括 (1) 停經開始的前幾年內，有明顯症狀的婦女，接受荷爾蒙治療，不如先前所說的可怕；而停經已久且較年長的婦女，由於處於癌症和心臟病發生的高峰期，是否用荷爾蒙治療，應衡量可能產生之利弊，做個別的處理。 (2) 荷爾蒙治療開始的用量宜低，只有在無法減除症狀時，才需要提高劑量。至於治療期之長短，則宜根據個別婦女的需要，以及個別利弊來做決定。 (3) 荷爾蒙治療中所使用不同的黃體素，對乳癌的發生率是否會產生迴異的影響，仍未有共識。 我們的意見 更年期對女人來說，應該只是一個階段。因此，應該只是一個過渡期。不過，有很多的婦女，在這個時候，卻會出現許多不舒服的症狀，影響了生活的步調。荷爾蒙是改善甚至消除這些不舒服症狀的好方法。可是，荷爾蒙跟一般藥物包括維他命一樣，有好處也有壞處。因此，有需要的時候，才用；沒有必要的時候，便不用。 「人老珠黃」是章回小說所常用的形容詞；肉毒桿菌、雷射與拉皮等是現今女人朗朗上口的用語：說明了愛美的天性。週期性的月經，一般都令人不勝其煩。一旦步入更年停經期，則一改原先對月經的厭惡，珍惜與憂慮也與日俱增。荷爾蒙治療對「停經」有起死回生的功效，又能改善更年期所引起的陰道萎縮、分泌不夠、頻尿、潮紅、出汗和煩躁等現象。因此，荷爾蒙治療，在古代，是婦女的「回春」藥，可惜淪為少數、有錢、貴族的「專利品」。到了公元2002年，才普遍化，先進國家一半的更年期婦女，都在使用，大家都在珍惜已逝的歲月。 2002年7月美國醫學期刊的一篇報導，荷爾蒙治療使用在平均63歲以上的停經婦女，會增加心臟病和乳癌的罹患率，無疑對更年期婦女是一記當頭棒喝，令步入更年期的婦女躊躇，已在用荷爾蒙治療的婦女，停止使用，並多達一半人數。原因是長期荷爾蒙治療，婦女的乳癌罹患率增加了26%；心血管疾病，29%；中風，41%。其實，這個數字，應該有正確的解讀。原來，基本的算法是，每一位婦女得乳癌的機率，都以1.0來計算。這代表，10年以上，每1,000位婦女得乳癌的機率是1.0。簡單寫法是1.0/1,000人/10年。因此，26%代表，10年以上，1,000位婦女，得乳癌是1.26人，比較之下，只能說略有增加。 2008年7月，北美更年期醫學會，繼2003年之後，第四次對荷爾蒙作了最新的建議。這次，是在資料齊全下，獲得專家、醫學團體的認同，做了一個一致的聲明。其中最為婦女關心的，莫過於乳癌。這次聲明，咸認為荷爾蒙與乳癌的關係，仍是一個沒有答案的問題。起碼，荷爾蒙治療在5年內，沒有增加乳癌的發生率，單獨使用雌激素，7年以內，乳癌也沒有增添。進一步的長期追蹤，目前還沒有。此外，荷爾蒙也無法用來預防心血管疾病和中風。不過，年輕，60歲以前，更年期婦女長期使用荷爾蒙，更能減低心血管疾病。我們的看法是，剛邁入更年期的年輕婦女，有更年期的症狀，影響了您的生活、工作或家庭，荷爾蒙能幫您忙，應該用。有陰道萎縮，分泌不夠，頻尿的人，陰道用的雌激素，效果不錯，更可以用。年長，60歲以上，有更年期症狀，由於已邁入癌症和心血管等慢性疾病的高峰期，應該個別評估。不過，荷爾蒙既然是藥物，自應減輕它的劑量，用最低的劑量，來達到目的，恢復生活的步調。但是，用荷爾蒙的婦女，在用之前要檢查，在用之後要評估。 名詞中英對照 北美更年期醫學會 North American Menopause Society 雌激素治療 estrogen therapy 雌激素黃體素合併治療 combined estrogen-progestogen therapy 婦女衛生計劃 Women’s health initiative 參考資料
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吳香達 醫師整理 最新消息 早期檢測大腸癌 篩檢是降低大腸癌發生率及死亡率最符合經濟效益的方式。儘管教育與技術近年來有所進步，仍有43%的美國人未在建議的期間做檢查。這項調查是依據美國國立大腸直腸癌2002年討論會後，問卷356人，年齡50~75歲，統計出來的結果。大眾對於大腸癌、風險因子及檢驗益處的認知缺乏是造成民眾參與率偏低的障礙，特別是少數族裔與低收入的族群。 美國德州大學安德森癌症中心的Bernard Levin博士表示，大腸癌居美國癌症的第三位也是癌症死亡的第二位。好在大腸癌通常能因為早期檢測並將腺瘤性息肉切除；若在癌症沒擴散前治療，存活率更高。 在過去幾十年，大腸癌篩檢的技術逐步增加，包括糞便和結構大腸直腸檢查。在糞便檢驗上，有隱血(gFOBT)，免疫化學(FIT)，和細胞去氧核酸(DNA)；結構性的檢測，則包含軟性乙狀大腸內視鏡(FSIG)、大腸鏡檢查(colonoscopy)、鋇劑大腸造影術(DCBE)和大腸電腦斷層攝影(CTC)。每種檢驗方式都有其優點，也有其風險和限制。選用哪一種檢驗還需考量到病人的偏好與資源的多寡。 糞便檢查的好處是非侵入式且不需先做大腸準備，即是在自己家中也可以進行，也沒有保險給付的考慮。然而這種非侵入式檢查，必須每隔一段時間就要重複地做才有效，否則，預防效果沒有侵入式來的好，一旦結果不正常，不管是gFOBT、FIT、DNA，就必須採用侵入式檢查，例如大腸鏡檢查。結構性檢驗的壞處是需要做腸道準備，清醒式鎮定劑是用於大腸鏡檢查。軟性乙狀直腸內視鏡會造成不舒服，而且只侷限於直接看到部份。 大腸鏡檢查、鋇劑大腸造影術和大腸電腦斷層攝影的少有風險是腸穿孔。大腸鏡檢查也可能會有出血。軟性乙狀直腸內視鏡、鋇劑大腸造影術與大腸電腦斷層攝影有發現，還得做大腸鏡。總結而論，及早對大腸癌進行篩檢或切除可能惡化的息肉，可以降低死亡率。 篩檢大腸癌的建議是：50歲以上無症狀的男女，每年都應做糞便檢查；結構性檢查是篩檢大腸癌和腺息肉的另一種選擇。50歲以上無症狀的人，每5年可做一次直腸內視鏡、鋇劑大腸造影，或大腸電腦斷層；每10年做一次大腸鏡。 大腸直腸癌化療新法 大腸直腸癌的化療效果仍不甚理想，藥物的毒性依然存在。新的藥物，bevacizumab，和FOLFOX，都已加入。賓州費城Fox Chase癌症中心的Paul Engstrom博士表示，持續性治療的趨向，有效地管控病人的用藥，將令大腸直腸癌的多種藥物治療達到更大的效果。加州史丹福大學醫學院的Robert Carlson博士也表示，化療的方式已有長足的增添，且更能有效地控制病情；缺點是化療還未這麼有效而且毒素亦可觀。 合併療法 新建議提到，化療的兩種新藥，bevacizumab和FOLFOX，增加治療的選擇。bevacizumab與其他化療合併，不論是否已有轉移，可以切除的腫瘤，和未能做完整腸切除手術病人；FOLFOX(folinic acid、fluorouracil與oxaliplatin)，則可用於高度與中度風險的病人，但不適合用於低風險或一般的病人。此外，FLOX(含有leucovorin與oxaliplatin的5-fluorouracil)可作為FOLFOX的替代療法。約翰霍普金斯的Kimmel癌症中心Michael Choti博士告訴醫師，對於接受5-fluorouracil失敗的病人，應儘量避免使用capecitabine。當bevacizumab失去療效時，就應該避免重複使用此藥。他也不鼓勵將panitumab作為rituximab的替代藥。這表示當某種藥已失效時，醫師就要考慮其他的選擇。 移轉性大腸癌病人在肝臟切除手術後的存活率 為了探討移轉性大腸癌病人在切除肝臟癌症手術後的存活率，在1996~2004年，從加拿大安大略省收集了841名做過肝這類手術的病人，發現未調整前的5年存活率為43%。能調整改善存活率的因素包括單一肝臟結節、手術地點在常做這類手術的中心與手術時間在近期完成的，有61%。估計有80%病人的切除邊緣是乾淨的，而此手術的死亡率約3%。 藍色染劑灌腸評估大腸縫合中的完善性 為了解手術中大腸的縫合，可常規使用藍色染劑(次甲基)灌腸作為縫合裂縫的檢驗。這項研究是從2001年1月到2004 年12月由社區醫院一個外科小組使用藍色染劑灌腸所作的。在大腸縫合手術中(n = 229)，藉由一支直腸管，灌入染劑作為診斷測試。裂縫率在近端縫合是4.5%；末端縫合為8%，整體縫合為7%。術後裂縫率是3%，其中，近端縫合的術後裂縫率為0.8%，末端縫合為3%，打釘為1%，手縫為5%。手術中發現的裂縫經立即修補後，則無術後洩漏。 藍色染劑灌腸可應用在近端縫合和末端的大腸縫合手術。有術中裂縫的病人，經立即修補，不會發展成臨床上的術後裂縫。這種方法與其他已有的方法比較，不分上下。 一般常識 當大腸和直腸的細胞生長異常，繁殖在一起，變聚集成腫瘤。因此，絕大多數，在癌症開始之前，在大腸與直腸裡面，看到的都是息肉。大腸和直腸都屬於胃腸系統，因為位置而命名，因此，又稱大腸或直腸息肉。息肉常見，50歲以上，30%會有，不管單一或多個息肉，絕大多數都不會轉變成癌症。變壞的機率少於1%，其中大過1公分的機率比較高。息肉常見的地方，有左側大腸包括直腸。因此，只要看到了，都應該拿掉。 原來大腸又稱結腸，分左右兩部分。左大腸包括下降結腸，乙狀結腸和直腸；右大腸包括上升結腸和横結腸。大腸長達150-180公分，寬(管腔+管壁)約2.5-5公分。其中直腸是聯結乙狀結腸至肛門的大腸，長約12-20公分。 大腸的功能，是吸收水和鹽分，並儲藏消化後的剩餘廢物。事實上，大腸承接消化道系統的小腸，原本是半流質的食物，在到達大腸之前，幾乎有90%以上的水分和營養都已被吸收送進血液去了。到大腸的東西只有一些不容易消化的食物纖維、碳水化合物和一些電解質，包括鈉、鎂和氯化物等。在水分被吸收後，這些剩下的雜物與腸粘液和腸道細菌混合形成糞便。細菌還能將一些食物纖維破壞，製成乙酸、丙酸和丁酸等化合物，成為大腸內壁細胞的養分，少說每天也能製造100卡熱量。也因此，大腸是中性偏酸(PH 5.5-7)。直腸卻是大腸的末端，也是廢物與大便的最大儲存空間，經過肛門，便能將廢物排出。 通常大腸直腸癌在早期都沒有症狀。癌細胞散播出去，有了轉移之後，症狀才逐漸出現，症狀的出現常與大腸的部位有關：一般常見的有肚子脹，不舒服以及疼痛；大便是黑色或是出血；大變習慣改變，拉肚子甚或不容易排空，多半是左側大腸、直腸的問題；面有菜色或貧血等，多半是右側大腸的毛病。 大腸鏡是最常用的一種診斷方法。從肛門慢慢放進的一根細長、能彎的管子，接在一個監視器像銀幕上，醫師便能夠一窺整條腸子了。檢查的時候，大腸有息肉，醫師便會將它拿掉送檢查；如果沒有息肉，醫師會從看起來不尋常的地方，拿一些組織，送去做顯微鏡細胞病理鑑定，看看有沒有癌症。大腸鏡檢查，其實一點也不痛，就是有一點點脹脹的。害怕的人，可以請醫師給您上一些鎮靜劑，你就沒有感覺了，不過，可得需要多一點的時間休息和恢復。另外兩種屬舊式，卻很實用，方便也很普遍的檢查，就是X光鋇劑大腸造影和乙狀大腸內視鏡。後者也是一根細小可彎的管子，由醫師從肛門放進去，可看到大腸的前半部包括直腸和乙狀大腸；另外一種鋇劑X光檢查，則是利用白色鋇液，注入直腸與大腸，從X光便可以清楚地看到腸子的內部。 大腸直腸癌的診斷一旦確定，手術切除是最好的治療。在早期，很容易而且效果極佳。癌症一旦入侵腸壁甚至離開了大腸，勢必還需要化療或放療。這兩者都有些副作用，唯多半病人在很好的照顧下，還是撐的住的。 我們的意見 大腸直腸癌是一個很常見的癌症。在台灣，過去30年未變，每年的十大死因中，仍以癌症居首。大腸癌的發生率在最近調查，93及94兩年，不論男女，都高居十大癌症的第二位，這兩年，分別有9535人及9604人，佔往年總癌症的14%和13.9%。僅次於肝癌(男)與乳癌(女)。美國的大腸癌發生率也高居癌症的第三位，多數發生在50歲以上的人，和台灣不相上下。新近觀察性的發現飲食習慣會影響大腸的癌症發生，高纖和清淡飲食，像地中海的飲食，有較多的蔬菜和水果，能減少大腸癌的發生率。 大腸有簡便和準確的篩檢方法，從糞便的隱血鑑定，到X光鋇劑、電腦斷層、乙狀大腸鏡和大腸鏡都很普遍。建議50歲以上男女，每年做糞便隱血檢查最簡便不過，有家族性的人，篩檢的年齡更應該提早些。一旦出現隱血，應該再擇一檢查，其中大腸鏡是一種最普遍的方法。有了癌症的人，能向癌症朋友切磋，與醫師討論，甚至與社團聯絡，可能會讓您更冷靜、更有信心。其實，治療已經很簡化，早期較簡單，完整的手術切除，預後甚佳。晚期在手術之後，放療和化療依情況聽專家的建議而選擇。標靶治療藥物(avastin又稱bevacizumab)，也已經擠入與化療合併使用並已證明能延長無病期限和存活率。同時，高纖飲食也可幫助減少大腸癌的復發率，值得參考。 名詞中英對照 美國癌症協會 American Cancer Society 美國大腸癌社會工作團 the US Multi-Society Task Force 腺瘤性息肉 adenomatous polyps 糞便隱血檢測 guaiac-based fecal occult blood test, gFOBT 糞便免疫化學檢測 fecal immunochemical test, FIT 糞便DNA檢測 stool DNA test 軟性乙狀直腸內視鏡 flexible sigmoidoscopy, FSIG 大腸鏡檢查 colonoscopy 鋇劑大腸造影術 double-contrast barium enema, DCBE 大腸電腦斷層攝影 computed tomographic colonography, CTC 前哨淋巴結 sentinel lymph nodes 免疫組織化學 immunohistochemistry 藍色染劑灌腸藥 Methylene blue enemas 大腸縫合術 colonic anastomosis 術中裂縫 intraoperative leak, IOL 術後裂縫 postoperative leak, POL 打針縫合 stapled leak 乙酸 acetate (acetic acid) 丙酸 propionate (propionic acid) 丁酸 butyrate (butyric acid) 參考資料
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吳香達 醫師整理 最新消息 新近，芬蘭Helsinki大學公衛系Harri Hemila副教授和美國俄亥俄州的西方儲備大學臨床醫學博士Sherif Beniameen Mossad指出，經過了60年的觀察，似乎沒有足夠的數據指出維他命C具有預防感冒的療效。這項結論推翻了一般大眾多年來的觀念。 參與維他命C預防感冒的人數，多達11350人，男女老少都有。其中，6,135名每天服用維他命C 500毫克。這篇報導的重點是維他命C不能降低感冒的發生率；感冒期間服用維他命C，對縮短感冒時間與減輕症狀有改善，唯無顯著的效果。 一般知識 早在兩千多年前記載於歐洲羅馬帝國時代。當時軍隊長征萊茵河兩年間，發現大量士兵患有牙齒脫落、牙肉腫痛和出血等症狀，綜合這些病徵稱為"壞血病"。在吃下大量的植物酸液，病徵立刻減輕。現在科學家相信哪些植物的液體含有豐富的維他命C。十六至十八世紀，文獻記載，船員在遠洋航程中常患上壞血病。1593年，英國Richard Hawkins 爵士參考了一萬個死於嚴重壞血病的個案後，偶然決定以柳橙和檸檬加進海員的飲食中，很快便改善了船員患病的情況。維他命C從此以後，便變成家喻戶曉的萬能丹，每天一顆，既能保身又能防病。 維他命C的來源及需要量 所有的綠色蔬菜與水果都含有維他命C。水果之中以蕃石榴的含量極高，除此之外，像是青椒、草苺、蕃茄、橘子、柳丁、葡萄柚、柚子、芒果、甜瓜、西瓜、小紅莓等亦為很好的來源。例如一個小柳丁(新奇士)，100克重可含60毫克的維他命C；100克的小紅莓則可以提供1克的維他命C，便相當多了。食用水果時，儘可能帶皮食用，剝開後也應儘快吃。打果汁後，更應儘快飲用，一次未飲完時，要裝瓶冷藏。 美國醫學研究所的食品營養委員會在1980年的建議，2007年更新後的維他命C需要量：嬰兒40毫克，成人60毫克，孕婦則需要多些，平均70毫克。藥用上，1000毫克以上則視為大量，每日不應超過2000毫克。這些都因人而異，應該問你的醫生。 由於身體並不能儲存維他命C，所以其產生的毒性是相當地少。攝取過多的維他命C(例如每天超過2000毫克)，有腸胃不適、腹瀉、皮膚暗沉(維他命C會幫助鐵的吸收)的症狀。維他命C會幫助氧化鈣及磷酸鈣的吸收，因此攝取過多，可能造成腎結石。像尿酸偏高的人與腎結石患者就不宜過量服用維他命C補充劑，會不利病情的控制。 當過度缺乏維他命C時，組織的嚴密性受到損害，損害的組織會紅腫，只要受到外界壓力，就容易滲出血液，因此常見有牙齦出血，黏膜出血現象，就是所謂的壞血病。連帶出現症狀有虛弱、肌肉酸痛和不安等。 維他命C與疾病 維他命C的學名是抗壞血酸，對人體組織的成長與修復負有重要的功能。由於它會溶解於水，所以身體不能儲存它。殘留物也會隨著尿液排出體外。這表示一個人必須在日常飲食當中持續補充維他命C以供身體所需。維他命C有抗菌去毒和形成蛋白膠原的功能。蛋白膠原是存在細胞間的膠原，是一種蛋白質，填充在細胞之間，使細胞排列更為緊密，是細胞與細胞間的重要物質。有了蛋白膠原才能製造新生的皮膚細胞，修復傷疤、肌腱、韌帶、軟骨和血管。正常人的血管壁細胞，由於有膠原填塞所以能排列整齊，並保持其嚴密性，讓血管內的紅血球、氧氣及各種營養素能運送的更為順暢，並且抑制飽和酸而降低血管內的膽固醇，減少心血管疾病發生的機率。在臨床上，維他命C與心血管疾病關係密切。 維他命C與另外兩種物質，維他命E和β胡蘿菠素，都是非常好的抗氧化劑。抗氧化劑是緩和老化的重要物質。原來人類藉由呼吸與飲食來維持生命，體內在將食物轉化成能源的時候，就是一般所說的新陳代謝，體內便產生自由基。就化學結構上看，自由基是一個細小的化學分子也是一個原子，因為不成對，容易與其他的分子結合，這個化學反應便是氧化反應。如果由它繼續進行，氧化反應產生累積，久了之後，便危害細胞，加速身體的老化，並導致癌症、心臟病與炎症的發生。健康的身體會有足夠的抗氧化劑，可以攔截自由基，去掉這個不成對的原子，便不起氧化作用，避免危害身體。新鮮的維他命C是良好的抗氧化劑，具有清除身體新陳代謝所產生的自由基的功能。抗氧化劑在細胞內和細胞外都有。維他命C則是在細胞外的體液內，環繞所有的細胞。要有足夠的量，才能減少自由基。自由基開啟細胞之間的氧化作用，會毀壞細胞核酸，是造成癌症的主因。原來，自由基如果不被攔截，任由它自己去找伴結合，它就會搶奪其他細胞中的原子，以配成對。被奪的細胞，不想死去，便去搶其他細胞的原子，持續下去，細胞變質便成癌細胞。過去的研究發現，在患有疾病的病患中，血液中的維他命C含量相當地低。在癌症病患中，血液中的含量更是非常地不足。 原來，癌細胞是一種厭氧細菌，這表示他們必須依靠葡萄糖來作為其新陳代謝的原料。人類由於缺乏了其中一個酵素代謝步驟，因此無法自製維他命C。而在大多數的動物和植物中，通常只需要3-4次的新陳代謝步驟，能將葡萄糖轉變成為維他命C。令人訝異的是，維他命C是一種弱糖酸，結構與葡萄糖的分子非常相似，因此癌細胞常將維他命C誤認為是生長原料的葡萄糖，而將它吸收。因此，癌症病人，血液中維他命C濃度偏低。唯當維他命C逐漸累積於癌細胞內時，就會在癌細胞內與細胞所含的鐵和銅，經過化學反應，逐漸產生氫過氧化物，即二氧化氫，會溶解癌細胞並將癌細胞排出。正因有如此令人振奮的結果，醫界也將高劑量維他命C，經由靜脈給予病人，作為對抗癌症的非毒性療法。不過，如果是服用低劑量的維他命C，血液中沒有保持一定的濃度，或是突然減量或停服，反而會幫助癌細胞去對抗自由基，影響化療和放射線所造成的治療效果。 我們的意見 臨床上，因為癌細胞喜歡吃糖，利用核醫正子影像(PET)注射葡萄糖來看癌細胞的活躍程度，便可分析治療效果。同樣的道理，以後改用維他命C，也應該有同樣的結果。變成診斷的另一途徑。值得參考。 從祖父的時代，大家都在吃維他命，有病沒病都來一顆，有病更加注，既簡單、便宜又好像有效。目前的研究，我們發現，無論細胞、血管、骨頭，身體無一不需要維他命C。因此，我們越來越知道它的重要。只不過食法和用法稍有不一樣而已。新鮮的蔬菜與水果是重要的來源。偷懶喝罐裝的蔬菜汁和水果汁，維他命C沒有預期的含量，不但偏低再加合併而來的糖分，將提供過多的熱量。一般片劑，不容易吸收，影響腸胃，長久以後，會因氧化作用，易有腎結石的危險。靜脈注射高劑量的維他命C，目前也只用在末期無希望的癌症病人身上，雖說提供另樣希望與治療，卻仍未釐清。 名詞中英對照 細胞核酸 DNA 小紅莓 cranberry 壞血病 scurvy 抗壞血酸 anti-ascorbic acid 膠原蛋白 collagen 氧化作用 oxidation 自由基 free radicals 氫過氧化物 hydrogen peroxide 參考資料 1.William McGee, M.D., M.H.A., Assistant Professor of Medicine and Surgery, Tufts University School of Medicine, MA, and Chairman, Nutrition Committee, Baystate Medical Center, Springfield, MA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Published on January 2, 2007. 2.Ron Hunninghake, M.D., Chief Medical Officer, Olive W. Garvey Center for Healing Arts. Intravenous Vitamin C and Cancer. From Orthomolecular.org. August 9, 2007. 3.Bill Sardi. How much longer can modern medicine ignore evidence that vitamin C prevents heart and blood vessel disease? From Lewrockwell.com. August 15, 2005. 4.Barclay L, Murata P. Cochrane Database Syst Rev. at last, Jan 11,2008. 編輯組 吳香達 醫生整理 停經後的女人，隨著年齡的逐漸爬昇，跟一般的男人一樣，慢性疾病就附上身了。其中，尤以癌症與失智(又稱癡呆)最惱人。病人最怕癌症；醫生最懼失智：癌症可有得治；失智無法醫。阿茲海默氏症，最常見的痴呆，在女人中較常見，是男人的1.5 -3倍。 癡呆兩字一看就懂，形容蠻恰巧，好像又帶有順序的味道，就是不怎麼好聽、毒了點；失智，表達的是同一種意思。原本有的，現在沒有，很對味。雖斯文，有點呆。失智是一種症候群，就是有好多症狀，主要是後天的智力逐漸消退，影響了日常生活，時間超過了6個月。智力主要困擾了人的記憶、思考和執行。幾乎每個人多少都會有忘東忘西的問題，不一定有失智。人一旦老了，尤其是時間多了，這個問題便會更加地明顯。無法集中注意力想一件事情，如何能有計畫。沒有了計畫，自然便理所當然不做了。一個懵懵懂懂、記不起別人、認不出自己的人，自然便是呆了。因為這種症候群多半發生在老人身上，因此有老人癡呆症的稱號。近來，由於名稱不甚文雅，便以失智症相稱。 智力逐漸降低，原來是大腦組織的改變或者說是損傷造成的。其中尤以阿茲海默氏症最常見，其次便是中風所引起的血管性失智。此外，還有巴金森氏症等。至於腫瘤、外傷以及少見的甲狀腺機能過低，都有適切的治療，失智有時能夠治癒。不過，這些能醫治好的，估計也只有10%。 失智的成因與危險因子 大腦細胞，因為後天性的部份損傷而造成失智。原因有50多種，常見的是阿茲海默氏症，是一種腦細胞慢性的損傷，因此無法治癒；至於腦瘤等約占10%，則有可能會有痊癒的機會。腦瘤病人在全腦放療之後，會引起腦部的化學改變，傳遞發生了問題，也會引起失智。粗估200,000人腦部放療後1年，近一半的人有失智的問題(表1)。  失智的盛行率
失智明顯地隨著年長而漸增，因此年齡是一個最高的危險因子。65歲以上的人，失智的比例達5%。台灣依2007年7月底主計處的統計，65歲以上人口已有231萬。失智者有10萬以上。失智人數在社區約占2.5%，安養院占6-7%。這個盛行率，大約每5年，會加倍。80歲以上，大約有40%。全球大約已有242百萬人罹患失智症。美國目前有200萬人以上有重度失智；輕度失智者，也有150萬人。以年齡分，美國，71-79歲，有失智症的佔14%；80-89歲，24.2%；≧90歲，37.4%。其中，阿茲海默症，占46.7-79.5%。 失智的危險因子 1. 60歲以上長者 2. 心血管疾病：高血壓、動脈血管硬化等 3. 腫瘤 4. 腦外傷 5. 肝、腎臟疾病 6. 甲狀腺疾病 7. 維他命B12缺乏 阿茲海默氏症 阿茲海默氏症在失智中最常見，占60%。1907年由阿茲海默氏醫生提出，是記憶、認知與行為上連串的失常。病因到目前仍是一個謎，是腦神經退化的疾病。高年齡、低教育以及家庭遺傳都是危險因子。在阿茲海默氏症的家庭調查，5-10%有這類的家族史，是60歲長者的病。受教育的人患病率遠較未受教育者來的低，唯一旦開始，進展則比較快速，雖有趣但原因不明。如果有家庭傾向，這種失智會在50-60歲發生，則屬早發性失智。 我們的腦子不會像是錄影機，能將事情一一拷貝下來，事情必須經過過濾和選擇，因此複雜又抽象，與個人經驗、學習有關。例如考前的K書，努力死記重點，會有不錯的短暫記憶，唯時間一久，可能忘光；相反地，重複性的事情，尤其是經過排演的事情，就會形成更深的記憶。此外，日常生活的密碼，重複使用便不會忘記，久了不用，就得看記事本了。手機找電話當然方便，因此也很危險，遺失了便再也找不回了。 阿茲海默症與一般失智之間最大的差異在於阿茲海默症病人腦部中一些地方，會有一種類澱粉蛋白的斑塊沉澱。這種斑塊是不能溶解的沉積物，會造成腦細胞傷害。研究發現，腦中類澱粉蛋白累積量較多的人，老化蛋白也提高，阿茲海默症發病率便偏高。常見細胞第19對染色體的蛋白也有關，這種蛋白有3種基因型，其中與老化蛋白關係最高。阿茲海默症病人中，此蛋白出現率偏高，約30~50%；而一般人只有14~16%；在台灣，阿茲海默症病人與一般人的老化蛋白分別是25%和8%。 由於阿茲海默症發病的地方，多集中在大腦皮質及海馬回。大腦皮質負責語言、記憶與思考；海馬回掌管記憶和空間感。發病初期，主要是記憶衰退，越近的事越容易遺忘，平常熟悉的方向感也會喪失。隨著病情發展，幻想、急躁的精神症狀便陸續出現。 失智與其他慢性疾病一樣，講求預防。目前研究人員還不能確切地了解它的病因，更無有效預防的方法。近年來，卻也有令人鼓舞的進展。既然是慢性疾病，在腦皮質與海馬回萎縮發病之前，應該有一段不短的時間，讓我們有機會減緩它的發生。新近發現營養均衡，持續運動是預防各種慢性疾病的原則。多吃不飽和脂肪酸，像橄欖油：一般量的魚、青菜、水果、五榖和乳製品像是乳酪，以及少量的肉類即所謂地中海型飲食，可預防發生也可減低死亡率。 今年，2007年，第56屆美國腦神經醫學會在波士頓召開，加州柏克萊大學Tad Haight博士發現，長期生活(30年以上)在二手煙環境下的65歲長者，尤其合併有主動脈疾病(異常超音波，無臨床症狀)，得失智的是沒主動脈血管疾病問題以及不住在二手煙裡的年長者的2.5倍；單獨與二手煙長期生活在一起的，得失智的機率也提高30%。它發生的原因未明，有待釐清。可能是二手煙裡有些物質影響類澱粉蛋白的形成有關。加州史坦福大學Victor Henderson博士分析去年觀察的4000人，早期使用荷爾蒙治療的停經婦女，失智發生減少46%。其中阿茲海默症減少了64%；相反地，65歲以上才用，失智的發生率提高50%。美國癌症期刊也在2007年9月，呼應提出報告：停經前有一或兩側卵巢切除的人，日久得失智機率大增。不過，在手術後，如果有荷爾蒙治療，而且持續到50歲以上，則無這個危險。這表示，雌激素對腦細胞的保護有它的年齡限制。意思是說，有卵巢切除的人，要提早用荷爾蒙治療，以降低或減緩失智的發生。失智的增加，解釋有三：(1)切除卵巢，雌激素下降，(2)卵巢去除後，黃體素或睪丸酮素也會下降，(3)個人基因在卵巢切除後會有不同的反應。 乳癌是女人最常見的癌症。西方國家尤甚，每11-12人裡面，便有1人得乳癌。在台灣，發生率也已超越子宮頸癌，居癌症之首。婦女在手術後幾乎例行用的雌激素抑制劑，tamoxifen與aromatin(exemestane)，令雌激素因此缺少。有乳癌而活下來的人，認知能力也因此會降低，出現精神上的問題。阿姆斯特丹的比利時癌症研究所的Christina Schilder博士和英國的癌症研發所，同時在芝加哥今年6月2日第43屆臨床癌症學會發表研究，報導一系列乳癌病人在化療之後再用雌激素抑制劑對腦神經細胞的影響，並與健康族作比較。使用的化療藥物是AC(doxorubicin + cyclophosphamide)，另加tamoxifen，每天20mg exemestane每天25mg。其中tamoxifen 組30人，exemestane組 51人，健康組48人。4年後，報告出爐。有tamoxifen與exemestane的人日常記憶認知與健康組比較，差很多；情緒的控制也很低(27.6%,，25.5%~6.3%； P=0.02)。 有趣的是，芝加哥大學Pauline Maki博士在同一個會議發表另類看法，並刊登在9月25日的神經醫學期刊上。從158人接受荷爾蒙(0.625mg conjugated equine estrogen + 2.5mg medroxyprogesterone acetate)4個月後，發現對記憶和認知無影響，唯能提高性趣。 至今失智的藥物治療，只能延緩症狀惡化，因為療效常會在短時間內消失，無力挽回日益嚴重的病情。從基礎醫學上看，腦細胞在發炎前，有過多的壞死細胞素，會造成類澱粉斑。因此以往用在抗關節炎的藥物，抗壞死細胞素，etanercept可能會改善，緩慢失智症狀。研究數據不多，仍需進一步探討。從老鼠實驗，新型疫苗，CAD106，有效切斷並破壞類澱粉蛋白。這種疫苗能分解原本不會分解的類澱粉蛋白斑塊可達八成。如果大規模的試驗順利，8年後可上市，也許能夠防止病情的轉壞。 我們的看法 失智與癡呆兩個名稱都可通用。失智筆畫少點，也很斯文，雖然沒癡呆兩個字活潑好記，還是用失智，大家看的懂就好。從統計數字看女人，失智數字偏高，可能是生命長壽的結果；此外，一些女性特有的器官像卵巢、子宮和乳房，尤其是乳癌，得癌的數字偏高，也會影響失智的數字。 癌症本身就令人失魂落魄，在化療或放療，雌激素抑制藥治療之後，女人得失智的機率大增。如能依照預防處理準則，應能延緩失智的發生。近年來，出生男女比例偏頗，男多於女；社會工作男女也日漸平等，因此在最近的未來，如果剔除特殊器官癌症所增加的失智，也許男女失智的數字可能會一樣。 如果你問我，兩者之間的選擇，我都不要。一定要挑，我會挑癌症，因為目前接近一半可以治療。往後標靶藥物進一步發展，活存率會更好。從癌症活過來，要付出代價，會很辛苦。若能活過來，重生的感覺會很奇妙。失智，到了後期，令人沮喪，對愛您的人，是一種拖累，形同懲罰，很悲哀。 名詞中英對照 癡呆 dementia 阿茲海默氏症 Alzheimer's Disease, AD 血管性失智 vascular dementia 巴金森氏症 Parkinson's disease 甲狀腺機能過低 hypothyroidism 類澱粉蛋白 β-ameyloid 斑塊沉澱 senile plaque 老化蛋白 apolipoprotein E, ApoE4 大腦皮質 cerebral cortex 海馬回 hippocampus 橄欖油 olive oil 地中海型飲食 Mediterranean diet 荷爾蒙治療 hormone therapy, HT 阿姆斯特丹的比利時癌症研究所 Netherlands Cancer Institute 英國的癌症研發所 Cancer Research Campaign Trails Unit 臨床癌症學會 American Society of Clinical Oncology 壞死細胞素 tuma necrosis factor 參考資料 1.台灣內政部社會司2005年 2.台灣主計處2007年7月 3.Hossaim MS. Psychiatry for physicians: vascular dementia. Aug 7, 2007. 4.Hall CB et al. Higher education delays dementia onset but is linked to more rapid progression. Neurology. 2007; 69: 1657-1664. 5.NIH. Aging, demographics, and memory study(ADAMS): one in seven older Americans has dementia. Newroepidemiology 2007; 29:125-132. 6.Scarmeas N. et al. Mediterranean-style diet is associated with a lower risk for AD. Arch Newrol. 2006; 63: 1709-1717. 7.Scarmeas N, Galvin JE. Mediterranean diet linked to reduced mortality risk in AD. Neurology. Sept 11 2007. 8.Haight T. Secondhand-smoke exposure linked to increased dementia risk, American Academy of 59th annual meeting: abstract S01.005. April 28- May 5, 2007. 9.Henderson V, Yaffe K. Early HRT are linked to reduced risk of Alzheimer's disease, all-cause dementia. American Academy of Neurology 59th cancer meeting: abstract S31.004. April 28- May 5, 2007. 10.Schilder C, et al. Breast cancer therapies appear to advance cognitive decline. American society of clinical oncology 43rd annual meeting: abstract 566. Presented June 2, 2007. 11.Maki P. et al. Hormone therapy does not improve cognition in early postmenopausal women. Neurology. 2007; 69: 1322-1330. 12.NCI Cancer Bulletin, vol 4/25. Sept 11, 2007. 13.Gang PA, Goodwin PJ. Health –related quality of life measurement in symptom management trials. J Natl Cancer Inst monogr. 2007, 37: 47-52. 14.Tobinick E, MD. Griffin S, PhD. Anti-TNF-alpha therapy produces rapid improvement in Alzheimer’s disease. J Neuroinflammation. Published online January 9, 2008(Report by Caroline Cassels). |
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