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趙湘台 醫師
婦癌基金會秘書長 國立陽明大學博士婦產科副教授 台北榮總婦產部婦癌實驗室主任 青春期和更年期是女人一生當中無比重要的兩個坎，一個是吾家有女初長成，為花開作準備，一個是道盡繁華，為第二春作鋪墊。停經是人生轉折點，有道是剎那芳華凋落，紅顏彈指老，看盡人生浮沉。但也有道是不再拘束於每月一次，週而復始的困擾，可自由自在，行走天涯。 婦女更年期年發生的中位數年齡病為四十七‧五歲，其前後平均期約為四年。婦女平均停經年齡病約為五十一歲，停經年齡主要是由基因決定，和排卵次數、種族、社會經濟條件、教育、身高、體重、月經初潮年齡，或最後一次懷孕年齡是不相關的。 婦女更年期前後發生停經相關症狀及疾病，主要有血管舒縮症狀的熱潮紅、盜汗、失眠；生殖系統萎縮的陰道乾澀、性交疼痛；心理方面的情緒不穩、鬱悶；乾眼症、臉部皮膚皺紋、變薄、掉髮；泌尿系統萎縮的骨盆腔肌肉鬆弛、頻尿；骨質疏鬆的停經後婦女骨折。其他還包括腦部的老年性癡呆症、牙齒易脫落；胃腸消化系統的骨盆腔肌肉鬆弛、便意感增加；心血管的冠心病、動脈鈣化症。 停經後婦女最常見相關症狀為潮紅、盜汗、失眠，約50％的停經後婦女會發生熱潮紅，停經四年後，其發病率下降到20％。陰道乾澀、性交疼痛、頻尿、骨質疏鬆也頗為常見。較不為人注意的是，停經後婦女三個人就有一個人(37％)，會有掉髮、禿髮的困擾。假如停經後的婦女，沒有接受荷爾蒙替代療法，往往會有雄性素相對表現較強之現象，以至於造成婦女模式的雄性禿的掉髮。（歡迎參閱中華民國婦癌基金會網站http://www.femalecancer.org.tw/index.html「三千煩惱絲悄悄落」一文） 我的一個門診病人，是五十二歲的會計師，原本就個性憂鬱，更年期前後更是多愁善感；她就診時主訴：「半夜一陣發熱、醒過來，萬賴寂靜，只聽到打鼾聲忽起忽落，輾轉難眠，望見身邊熟睡的丈夫，忽然覺得似曾相識，一時之間又感到好陌生，恍若南柯一夢，想想，就這麼過了一生，不禁悲從中來，更睡不著了！」更年期的失眠，通常是睡到半夜因熱潮紅、盜汗而醒過來，然後睜眼到天明。她接著說：「吃了荷爾蒙，就會好睡一些；但聽人家說長期服用會得癌症，就停藥了，最近又開始發熱、睡不好覺。」 她訴說的症狀是典型的更年期徵兆，提出的問題也是大多數人的疑惑，「我怕！」「我嚇得睡不著！」「我要不要停藥一陣子？」「我自己停藥了！」「我剛動乳癌手術，現在出現更年期症狀，能不能用藥？」關於更年期荷爾蒙治療，門診病的人心中充滿了一堆的問號。 我在本基金會網站『更年期再造第二春』曾談過相關的課題，往昔認為賀爾蒙與乳癌關係密切，但近日醫學界提出新的見解，文獻數據顯示，肯定停經婦女荷爾蒙治療之效益，尤其下列的情況應接受荷爾蒙治療：血管舒縮症狀(如潮紅和盜汗)及其相關的潛在後果，如失眠；外陰及陰道萎縮症狀、其他的情況還有預防骨質疏鬆、改善泌尿健康(如尿失禁)、改善性功能(如性交困難)、改善體重／體質量變化(停經婦女易中央性肥胖，改變體脂肪的比率與分布)、改善健康相關生活品質、改善停經婦女總死亡率。 此外，從文獻數據發現，停經婦女荷爾蒙治療之效益與風險未定(研究結果不一致或不影響)，針對下列的情況可個別考慮接受荷爾蒙治療：心血管效應(如冠心病、冠狀動脈粥狀鈣化)、中風(如失血性中風)、糖尿病、卵巢癌、肺癌、情緒不穩和憂鬱、認知老化和老年癡呆症 。當然，文獻數據也顯示停經婦女荷爾蒙治療有所風險，若有下列的情況則不宜接受荷爾蒙治療：中風(如缺血性中風)、靜脈血栓栓塞症、子宮內膜癌(不正常出血)、乳癌。 根據最新的醫學研究報告，更年期荷爾蒙治療的效益與風險評估，有五個「差很大」。 第一個「差很大！」誰該用荷爾蒙治療？為什麼用？風險「差很大」。研究顯示，停經婦女罹患乳癌後接受荷爾蒙治療，有二‧四倍的機率會產生新的乳癌，即可能增加復發的風險，乳癌手術後停經婦女服用荷爾蒙治療 ，風險「差很大」，所以不該使用。此外，停經婦女若有相關病史，服用荷爾蒙後發生缺血性中風、靜脈血栓栓塞(VTE)症、子宮內膜癌、乳癌的風險會提高，不可接受荷爾蒙治療。因此，停經婦女接受荷爾蒙治療治療前，醫生應考量病人年齡，並對骨質疏鬆症、中風、冠心病、靜脈血栓栓塞、和乳癌的危險因素進行仔細評估。而且開始治療的前十二個月內，還應安白患者接受乳房Ｘ光攝影檢查。一言以蔽之，治療前有沒有評估？風險「差很大」。 第二個「差很大」停經婦女荷爾蒙治療，該用什麼藥？對於罹患乳癌之風險「差很大」。一般來說，停經婦女接受雌激素—黃體素合併療法超過三至五年，被診斷出乳癌的風險明顯增加。相對的，停經婦女僅接受雌激素單獨療法，平均過了七‧一年，乳癌的風險並沒有增加的跡象，但是，延長至十至十五年後的觀察研究發現，罹患乳癌的風險似乎會增加了。值得注意的是，停經後不久，就接受雌激素—黃體素治療者，雖然在未來五年內被診斷出乳癌的風險增加，但跳過五年後，被診斷出乳癌的風險卻不會增加。所以，選擇治療的藥物，對於罹患乳癌之風險「差很大」。 另一方面，併用黃體素，可抵消停經婦女僅接受雌激素單獨療法所增加子宮內膜癌的二至十倍風險。但是，沒有子宮之停經後婦女，僅應接受雌激素治療，不可接受黃體素治療，避免提高罹患乳癌之風險。此外，停經婦女接受低劑量雌激素療法(陰道萎縮局部經皮使用或針對骨質流失之超低貼劑)，即不需要接受黃體素治療。所以，用不用黃體素？風險「差很大」。 第三個「差很大」什麼時候開始用？用多久？「差很大」。停經婦女的總死亡率、冠心病、中風、乳癌和靜脈血栓栓塞之風險，與開始使用的時間，關係密切。女性一停經，就儘早開始服用荷爾蒙，可降低總死亡率和冠心病風險。反之，自然停經婦女六十歲以上才開始接受荷爾蒙療法，則罹患冠心病、中風、乳癌和靜脈血栓栓塞的風險明顯增加。至於早發性停經和早發性卵巢衰竭，何時開始荷爾蒙治療最佳？關於這問題，由於數據不全，還未有定論。停經婦女荷爾蒙治療越早愈好！效益與風險「差很大」總之，能否儘早開始服用荷爾蒙？風險「差很大」。 為了緩解更年期症狀及預防骨質疏鬆，停經婦女荷爾蒙治療，要使用多久的時間？對此，醫界尚未有定論(效益比風險)。但持續使用荷爾蒙療法，可以緩解更年期症狀，益處大於風險。至於預防骨質疏鬆，因不適合或會因此造成難以接受的副作用，無法用替代療法來預防。所以，荷爾蒙使用的時間長短，好處「差很大」。 第四個「差很大」荷爾蒙治療劑量用多少？「差很大」。停經婦女接受低劑量雌激素療法，或低劑量雌激素併用黃體素療法，耐受性更好，利益風險比更有利。以低劑量雌激素療法為例，可用0.3毫克之共軛雌激素、0.5毫克之口服微小粒子化17β-雌二醇、或0.014至0.025毫克之經皮吸收17β-雌二醇貼片。 第五個「差很大」荷爾蒙經皮吸收或口服？好處「差很大」。停經婦女雌激素治療之給藥途徑，如果經皮吸收，則不會增加血中三酸甘油酯(TG)。而且C -反應發炎蛋白沒有變化。同時性激素結合球蛋白(SBG)也沒有增加，對血壓影響不大。所以荷爾蒙是經皮吸收或口服？好處「差很大」。 有關停經後婦女使用荷爾蒙治療，現有的證據所達成共識，指出使用荷爾蒙治療時，必須考量更年期婦女所處的停經後不同時間，對治療所帶來的好處和風險之潛在影響，荷爾蒙的治療效果與及其造成的風險，會因該停經婦女已停經之時間長短而不同。簡言之，如果應該採用賀爾蒙治療，愈早愈好！ 上述結論是根據最近的文獻數據，肯定更年期婦女如有出現下列兩個狀況之一時，就應接受荷爾蒙治療，而且越早愈好：其一是，更年期前後發生如潮紅和盜汗、陰道萎縮等停經相關症狀；其二是，為了減少某些更年期婦女相關疾病的風險，如骨質疏鬆或停經後骨折，或兩者兼而有之。更年期婦女荷爾蒙治療的效益風險比，會因停經初期，即刻開始使用而有利;反之，六十歲以後的年長婦女，及停經後期遲遲未接受荷爾蒙治療者，則其治療的效益風險比率大大下降。 中華民國婦癌基金會吳香達教授於二○一○年十月八日，針對臨床醫師和一般民眾，就停經後婦女的更年期荷爾蒙治療，發表「荷爾蒙治療：戰鼓未歇論文」，列出了以上的新證據以及解釋性意見，特別強調二○○二年的立場聲明後改變的意見，並提供建議閱讀清單及參考資料。（歡迎參閱本基金會網站http://www.femalecancer.org.tw/index.html「荷爾蒙治療：戰鼓未歇」一文）。 名詞中英對照 停經後骨質疏鬆症 post-menopausal osteoporosis 雌激素—黃體素合併療法 combined estrogen-progestogen therapy 雌激素單獨療法estrogen therapy 子宮內膜癌 endometrial cancer 心血管疾病 cardiovascular disease 血栓異常 thromboembolic disorders 雌激素 estrogen 雌二醇 estradiol 黃體激素 progestogen 經皮膚吸收的睪丸素酮 transdermal testosterone 參考資料
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吳香達 醫師整理 抹片篩檢新知 美國婦產科醫學會在2009年12月發表更新的子宮頸抹片建議：滿21歲的女性做第一次抹片篩檢之後，在10年內的篩檢頻率，可減為每2年一次；30歲以上的女性，若連續3次的檢查結果正常，則可改為每3年檢查一次。 早先建議為初次性行為3年後或滿21歲，則開始做第一次子宮頸抹片。原因是21歲以下的少女得侵犯性子宮頸癌的機率很低，因為多數少女的免疫系統能在1~2年內清除人類乳突病毒感染。此外，也為了考量成本以及避免不必要治療，這些手術，也可能會影響未來的分娩。因為做過子宮頸切除手術，孕婦早產兒的機率升高。因此，才建議將初次篩檢年齡定為21歲。 新墨西哥大學Alan G. Waxman醫師表示，最新研究發現降低抹片頻率與每年做抹片的預防效果一樣，並可以避免不必要的檢查且能降低醫療成本和傷害。唯有人類免疫不全病毒感染、免疫不良的問題、孕婦用荷爾蒙(DES)、子宮頸癌前病變(CIN2或CIN3)、子宮頸癌等的婦女，篩檢頻率則不能減少。 抹片的建議大綱
抹片的判讀 目前抹片還是篩檢子宮頸癌前病變最通用和最有效的方法。原來，子宮突入陰道部份就是子宮頸，從子宮頸刮下來的和收集子宮頸脫落下來的細胞，便可做成子宮頸抹片，簡稱抹片。可以在一般的顯微鏡下檢查所收集的子宮頸細胞。 抹片的檢查結果，寫在報告單上，實際說明了顯微鏡內的發現。分別以正常，發炎，和細胞異常，癌症來區分。 異常抹片的判讀，會影響處理，各國甚至醫學中心都有它的看法，主要是細胞檢驗，解釋，以及醫師處理態度差異的結果，因此極可能有不同的處理流程。 美國國家癌症研究所（National Cancer Institute, NCI），為了統一抹片的分析結果，減少混亂，在1988年便討論出一套準則，成立了一個系統（Bethesda system）。2001年還做了修改，成為今日大家通用的抹片報告。不正常抹片大致分成三類： (1) 異常細胞意義未悉（ASC-US） 子宮頸的表面外層細胞，是一種很薄，扁平的鱗狀細胞。在原先的系統裏面，只有異常鱗狀細胞（atypical squamous cells, ASC）。新的系統，才在它的後面加上兩種報告：ASC-US（undetermined significance）和ASC-H（high grade）。其中，ASC-US是在抹片裡，有細胞不正常，唯未清楚看到癌前病變。ASC-H，表示在異常鱗狀細胞裡面，無法排除重度上皮細胞病變。跟ASC-US比較，更可能有癌前病變。 (2) 輕度細胞病灶（LSIL） 子宮頸的表面鱗狀層細胞有了少許的病變，這些有了病變的細胞，聚集在組織，就成為輕度細胞病灶（Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）。在原先的系統，稱CIN-1，就是癌前病變的初期又稱第一級。一般共有三級。這裡要說明的，CIN-1以上都是陰道鏡（Colposcopy）或切片的診斷，這個組織的發現，才能做為處理的依據。意思就是說，抹片的結果，細胞的發現，不應作為治療的依據。 (3) 重度細胞病灶（HSIL） 表示子宮頸的鱗狀上皮細胞層有了中度到重度的細胞改變。在原先的系統，稱CIN-2，CIN-3或CIS（carcinoma in situ）。 抹片異常的處理 (1) 異常鱗狀細胞-意義未悉（ASC-US） 依據美國癌症研究所（NCI）和陰道鏡與子宮頸病理學會（Society for colposcopy and cervical pathology），2008年2月修正版的建議。異常鱗狀細胞可分為異常鱗狀細胞-意義未悉（ASC-US）和-重度病變（ASC-H）兩種。 ASC-US 依年齡和懷孕而有不同的處理方式。20歲以下和孕婦將另列分別說明。 20歲以上，處理方式有3種： 1. HPV testing 高危險的人類乳突病毒（human papillomavirus,HPV）感染，屬於演變成癌前病變的高危險病人，應進一步做陰道鏡檢查（colposcopy）。相反的，沒有這類病毒感染，就是陰性反應的人，不太會演變成癌前病變，可以與一般人一樣，一年抹片一次。多半的人，ASC-US會在這個期間消失。 2. 再次抹片 有ASC-US 的人，可以不做其他的檢查，在六個月內，再做一次抹片篩檢。檢查結果，還是ASC-US或細胞異常增加的話，建議做陰道鏡；抹片正常的話，6個月再做，一直等到有2次正常的抹片，便可以變成一般的篩檢，一年一次的抹片。 3. 陰道鏡 直接做陰道鏡也是一種處理的方法。陰道鏡，可以說是一個近距離的望遠鏡，可以把子宮頸放大10倍，可以清楚的，看到不正常的地方和大小，尤其可以看到子宮頸表面的微細血管。這些血管可見証細胞異常的嚴重度，可不是抹片和病毒測驗可以告訴我們的。因此，經過陰道鏡，可以看到子宮頸表面不正常的部位，從這裡，可以做切片，就是拿一小塊組織去化驗。這個過程，都在門診做。不需要打麻藥，局部都不必，因為應該沒什麼感覺。等化驗結果出來，才能知道診斷。才能依據診斷做處理。 ASC-H 抹片發現有鱗狀細胞異常，但卻無法排除有重度細胞病變，應該做陰道鏡檢查。 (2) 輕度細胞病變（LSIL） 從抹片看到的鱗狀上皮細胞，僅有輕微的改變，唯因15％有癌前病變，因此仍建議做陰道鏡。 (3) 重度細胞病變（HSIL） 抹片發現鱗狀上皮細胞有中度到重度的改變，便稱重度細胞病變。大約2％的人，在進一步的檢查，會有子宮頸癌，因此應該進一步檢查和處理。如果不處理，20％的人，在幾年內會變成癌症。處理方法，可兩種擇一： 1. 陰道鏡檢查子宮頸和陰道，並從不正常地方做切片，包括子宮頸內刮除（endocervical curettage, ECC）。再依結果處理。 2. 經陰道鏡直接將不正常地方全部切除下來送化驗，表示看到便做的意思。 此外，在子宮頸和陰道表層鱗狀細胞之外，子宮頸口的表層卻是腺體細胞，由於細胞呈柱狀，又稱柱狀細胞。抹片發現腺體細胞有異常（atypical glandular cells,AGC）的時候，可能是子宮息肉，也可能是子宮頸癌，甚至是從子宮內膜癌，卵巢和輸卵管來的腺癌。這種情形，雖然少見，卻有10-40％的機率，有癌前病變或癌症。故需進一步檢查：包括切片，子宮頸內刮除和必要時的子宮刮除（endometrial biopsy）。 癌前病變的處理 抹片發現有了異常細胞，不論是鱗狀上皮或腺體細胞，而須要做陰道鏡辨別的時候，很可能就得做切片。切片後，將拿到的組織，送去給病理醫師看，發現有子宮頸上皮細胞內病變（cervical intraepithelial neoplasia, CIN），就是有癌前病變。一般有輕，中及重度3個等級之分，依次用縮寫表達，而成CIN-1，CIN-2及CIN-3。 (1) CIN 1/2 確定的話，可以每6個月再做1次抹片，和陰道鏡檢查。 (2) CIN 2/3 建議將不正常部位拿走，就是切除。不一定需要是圓錐狀的切除。 (3) 原是HSIL，切片卻是CIN-1或更輕，會有這種情形，是比較少見。遇到這種情形，有兩種作法：
孕婦和青少女的處理 青少女，13-19歲，有不正常的抹片，處理上與20歲以上的女人有一些不一樣。這群人，有高的病毒（HPV）感染率，以及很低的子宮頸癌發生率，並且，輕度的細胞異常，只要給予時間，不需要治療，大都會自己好起來。 孕婦，則因為切除不正常組織，容易引起出血，或早產，處理上也有一些不同的考慮。 青少女的處理 青少女抹片出現異常，尤其有HSIL，當切片檢查呈現CIN 1/2或CIN 2/3的時候，有不同的處理： (1) 觀察 當出現CIN 1/2的時候，每6-12個月，重複做抹片和陰道鏡。及後兩次都正常，便可以恢復一般的年度一次檢查了。 好處：CIN 1/2自己會好的佔多數。同時避免了不必要的處理。 壞處：等待需要時間和比較緊湊的抹片。在情況變壞的時候，或是陰道鏡無法看到整個的子宮頸的時候，還是要圓錐狀的切除。 (2) 切除 切除不正常部分，既是治療也可同時可肯定組織異常的程度。 好處：減少觀察的時候，不必整天跑醫院。 壞處：本來能夠自己好的，卻因為不給它時間，而做了本來便不需要做的手術和承擔了手術的危險，此外也增添了病人的憂心。 孕婦的處理 CIN-1 一般CIN-1都可以等待。唯當孕婦抹片出現HSIL，在做了陰道鏡和切片後，出現CIN-1的時候，也可在小孩出生後，6週以後再做抹片和陰道鏡。 CIN 2/3 懷孕期間除非是癌症，不建議做不正常部位的切除手術。原因是，CIN 2/3不予治療的話，有可能變成癌症，不過，這個轉變過程也會相當慢，需要好幾月甚至好幾年。只要有定期的檢查，一般可以等待產生之後才處理，不需要做切除的動作。何況，這個手術會增加出血，流產和早產的危險。因此在懷孕期間，3-4個月後或小孩出生6週後再做抹片和陰道鏡。 我們的意見 抹片的目的，是在發現子宮頸的癌前病變。子宮頸癌，因此可以減少，得以避免。 細胞一旦被發現有了異常，應該先歸類。一般的陰道感染和子宮頸發炎，放療的反應和荷爾蒙缺少所引起的萎縮，都應該針對問題，很容易做適當的處理。 若發現是ASCUS，LSIL，HSIL，和癌症時，處理分歧。除癌症自當切片後及時處理外，其餘都還未有統一的做法。美國癌症醫學會的建議，最後一次修正是2008年2月，醫師一般都依這個準則去思考處理。只是因為制度化的結果，可能沒有少做，卻是做了過多，而處理過頭。因此在為病人著想的前提下，應該有個人化的考慮，因此我們有了一個建議；分成抹片異常和癌前病變說明。 抹片異常： (1) ASC-US 會按時到門診的病人，可以六個月內再做抹片。偏遠地方，無法追踪的人，可做陰道鏡。 說明： 六個月後，再做一次抹片，一般細胞都在這個期間之內自己會好。如果仍然有ASC-US的話，仍可以每六個月做一次抹片，共做兩年。如果持續，便應進一步檢查，包括陰道鏡。相反的，重複抹片出現正常，有兩次以上的話，便恢復年度的抹片，一年一次的檢查。 ASCUS可能隱含HSIL的機率（ASC-H）。根據兩個研究報告，在4％-13％之間，應列入考慮。陰道鏡檢查後，需要時再做切片，尤其對偏遠地區，或不能按時回診的人，可以勘酌。年輕，20歲以下的人，有這個問題（ASC-H），自癒率仍然很高。多半在兩年之內自然痊癒。為了謹慎，也可先做陰道鏡。 (2) LSIL 六個月內再做抹片。 說明： 由於60％的LSIL也會自癒，因此，處理上大致與ASCUS相同。可觀察兩年。兩年後仍有LSIL的話，應做陰道鏡和切片。 (3) HSIL 陰道鏡和切片。必要時加ECC和HPV鑑定。 說明： 必要時是指當陰道鏡檢查無法看清楚子宮頸口的時候，就是一個不完整的檢查。為了補充不足，應加上子宮頸口刮除(ECC)。 這裡所指的切片，俗稱大切片，是將不正常的部份切下來，送組織檢查。因為不正常的範圍，可能只有一點，因此切口不一定是圓的。一般，尤其在已有生育的婦女，或是看不清楚子宮頸口的時候，都是做圓錐切片（cone biopsy），它有診斷和治療的雙重目的。 子宮頸口刮除則是用一把小刷子，從子宮頸外口，伸入子宮頸管，再往外輕掃，收集下來的細胞再送檢查。 人類乳突瘤病毒（HPV）與子宮頸癌的關係密切，已是公認的事實。高危險群中，HPV 16/18尤其重要，佔70％。目前咸認還沒有好的方法可以去減少HPV，因此鑑定HPV類型（HPV typing），對臨床治療幫忙不大。不過卻可利用它來協助監控癌前病變（CIN）和重度鱗狀細胞異常（HSIL）的發展，倒是可以參考，尤其是HPV 16。這類監控，在ASCUS和LSIL則幫忙不大。 在少見的腺體細胞異常（AGC），做圓錐切片時，應先做ECC。孕婦有細胞異常，除癌症外，應每三個月做一次抹片，待生產後在做產後檢查時，一般是產後6-8週，再做抹片，如有必要，也可做陰道鏡檢查。 癌前病變： 子宮頸癌前病變(CIN)的處理，主要影響決定的因素是病人，病人的家屬和醫師。在切片後有了癌前病變的診斷，處理上，要看是局部切除或圓錐切除的切片，同時也要看病變的程度。 一般的切片，俗稱小切片，通常在陰道鏡的引導下做。局部切除，俗稱大切片。還有圓錐切片，兩者都可以視為切片，也可能變成治療的步驟。因此它們只代表，子宮頸在陰道鏡下的不好範圍比較大，而不是一般的切片。局部或圓錐的切除，主要是要涵蓋不正常的部份。組織病理學的報告出爐，準則可依切除後的結果處理。沒有癌症，沒有癌前病變，邊緣乾淨，沒有殘留，便可進入觀察。往後可以每6個月用抹片再來篩檢去追踪；有問題，便要看程度。說明如下。 CIN-1 當切片呈現輕度子宮頸上皮內癌前病變（CIN-1）的時候，許多病理醫師，也都把CIN 1/2歸在這一欄裡，可以追踪六個月後再做抹片。抹片如果沒有問題，可變成年度抹片；如果持續是CIN-1，則每六個月做一次抹片，共觀察兩年。如果想到陰道鏡下的切片，也有遺漏，尤其原來抹片是HSIL，切片後變成CIN-1，更不能疏忽。必需進一步做ECC，沒有問題，才進入觀察。 CIN-3 要做ECC和圓錐切片；子宮切除也是常用的方法，尤其是，子宮合併有肌瘤貧血等問題的時候。 孕婦有癌前病變，為了避免出血，流產，和早產，不建議做圓錐切除。應可等到產後再篩檢，再診斷，再考慮。 年輕少女有癌前病變，處理上尤其保守。在CIN 1/2，可以追踪。在CIN 2/3，甚至原位癌，為了生育，圓錐切片手術是一個好方法。手術後，被切除的部份會再長；很少會傷到子宮頸內口，引起子宮頸狹窄，應不影響懷孕。 結論是，抹片的主要目的是在找出癌前病變，但是不能做為診斷，因此不是治療的依據。切片的結果才是診斷。而切片的目的是在找出癌症。局部切除和圓錐切除既是診斷也有治療的功效。 名詞中英對照 美國婦產科醫學會 American College of Obstetricians and Gynecology, ACOG 參考資料
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骨質疏鬆症是僅次於心血管，第二個最常見的骨骼慢性病，好發在50歲以上的男女。在美國，有近3,400萬人有骨質減少的問題，其中近800萬女性與200萬男性，更有骨質疏鬆症，女人是男人的4倍。每2位女性就有近1位會有骨折的問題，年長的男性也無法免疫。男性做骨質疏鬆症的篩檢與治療雖較不常見，但卻比女性有更高的髖骨骨折死亡率。無論男性或女性，一年內因髖骨骨折所引起的死亡率有10~20%。其中，1/4的病人需要長期的家庭照護。台灣65歲以上的人，在2007年，每9人即有1人有骨質疏鬆症，其中，婦女佔2/3，骨折後死亡率約15%；50%行動不良，需長期照顧。 一般常識 世界衛生組織於1994年將成人骨質疏鬆症的定義為：因骨量減少，骨質密度降低而使骨骼結構發生破壞的疾病。因骨骼脆弱，而骨折便是典型的骨質疏鬆症。更年期女人居多，又稱停經後骨質疏鬆症。在慢性疾病，尤其是荷爾蒙失調，包括雌激素、甲狀腺和副甲狀腺等、抽菸和使用一些特殊藥物，像醣皮質素，俗稱類固醇，也會發生，因此，也發生在男人與更年期前的婦女。 骨骼包含細胞與細胞外基質。骨骼的大部分就是這種細胞外基質，包埋骨細胞而令它堅挺，便成骨骼。它含有機和無機兩種成分。無機礦物以鈣為主，佔骨骼的67%；有機以膠原蛋白為主，佔37%。鈣令骨骼堅硬；膠原蛋白令骨骼更具伸縮。 骨骼的細胞主要有兩種：噬骨細胞與造骨細胞。前者淘汰舊骨，吸收舊骨質的速度為數週；後者製造新骨，造骨的速度則需數月。骨骼靠著週期性汰舊換新來維持骨骼健康。因為新骨製造的速度趕不上舊骨的淘汰速度，導致骨質流失與骨骼空洞，骨質疏鬆症因而形成，骨頭出現空洞並脆化的結果，增加髖骨、脊椎骨與手腕骨折的風險。在女性病人中，髖骨骨折最多，佔75%，絕大多數是退化性骨質疏鬆症的結果。 停經婦女是骨質疏鬆症的高危險群，因為雌激素減少對骨骼會造成不利的影響。停經後的婦女，雌激素減少，造骨細胞產生不足，骨代謝失衡，為了平衡血中鈣離子濃渡的減少，副甲狀腺會啟動腎臟的重吸收鈣離子和促進活性維他命D的產生，希望能夠維持骨骼健康。若長期缺乏雌激素，這些功能也無法維持，結果造成骨質的流失。不但如此，骨骼裡的鈣，也會因此跑到血液中，去支持血鈣的濃度，可見鈣在身體的重要性。它幾乎無所不在，尤以骨骼牙齒為最，血液和軟體組織也有，卻很少，大約只有1%。唯血液和細胞外體液中的鈣，正常範圍狹窄卻必須維持。否則細胞無法活下去，身體也會垮下去。 近年來，美國的髖骨骨折有下降趨勢，美國醫學協會期刊於2009年10月14日表示，美國65歲以上，研究人員分析了1985~2005年間，有骨折的786,717位病人，髖骨骨折率與死亡率正在下降，可能是生活習慣的改變與藥物的進步。。加拿大卡爾加裏大學Carmen A. Brauer醫師表示，1986~1995年的髖骨骨折發生率逐步上升，但1995~2005年又逐步下降。所有骨折病例中，女性佔77%；且無論男女，大部分發生是在75~84歲。 診斷骨質疏鬆症 判斷骨質密度的方式包括X光、雙子X光吸收儀(dual-energy x-ray absorptiometry, DEXA)、定量式電腦斷層掃描(quantitative computer tomography, QCT)。X光檢查不精確，骨質流失必須超過30%才能檢測出來；定量式電腦斷層掃描可以量測脊椎的骨質密度，但因其輻射劑量高且花費多，在量測全身骨質密度時，未被廣泛採用。 目前最精確的還是雙子X光吸收儀，輻射劑量減少，臨床較多採用。測得骨質密度單位以公克/平方公分表示，用於量測脊椎和髖骨及全身的骨質密度。世界衛生組織認為脊椎或髖骨的骨質密度低於20歲健康女人標準平均值2.5 SDs，為骨質疏鬆症；介於-1與-2.5間，則是骨質減少；大於-1者，表示有健康的骨骼。 預防骨質疏鬆症 造成骨質疏鬆症的原因甚多，除了年齡、雌激素、抽菸、新陳代謝疾病等外，營養和運動都特別重要，因此，在預防骨折，與骨質疏鬆症上，可從四點建議： (一) 定期檢查
做規律的運動，像是舉重及肌力強化的活動，以降低跌倒和骨折的風險。 治療骨質疏鬆症的口服藥物 1. 女性荷爾蒙 目前治療骨質疏鬆藥物中，最經濟實惠，莫過於荷爾蒙，它的療效在2002年婦女健康評估一文中，更得到證實。在預防髖骨骨折發生率上，雌激素荷爾蒙的療效超過1/3。停經婦女發生髖骨骨折的首年死亡率，竟高於乳癌的平均死亡率。 2. 雙磷酸鹽類(bisphosphonates) 服用雙磷酸鹽類(bisphosphonates)來預防骨質疏鬆性骨折。像是每週口服alendronate 70 mg來預防髖骨、椎骨與非椎骨的骨折；每月口服ibandronate 150 mg來預防椎骨骨折；每週口服risedronate 35 mg來預防髖骨、椎骨與非椎骨處的骨折；每3個月靜脈注射ibandronate，每劑3 mg，共4劑，來增加骨質密度；每年靜脈注射5 mg的zoledronic acid，共3劑，來預防髖骨、椎骨與非椎骨處的骨折。類似的藥品種類，包括Fosamax、Didronel、Boniva、Actonel與Reclast。 3. 鈣穩(raloxifene) 這類選擇性雌激素調控劑，因為特殊結構的關係，在不同的組織器官會結合不同程度的女性荷爾蒙受體並張羅不同的相關因子，所以不僅能預防及治療骨質疏鬆，也有預防及降低乳癌發生率。研究顯示，鈣穩預防乳癌的效果與另一類調控劑，tamoxifen相似，且副作用更低。所以可以給停經婦女使用，特別是骨質疏鬆與乳癌風險高的停經婦女。此藥的缺點是對於停經婦女的更年期症狀，不但不能緩解，甚至會加劇。鈣穩也與荷爾蒙類似，會增加下肢靜脈栓塞與中風的風險。不過如果可以接受tamoxifen來治療或預防乳癌，那服用鈣穩的接受度，就可提高，因為鈣穩引發的這些風險均明顯比tamoxifen低，更何況東方人的栓塞風險，遠較西方人低。 4. 金屬鹽 國內預防及治療骨質疏鬆的新藥物，最近有補骨挺疏strontium ranelate(Protos)。此藥物的結構主要由2個二價陽離子鍶及有機酸鹽組成。鍶的物理化學性質與鈣類似，對骨骼有高度的親和力，甲狀腺便會啟動降鈣素的分泌，它可以直接抑制噬骨細胞的活性以降低骨質再吸收，達成增加骨質密度的功用，當然也達到預防及治療的效果。 5. 其它 降鈣素，Calcitonin，是甲狀腺分泌的多胜肽(polypeptide)，主要維持鈣、磷的平衡，在血漿鈣離子濃度上升時，甲狀腺便會啟動降鈣素的分泌，它可以抑制胃腸吸收、骨質釋出，也促進腎臟排泄，能幫助更年期婦女預防椎骨骨折的復發。 治療骨質疏鬆症的注射藥物
2. 單株抗體denosumab(Prolia) 沒有攝護腺癌，並正在接受去雄性荷爾蒙療法的男性，注射單株抗體denosumab(Prolia)可改善骨質密度。它是一種人體單株抗體，能抑制噬骨細胞的形成，減少骨質再吸收，增加骨質密度。有骨質疏鬆症的停經婦女，每年皮下注射2次denosumab，每次60毫克，連續3年，能降低脊髓、非脊髓與髖骨骨折的風險。 藥物的副作用 雙磷酸鹽類的副作用是會刺激腸胃道，尤其是胃酸食道逆流或食道發炎等，英國醫學期刊在9月甚至報導，長期口服此藥，可能會倍增食道癌的風險。非常嚴重的副作用，則不多見，主要像是骨折後的骨質延遲癒合與骨下顎壞死，其中下顎骨壞死，大多發生在拔牙後的顏面骨骼上。其它副作用尚有血鈣過少、眼睛發炎或失明、筋骨疼痛、肝功能受損、腎衰竭、心房顫抖。若是與止痛藥物(類固醇)併用時，易有胃潰瘍；同時患有骨質疏鬆症與關節炎的婦女，因併用這兩種藥，風險更高。單株抗體denosumab(Prolia)副作用包括顎骨壞死、皮膚感染、耳朵與尿道的感染、背痛、膽固醇升高。 骨折後的保健 美國骨質研究協會第31屆年會表示，髖骨骨折後，長時間物理治療與補充高劑量維他命D能減少跌倒與年長者的再入院率。 瑞士蘇黎士大學H.A. Bischoff-Ferrari醫師表示，髖骨骨折後的併發症與死亡率很高，在骨折的1年後，5~10%的病人有對側髖骨骨折風險，入院治療後，並有50%需長期照顧。長時間物理治療，每天1小時，跌倒率可降低，25%；使用2000 IU維他命D，再入院比率可低39%。 我們的意見 骨質疏鬆是一種慢性病，活得越長，得病的機會越高。在初步瞭解一般知識之後，很顯然地，骨骼和鈣的連動，以及荷爾蒙、甲狀腺和副甲狀腺等對它們的影響，都直接關係到血鈣的濃度以及骨質的密度。一般只要身體好，骨骼的健康應該不是問題。譬如，腸胃好，鈣的吸收夠；肝腎都好，血鈣和骨骼的代謝，便都能維持，此外，適宜的運動和陽光，以及平衡的營養，便可維持血鈣的必需濃度和骨質的密度，應不至於驚動內分泌等的干預，可保持並延長骨骼的健康。 名詞中英對照 骨質疏鬆症 osteoporosis 世界衛生組織 World Health Organization, WHO 骨質減少 osteopenia 定量式電腦斷層掃描 quantitative computer tomography, QCT 雙子X光吸收儀 dual-energy x-ray absorptiometry, DEXA 骨質密度 bone mineral density, BMD 造骨細胞 osteoblasts 噬骨細胞 osteoclasts 雙磷酸鹽類bisphosphonates 鈣穩 raloxifene 補骨挺疏strontium ranelate(Protos) 降鈣素 calcitonin 單株抗體 denosumab(Prolia) 骨穩teriparatide(Forteo) 參考資料
陳怡仁 台北榮總婦產部主治醫生 歐盟匈牙利乳癌中心進修 王鵬惠 台北榮總婦產部主治醫生 國立陽明大學婦產科教授 吳香達 醫師整理 乳癌分兩大類：非侵犯性乳癌和侵犯性乳癌。非侵犯性乳癌依乳房的組織結構又分為葉狀和乳管兩種。原位癌又稱0期乳癌，並分成兩類：葉狀原位癌與乳管原位癌。兩者的臨床表現及治療是截然不同，易有混淆。 乳癌的診斷，方式包括乳房檢查、乳房攝影、乳房超音波與核磁共振等。若有懷疑的病灶，則必須切片。手術前還有一些檢查，包括血液、生化、胸部X光，必須時還需要乳房磁振造影，病理切片仍須重新再檢視，評估雌激素受體、遺傳基因、基因受體(HER2/neu)等。此外，依不同的期別須追加骨頭掃描、腹部超音波等。 葉狀原位癌 在乳腺葉內的癌細胞，屬非侵犯乳癌，不會轉移、癒後良好，治療後幾乎不會復發。目前認為葉狀原位癌並非癌前期病變，轉變為惡性的機率不高，大約每年增加1%，也就是說10年之後只有10%會轉變為惡性腫瘤，因此切片，腫瘤切除，病理診斷後，不再採用手術治療，而是採用觀察性的治療。此外建議病患使用雌激素受體調控劑，Tamoxifen，或是Rolaxifene來降低侵犯性乳癌的發生率，一般建議的使用期限為5年。追蹤的方法：需每年做理學檢查和乳房攝影檢查，若有服用Tamoxifen必須每年做骨盆腔的檢查。 乳管原位癌 在乳管內的癌細胞。這種乳管原位癌在確定診斷之後，治療選擇及後續處理如下：
乳癌的分期 癌症的分期是根據腫瘤大小(T)、淋巴轉移的數目(N)及是否轉移(M)至身體其他器官來分期。分期的重要性是可預知病人的預後以及決定治療的計劃(表1)。 一般癌症的分期是根據TNM來分期：
T分期： 0期乳癌：如DCIS、LCIS。 T1：腫瘤小於等於2公分。 T2：腫瘤大於2公分，小於等於5公分。 T3：腫瘤大於5公分。 T4：腫瘤已侵犯至胸壁或是皮膚。 N分期： N0：沒有淋巴結轉移。 N1：1~3個淋巴結有癌細胞轉移。 N2：4~9個淋巴結有癌細胞轉移。 N3：大於10個淋巴結有癌細胞轉移。 M分期： M0：遠端器官沒有癌細胞轉移。 M1：遠端器官有癌細胞轉移，例如腦、肝、肺等。  常用名詞與簡介
荷爾蒙受體 一種蛋白體位於細胞表面或裡面，能使細胞對血液中循環的荷爾蒙有反應。一般停經婦女，80%乳癌有荷爾蒙受體；年輕的，僅有70%。 單株抗體 HER-2/neu，這種抗原是一種腫瘤指標。原是一種基因的受體，可促進細胞生長。若乳癌細胞含有很多HER-2受體，則此癌細胞生長速度較快，在年輕40歲以下的乳癌病患，尤其常見。對於單株抗體，Herceptin的治療有效。 乳房手術方式 絕大部分的乳癌患者都需要接受手術治療，主要手術的有兩大類：
乳房手術前，必須考量下列四點：
乳房保留手術 乳房保留手術，分成兩種：
乳房保留手術後可不做放射線治療的人：
全乳房切除手術 全乳房切除手術，切除整個乳房，包括乳頭。分成3類：
乳房重建手術 乳房重建手術可以在全乳房切除手術時同時做，也可以在乳房手術切除一段時間後再施行。重建的方式包括植入鹽水袋、矽膠及皮瓣轉移。至於採取何種乳房重建方式，則需根據乳房所需的大小、形狀及病人本身體型、身體狀況，以及有無內科的疾病來決定。 淋巴根除手術 要正確的知道腋下淋巴結是否轉移，通常的做法會執行腋下淋巴根除手術。另一種是摘取一些少數的淋巴結，這種手術稱哨兵淋巴結採樣，可減少腋下淋巴根除手術的併發症。腋下淋巴根除手術將腋下淋巴結盡可能的清除乾淨，因此副作用比哨兵淋巴結大。不是所有的病患皆需要接受淋巴根除手術，例如0期的乳癌就不需接受淋巴根除手術。癌細胞若是已轉移至淋巴結，癌細胞就有較高的機會經血液轉移至其他器官。因此，淋巴結的根除手術會降低乳癌的復發率以及延長病患的存活率。 哨兵淋巴結摘除術 哨兵淋巴結是指乳癌轉移時的第一個侵犯的淋巴結。可以利用放射線物質或染劑(Tc-99m labeled sulfur colloid或 methylene blue dye)注射在乳暈或腫瘤附近，以同位素接受器探頭或目視藍色染料聚集位置定出哨兵淋巴結的存在。哨兵淋巴結若含有癌細胞，則病患需接受腋下淋巴結根除手術。反之，若哨兵淋巴結沒有癌細胞，則不需要接受腋下淋巴結根除手術。但不完全盡然，意見未真正一致。目前仍認為這兩種摘除術的復發及存活率無顯著差異，唯腋下淋巴結根除手術的併發症較哨兵淋巴結根除手術嚴重。副作用一般包括皮膚、手臂的麻木感，肩膀及手臂的活動範圍受限，還會產生水腫的現象。水腫為最常見的副作用，但不至於造成上臂無法活動，併發症的發生率在腋下淋巴結根除手術約佔10％；在哨兵淋巴結採樣約5％。這類合併症影響了生活的品質。 避免水腫的方法：
全身性治療 乳癌早期，癌細胞還是可以透過血液轉移到其他組織，轉移時病患並不會有任何症狀。因為早期腫瘤移轉細胞太小，也無法藉由一般的影像學檢查或理學檢查發現。因此，使用藥物治療癌細胞藉由口服或注射的方式稱為全身性治療。全身性治療根據藥物的不同分成三大類，包括化學治療、荷爾蒙治療、單株抗體治療。荷爾蒙治療通常對荷爾蒙受體陽性的乳癌有效；單株抗體治療只對腫瘤為HER-2陽性的患者有效。舉例來說，若是荷爾蒙受體為陽性，通常需要接受荷爾蒙治療；若腫瘤為HER-2陽性且大於1公分或合併淋巴結轉移，需要接受單株抗體治療；化學治療則根據腫瘤大小、腫瘤分化程度以及有無淋巴結轉移來決定。若病患的荷爾蒙受體為陰性、HER-2也為陰性，則全身性治療的方式只能選擇化學治療。 全身性治療執行在手術前後，有不同的名稱，分成輔助性治療及新輔助性治療。輔助性治療就是在手術切除腫瘤後藉由藥物去除無法偵測但已轉移至乳房之外的癌細胞。腫瘤細胞非常小或是分化極為良好，可以不做輔助性治療。若全身性治療執行在手術之前稱新輔助治療，此種治療方式是希望在手術前，將腫瘤體積減小以便施行乳房保留手術。另外若是病患的乳癌已轉移至全身，全身性治療則為最適合的治療方式。 化學治療 化學治療藥物是指對於癌細胞具有毒性，能消滅癌細胞的藥物。通常經由靜脈注射或是口服使用。乳癌的控制可用單一處方或是混合性處方。根據過去30年臨床研究顯示，化學治療有相當大的療效。目前臨床上使用的原則分成HER2陽性腫瘤、HER-2陰性腫瘤給予不同的處方。通常化學治療會給予幾個治療的週期，輔助性的化學治療需要3~6個月的治療時間。 不同化學治療的藥物有不同的副作用： 1. 有心臟的毒性，但是對於過去無心臟病史的病患而言是少見的。因此，有心臟病史的病人必須事先告知醫師，以便醫師在給予藥物如常用的小紅莓(adriamycin)之前，安排心臟功能的檢查。 2. 暫時性的副作用： 食慾不振。 噁心、嘔吐。 四肢無力。 味覺的改變。 毛髮的脫落。 3. 停經： 暫時性或永久性。對於生育年紀的婦女，因化學藥劑可能造成更年期提早來臨或不孕，尤其是年紀越大之婦女越容易受到影響。但是化學治療時仍可能懷孕，對胎兒造成影響，因此病患應做避孕的措施。 4. 血球減少是最常見的副作用： 白血球數目降低，增加感染的機會。 血小板數目降低，增加出血、淤青的現象。 紅血素降低，導致身體虛弱。 目前已有良好的藥物可改善噁心、嘔吐，也有良好的藥物可改善紅血球及白血球的降低，可根據狀況來使用。 荷爾蒙療法 雌激素大部分由卵巢分泌，此外婦女的脂肪組織及腎上腺也會分泌雌激素。有些乳癌細胞受雌激素作用後，生長速度會變快。目前有許多方法可以降低雌激素的作用。應用在乳癌的治療，有兩種抗雌激素藥物：
特別注意這兩種療法對荷爾蒙受體陽性的乳癌患者才有效。在手術之後給予荷爾蒙療法，能降低乳癌的復發率。對已轉移至其他部位而且荷爾蒙受體為陽性的患者也可給予此種治療方式。新近發現，這類治療方式，還能減低對側乳房受體為陽性的復發率。 第一種抗雌激素藥物，Tamoxifen是最常使用的抗雌激素藥物。在病患手術之後建議要持續使用5年，可以有效的減少荷爾蒙受體陽性的患者復發的機會，也可使用在轉移性的乳癌患者。但是Tamoxifen會引起更年期不適的症狀，包括燥熱、出汗、陰道乾澀以及情緒上的改變。一般大部分病人都可以接受。 Tamoxifen有兩種較嚴重的副作用：
第二種可以降低雌激素數量的藥物是芳香酶抑制劑，包括anastrozole(arimidex)、letrogole(femara)、exemestane (aromasin)，可降低更年期婦女雌激素產生之數量，最主要是經由芳香酶作用，抑制雄性素轉變為雌激素。但是無法抑制卵巢所分泌的雌激素數量，因此只適合用在停經後的婦女。這類藥物比Tamoxifen的副作用少，造成子宮內膜癌和降低血管栓塞的機率很少，但是仍有骨質疏鬆及關節疼痛的副作用。目前，對於更年期乳癌患者荷爾蒙療法首選為芳香酶抑制劑，而非Tamoxifen。 荷爾蒙治療之原則 荷爾蒙治療在以往都是使用Tamoxifen，最近則有芳香酶抑制劑可以降低雌激素的量，特別是在停經後的婦女，因此目前荷爾蒙治療的方式更多元化。也根據停經的前後而有不同。
單株抗體治療 Trastuzumab(Herceptin)，是對抗HER-2受體陽性的乳癌細胞，可以使用在手術後的輔助治療或是手術前的新輔助治療，也可使用在已轉移的乳癌患者。主要副作用為心臟受損，因此在合併使用其他化學治療時要特別注意，尤其是小紅莓(adriamycin)。第二種單株抗體Bevacuzumab(Avastin)能抑制血管新生，使用在已轉移的乳癌患者，通常會合併化學治療和紫杉醇Taxol。能減少腫瘤細胞新生的血管，因為這些新生的血管會提供給腫瘤細胞養分進而促進乳癌生長。Avastin能減少腫瘤細胞新生的血管，抑制腫瘤生長。 放射線治療 放射線治療是使用高能量的射線或粒子去破壞在乳房、胸壁或淋巴結的癌細胞。原則上放射治療的範圍越小越好，因此目前的觀念傾向局部乳房的照射，是乳癌的局部治療工具，通常有兩種主要形式：
放射線治療範圍必須根據下列兩點：
此外手術當中，在病灶切除後的空間以及鄰近危險組織，給低能量的放射治療，也是降低復發的局部治療。這種手術中的放療(intraoperative radiotherapy)，只用在做過乳房保留手術接受過整個乳房的放療後再有局部復發的病人。雖估有5年以上的歷史，結果不錯，唯病人太少，仍未有結論。 放射線的副作用包括水腫、乳房脹痛，皮膚在日光浴之後的變化，身體虛弱。通常乳房組織及皮膚的變化會持續6~12個月，一部份病人乳房會變的較小、變硬，有的甚至會脹痛。 乳癌的治療 第1期至第3A期的手術治療 侵犯性的乳癌治療較為複雜。對於第一期、第二期及第三期A之手術治療方法有三大類： (1). 全乳房切除：若是腫瘤小於5公分，並且無淋巴結轉移，則不須追加放射線治療，除非病灶非常接近胸壁，才需追加放射線治療。若淋巴結轉移數目為1~3顆，或是腫瘤大小小於5公分，這種情況下將於化學治療之後，考慮追加放射線治療。 (2). 乳房保留手術：對於接受乳房保留手術之患者。
第1期至第3A期的輔助治療 對第1期到第3A期術後的輔助治療之決策是根據腫瘤大小以及有無淋巴結轉移來決定。 (1). 若腫瘤小於0.5公分或是腫瘤為0.6~1公分但是分化良好： 1. 若無淋巴結轉移則不需要化學治療。 2. 若轉移淋巴結小於0.2公分、荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若荷爾蒙受體為陰性，則接受化學治療。 (2). 若腫瘤大小為0.6公分~1公分且細胞分化不良： 1. 荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療或可考慮接受化學治療。 2. 荷爾蒙受體若為陰性，也可考慮接受化學治療。 (3). 若腫瘤大於1公分或是癌細胞轉移至淋巴結大於0.2公分，化學治療則為必要條件。若荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若HER2/neu為陽性，則追加抗體藥物，trastuzumab。 第3期合併局部或淋巴結侵犯的治療 第3期合併腫瘤侵犯到胸壁或皮膚、淋巴結的患者，通常會先給予手術前的化學治療，以小紅莓，Doxorubicin，為基礎的化療，此外若腫瘤的HER2/neu有表現，則考慮追加trastuzumab。在術前的化學治療時，若腫瘤已縮小，則可考慮以手術治療。包括全乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術，術後再追加化學治療或荷爾蒙治療。若腫瘤並無減少，則考慮追加其他的化學治療甚至是放射線治療，等到腫瘤縮小，再給予手術治療，包括乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術。 第4期的治療 第4期的患者，有遠端器官轉移： (1). 若是癌細胞含有荷爾蒙受體，則可以考慮給予抗雌激素治療，若是停經後的婦女可以考慮芳香酶抑制劑或是抗雌激素，Tamoxifen治療，停經前婦女則可以考慮卵巢抑制劑及芳香酶抑制劑，或給予Tamoxifen治療。 (2). 若癌症不含有雌激素受體： 1. HER2/neu陽性，則給予trastuzumab，合併或不合併化學治療。 2. HER2/neu為陰性，則給予化學治療。 我們的意見 乳癌的發生率，在女性癌病中成長最快。台灣男女一共的癌症發生率，在2001~2005年，已從每年61,806人成長到68,907人，年平均成長為5.5%。成長最快的前三名，乳癌居首，其次分別是大腸癌與肺癌。乳癌的年平均成長率為12.1%，是其他癌症的兩倍以上。今年在政府降低乳癌篩檢年齡，從原來的50歲開始，下降到40歲後，在可見的往後幾年，乳癌的發生率還會增加。比例上，原位癌和早期癌應會比侵犯癌多，而且這種距離應該越拉越大。 乳癌篩檢的方法，雖然已有一定程度的認識，唯到目前為止，仍未完全一致。篩檢的年齡，美國癌症學會在2009年11月，重申2002年版本，從20歲開始，便應學習自我檢查；40歲開始，每年作乳房X光攝影檢查一次；50歲以後，每2年一次；75歲以後，則個別斟酌。台灣在今年底也才跟上去，降低篩檢的年齡為40歲。乳房的自我檢查，是一種訓練也是自我的警覺，是一種照顧自己的好方法；乳房的檢查，雖然在40歲以前較常用，其實也都適合所有的年齡層，尤其在協助，進一步的篩檢步驟上，有它的優點，應予教育及宣導。對乳房組織密集的人，X光攝影透視力較佳，有優良的診斷價值；已有硬塊的人，超音波尤有辨識能力。目前，美國癌症醫學會則建議用乳房攝影做篩檢。大多的文章則更贊成乳房攝影合併超音波的檢查，可以提高確診率到85%，以避免過多的病理細胞和切片檢查。核磁共振的診斷，據說又勝一籌，唯未達共識。至于乳癌的診斷，一定要切片，就是病理組織的檢查。乳癌的治療，雖然有一些規範，很顯然地，應該有一些個別的考慮。當您找到一位您很相信的醫生，跟您的醫生討論您的想法，醫生應該在治療的原則內，同時考慮到病人的心理因素，並在一個好的治療團隊協助下，尋找一個最好的方法。 乳房篩檢新知 乳房篩檢有兩個版本，分列如下： 美國預防服務中心獲得乳癌聯盟、乳癌行動組織與國家婦女健康網的支持，更新了2002年的舊版本，2009年11月又有新的建議：
美國癌症學會的乳癌篩檢建議：
我們的意見 我們贊成美國癌症醫學會和乳癌專家們的建議，乳癌和其他可以篩檢的癌症一樣。能夠有篩檢的方法，便可以有更多的機會，找出有問題或者早期的癌症。這類預防的方法，應予宣導和鼓勵，可減少乳癌的發生與死亡率。 名詞中英對照 非侵犯性乳癌 noninvasive breast cancer 侵犯性乳癌 invasive breast cancer 葉狀原位癌 lobular carcinoma in situ, LCIS 乳管原位癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus, SLE 哨兵淋巴結 sentinel lymph node 單株抗體 monoclonal antibody 荷爾蒙受體 hormone receptor 放射線治療 radiation therapy 小紅莓 adriamycin 紫杉醇 Taxol 芳香酶抑制劑 aromatase inhibitor 美國預防服務中心 US Preventive Services Task Force, USPSTF 美國癌症學會 American Cancer Society, ACS 乳房X光攝影 mammography 乳房自我檢查 breast self-examination 臨床乳房檢查 clinical breast examination 參考資料 1.NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Breast Cancer. V.1.2007. 2.Vogel VG et al. New breast cancer screening guidelines opposed by societies. Ann Intern Med. 2009;151:716-726. Abstract. 3.Li CI et al. Adjuvant hormonal therapy for breast cancer may affect contralateral breast cancer risk. Cancer Res. Aug 25, 2009. Abstract. 4.Calonge N. Nelson HD. Kerlikowske K. USPSTF issues new breast cancer screening guidelines. Ann Intern Med. 2009;151:716-726, 727-737, 750-752. 5.Vogel VG. Farley MS. Petitti DB. Lehman C. Sebelius K. Lee CH. New breast cancer screening guidelines opposed by societies. Ann Intern Med. 2009;151:716-726, 727-737, 750-752. 編輯組
現今的食物多有汙染。在美國商業化的食物中，50~95%含有殺蟲劑殘留物。美國環境工作小組(EWG)的研究發現，新生兒的臍血中含著平均287種毒素，包括汞、阻燃劑、農藥及聚四氟乙烯之類的化學物。因為許多嬰兒一出生就有中毒現象，是因為母體內的毒素囤積所致，這些毒素有些來自飲食上的汙染及食品添加物。 美國北達科他州聖阿列克修斯醫學中心家庭醫學部主任Joseph Mercola醫師表示，常用食物，包括罐裝番茄、玉米餵養的牛肉、微波的爆米花、非有機的馬鈴薯、養殖的鮭魚、使用人工激素的牛奶、蘋果與代糖等都有汙染的顧慮。究竟是不是有礙健康，編輯組進一步搜索，一探事實。 8種常用食品和添加物： (1) 罐裝番茄 美國密蘇里大學的內分泌學家Frdrick vom Saal博士指出，罐頭的內層樹脂，內含雙酚A(BPA)，一種合成的環境雌激素，也是一種化學毒素，與許多疾病有關，從內分泌到心臟、糖尿病及肥胖症等。而番茄的酸性特質，更讓雙酚A進入到我們的食物裡。 Joseph Mercola醫師評論 許多有名的罐頭食品都含有雙酚A，這些毒素尤其與生殖腺上的異常、神經系統、乳癌、前列腺癌、糖尿病、心臟病等有關。 目前美國聯邦針對雙酚A每日安全上限為每一公斤體重為50微毫克(ug)。但即使是少量的雙酚A，仍有害健康。從消費者報告發現，某些常用的罐裝食品，可能含過量的雙酚A：
美國政府對罐裝品的雙酚A含量沒有一套安全規範，環境保護署(EPA)對雙酚A的含量標準偏高，比起會造成胎兒缺陷的含量，超出25倍，需要再更新。 我們的意見 罐頭食品，已是日常生活中不能忽視的食品。在排斥它之前，我們應該有最基本的認識，再聽聽專家的意見。雙酚A，是做成多種塑膠、玻璃以及樹脂主要的化學結構物。由它製成的鋁質與塑膠瓶和玻璃類的消耗產品等食品包裝器具、材料、嬰兒奶瓶、水壺以及電腦手機和光碟片的外殼等，一向以輕巧、耐熱著稱。樹脂更是強力膠和金屬罐頭內層所用樹脂作保護不可缺少的物質。從過去40年以上的研究累積的了解，雙酚A有類似雌激素以及雄性激素擷抗作用，能改變實驗室動物正常細胞功能。在老鼠的實驗裡，產前與產後都發現，雙酚A與乳腺生長有關，會促進早熟。在人類，2008年後，也有零星引發心臟、醣尿糖、肝病等慢性疾病的報導。今年1月29日，77名美國哈佛大學學生參與雙酚A的研究。結果發現，飲用一週的學生，小便內的雙酚A含量，確實比不喝瓶裝的另組學生，高出69%。唯統計上，這個區別仍未具意義。事實上，雙酚A經過醣化作用快速的代謝，半衰期大約只有6個小時，而且在24小時內，近乎都由小便排泄。殘留量平均只有2.6 ug/L(2.6 ug/L creatinine)，無礙健康。 美國藥物食品管理局也在2010年1月15日針對雙酚A，也發布了聲明，說明由雙酚A製成的瓶裝安全性：罐裝內層的雙酚A，更兼具保護和避免污染的功能，常用罐頭食品和常喝飲料的人，應該毋須顧慮。 歐盟食品安全署(EFSA)則在9月30日才宣佈消耗品等所含雙酚A對人體無害。加拿大卻在10月13日將雙酚A，正式公告為有毒物質。英、法、比利時、丹麥與澳洲等也正在考慮跟進。台灣也正密切觀察中。 編輯組在整理資料後，再次提醒罐頭食品的製造與內層保護所含的化學物質，對人類的健康，目前的了解雙酚A含量都在安全範圍，尤其它的半衰期很短，不容易在人體儲存，對健康應無問題。唯罐頭的存放環境和日期，應該特別注意。
Joseph Mercola醫師評論： 青草餵養的牛肉遠優於飼料牛肉，大部分青草餵養的牛肉也是有機的。這種飼養方式，不但更能維持環境，也能以更人道的方式對待動物，也是健康的選擇。 青草餵養的牛肉脂肪比一般牛肉還要少，而更重要的是，它含有較高的合成不飽和脂肪酸，亞油酸(CLA)。青草餵養的動物比飼料餵養的動物多出3~5倍的合成亞油酸，它有極大的好處：
我們的意見 過去，人類吃的牛肉都是由青草餵養的，草食動物的肉和奶含有的不飽和脂肪酸，是餵食牛隻的5倍。人類食了這些牧場的肉和奶，脂肪少，卡路里少，吸收這些不飽和脂肪酸後，並可儲藏在組織裡。二戰之後，人們開始用高卡路里的穀類與大豆來餵養牛隻，或是施打抗生素或人工生長荷爾蒙，來刺激牛隻成長，這種穀類餵養的牛肉，脂肪總量過高，含有過多的歐米茄-6脂肪酸，會增加肥胖、癌症與心臟病的風險。其糞便更會排放甲烷到大氣層，可能造成溫室效應。不幸的是，用此方法的比例漸增，導致要吃到青草餵養的牛肉，變得困難。 青草餵養的牛肉，好處多多。可從健康面、經濟面、烹飪面與環境面來說明：
(3) 微波的爆米花 環保資深科學家Olga Naidenko博士指出，爆米花袋的表面有一層化學品，氟調聚合物(fluorotelomers)，它能使奶油與油脂不會沾黏在袋上，而是保持在爆米花上；不過，在高溫微波下，就會分解成鹵化複合物，氟辛酸(PFOA)，會有引發健康上的疑慮，例如癌症、肝病、甲狀腺疾病或不孕症。氟辛酸一旦進入環境或人體，就難以消失。98%美國人的血液內就檢驗出有氟辛酸，甚至存在於臍帶血或母乳中。在動物實驗中，這些化學品還會引起肝、睪丸及胰臟癌。 在2006年1月，美國每年爆米花消耗量達165億夸脫(1夸脫=1/4加侖)。環境保護署已在2010年之前，將排放量及產品成分中的氟辛酸，降低95%；到2015年前，則應完全消除。但卻沒有進一步阻止民眾接觸這些含有氟辛酸的產品。想吃爆米花，又怕受化學物質傷害的人，可以考慮用傳統爐火，製做爆米花，或是以玻璃碗或盤子來取代袋子。 我們的意見 爆米花自從1980中葉引入微波後，便是我們看電影的良伴。它的本身除加了很多奶油外，玉米又是澱粉類，熱量相當高。袋子上的氟調聚合物，卻是一種已鹵化的合成物，有去油的特性，很神奇。有礙健康的問題，則應拭目以待。此外，美國報導，廠商在製作微波爆米花時，常會添加一種能增加奶品風味的雙酮類化學物質，diacetyl，工人在聞多了這些化學物後，偶有發生一種罕見肺病，阻塞性支氣管炎(bronchiolitis obliterans)，俗稱「爆玉米花肺病」。其實，這類添加物，在其他奶品，甚至咖啡和酒類都含有。據說，每週吃一小包爆米花，便相當於這些飲料中的含量，因為含量極少，目前也還未能證實這類物質，會傷害健康。 (4) 馬鈴薯 國家有機標準委員會主席Jeffrey Moyer指出，根類蔬菜會吸收土壤裡殘存的除草劑、殺蟲劑和殺真菌劑。馬鈴薯在生長的季節，更會被灑上真菌劑，接著在收成之前，灑除草劑來消滅藤蔓。最後，挖出來的馬鈴薯會再被處理一次，以防發芽。 Joseph Mercola醫師評論： 大部分的蔬果多少殘留農藥，所以選擇有機產品是個不錯的決定，但最好是買有機肉類，而不是有機蔬果。一般肉類製品通常是從含有農藥的飼料餵養出來的，因此殘留較多的農藥。非有機肉類的農藥量，是非有機蔬果的5倍；非有機奶油的農藥量，又是非有機蔬果的20倍。所以在購買的優先順序上，有機肉類與有機奶蛋類應是首選。 我們的意見 美國環境保護署將有機食物定義：不含合成的農藥、污穢沉澱物、生物工程物質或輻射線，只能使用天然資源製成的農藥。 美國農業署(USDA)表示，無法證明有機食物的營養價值或安全性，高於傳統種植的食物。建議民眾就近購買市場內的蔬果，即使不是有機，但因運送時程短，夠新鮮，對環境傷害小。因此，在住家附近生長的蔬菜水果應該是最好的選擇。 近年來，民眾購買有機食物的風氣漸盛，認為它安全健康，且對環境的傷害較小。不過，有機食物仍可能殘留殺蟲劑，而且食物在跨國運送的過程中，必須利用石化燃料，還是會傷害到環境。在日常生活，易受農藥殘劑影響的蔬果包括：桃子、蘋果、甜椒、芹菜、油桃、草莓、櫻桃、梨、葡萄、菠菜、萵苣與馬鈴薯等。不易受農藥殘劑影響的蔬果包括：椰子、球花甘藍、甘藍菜、香蕉、奇異果、甜碗豆、蘆筍、芒果、鳳梨、甜玉米、鱷梨與洋蔥等。 在考慮購買有機食物時，可參考下列幾點：
(5) 養殖的鮭魚 美國奧爾巴尼大學衛生環境所主任David Carpenter醫師指出，鮭魚不應該養殖在水塘內，並用大豆、家禽的排泄物及水解雞毛來餵養。這樣的結果是，養殖的鮭魚有較少的維他命D及較多的汙染物，包括致癌物、多氯聯苯、溴化減煙劑、農藥(戴奧辛)及殺蟲劑等。 Joseph Mercola醫師評論 研究顯示，養殖鮭魚，含有毒素與致癌物，是野生鮭魚的10倍。最近一項由美國地質調查局所做的研究發現，從美國300條河流所抽樣的魚，都含有汞。其中27%的魚所含的汞，超過美國環保局對人體健康的標準，2/3以上危害到以魚為食，如水貂及水獺的哺乳動物。因此，建議不要吃任何魚類，無論是養殖的，或是從海洋、河流、湖泊或小溪來的。當然，養殖的鮭魚最糟。一些原始，未受污染的水，就很安全，像阿拉斯加。目前，我認為安全性高的魚包括野生紅鮭魚。食用小的魚，也是另一種選擇，包括沙丁魚與鳀魚，魚的體積小，污染較少。如果不吃魚，仍可藉由高品質磷蝦油補充品，來攝取身體需要的歐米茄-3脂肪酸。 我們的意見 全球的養殖鮭魚產量在過去20年成長了40倍，但也帶來了健康上隱憂。在北美、南美與歐洲的養殖鮭魚，體內的多氯聯苯(PCBs)與毒素，超過野生鮭魚，對人體產生傷害。多氯聯苯合成了最多209種氯化合成物，常以油性液體或固體來呈現，因為具有不易燃燒與隔絕性佳的特性，可作為電子設備的冷卻劑或潤滑油；美國在1979年宣布禁用多氯聯苯，因為會對環境與人體造成傷害，像是成長遲緩、肝癌與胃癌，魚類如果吃了受多氯聯苯污染的食物，也會間接影響整條食物鏈。目前每條鮭魚體內的多氯聯苯平均為0.027 ppm。美國食品藥物管理局則規定不能高於2 ppm；環境保護署規定更嚴格，每8盎司的鮭魚肉，多氯聯苯只能在0.024~0.048 ppm。 印地安那大學的研究人員針對全球各地的魚市場，測量了700條鮭魚的毒素含量，毒素種類中，多氯聯苯、戴奧辛與毒殺芬，均已證明是致癌物質。另外又選出5種亞太野生鮭魚—契努克鮭魚、銀鮭、Chum、粉鮭與泡眼鮭，做比較，提出人體適合的攝取量。顯示從歐陸到美國，所養殖的鮭魚，均可少食，每月不超過8盎司。野生鮭魚不但風險少，且營養價值更高，具有豐富的歐米茄-3脂肪酸，脂肪比例也少於1%；相反地，養殖鮭魚的脂肪比例高達27%，且蛋白質少於15%。此外，為了讓鮭魚的賣相更佳，會添加一種人工染劑，其中最常用的是紅花染，Canthaxanthin，使原本灰白的肉質，轉變成看似更每美味的粉紅色，可是這種染劑卻有傷害眼睛視網膜，引起視力障礙。為了讓幼鮭魚成長順利，更會添加一種殺真菌劑，孔雀綠，在孵魚池塘；不過，若人體接觸這種物質，會增加癌症風險、使基因突變、傷害生育功能。此外，為了讓鮭魚的存活率更佳，商人也會添加一種抗生素，oxytetracycline，已減少疾病，但此物質可能會對健康造成隱憂。 (6) 人工生長激素製造的牛奶 美國奧勒岡州社區醫師，安全食物企劃主任Rick North指出，餵食生長激素以增加牛奶產量，也會相對增加乳牛乳房的感染，甚至造成膿汁牛奶。 Joseph Mercola醫師評論： 建議避免用有添加生長激素的牛奶。伊利諾大學公共衛生所Samuel Epstein博士多年來一直反對在牛奶裡添加生長激素。原因是含有生長激素的牛奶，含有高濃度的胰島素生長因子，會導致乳癌、結腸癌與前列腺癌。這種牛奶在質與量上都不同於天然牛奶，除了有高濃度的胰島素生長因子之外，還包括生長激素等的汙染。 一般，因為沒有特別註明標示，也許你正在喝含有生長激素的牛奶而不自知。政府也因廠商的遊說而沒有強制性標示，消費者最好選擇不含這類激素的牛奶，也不要喝有巴氏消毒菌的牛奶。 我們的意見 重組牛生長激素，是一種能讓牛奶產量增加10~15%的荷爾蒙，甚至是40%，也能讓幼牛長的更快。美國在1993年核准這種激素的使用，目前17%的乳牛已施打這種激素；但是歐盟、日本、澳洲與加拿大則禁用。 乳牛施打生長激素，雖然能讓牛乳產量增加，但少了消化牧草的過程，反而使營養成分減少；有些牧場甚至用選擇性繁殖、餵食乳牛穀物、長期接觸人工光線的方式，寄望提高牛乳產量，但此舉會讓牛隻壓力過大，不易存活。 (7) 殘留農藥的蘋果 美國威斯康辛州農業推廣機構，Cornucopia institute，的副主任Mark Kastel指出，蘋果是最常浸泡在農藥裡的水果，當高濃度的農藥殘留在人體內，可能引起帕金森氏症。 我們的意見 1989年，在美國種植蘋果的農夫，因為一項農藥檢驗報告，導致蘋果滯銷。原因是，果農為了讓蘋果色澤更鮮豔，增加嚼勁，會添加一種致癌的化學藥劑，Alar。這項警訊迫使政府禁用此農藥。可是到了2005年，美國農業署報告，98%的蘋果仍殘留農藥，只不過毒性較過去輕微。今日，Alar只允許用在裝飾性的植物上，如花卉。 2008年，加州農產部引用其他3州的檢驗報告，蘋果中的蛾蟲殺蟲劑殘留量非常低，沒有危險疑慮。但是另外一個組織，環境衛生與殺蟲劑研究中心的研究人員卻反駁，此報告忽略了殺蟲劑對身體的長期影響以及急性症狀，缺失包括：
(8) 代糖的危險性 代糖，又稱天冬甜素或阿斯巴甜，是一種人工的甜味劑，超過6,000件產品都含有代糖成分。但這種化學物質可能會造成腦部疾病、偏頭痛與心理疾病。 Joseph Mercola醫師評論： 超過100多個國家在販售含有代糖的產品，總計有超過2億5千萬人口在消費這類產品，蘇打汽水與口香糖都含有這種成分。 但是它並不安全，美國食品藥物管理局接獲因代糖引發不適的案例數，有超過10,000件，實際上，未通報的案例可能超過1百萬件；通報的症狀中，2/3是神經或行為性的問題，如頭痛、性情改變與幻覺，1/3則是腸胃問題。獨立的實驗顯示，代糖含有神經毒素，7隻猴子在喝了含有代糖的牛奶後，有1隻死亡，5隻發生大發作痙攣；代糖裡的其中一種成份，天門冬氨酸，會傷害幼鼠的腦部。 代糖主要包含3種成分：苯丙胺酸、天門冬氨酸與甲醇，前兩者只有與其他胺基酸、脂肪與糖類合併為食物時，才是自然無害，但如果是單獨使用，可能會大量地進入中央神經系統，造成腦部神經元的亢奮與細胞的死亡，這種症狀又稱為興奮性毒性。另外，吃下有代糖的食物後，有10%的代糖會以甲醇的形式進入血液，甲醇中毒造成腎臟受損、失明、多重器官衰竭與死亡。美國環境保護署規定，安全的甲醇攝取量，每天不得超過7.8毫克，但半罐蘇打汽水就有此含量。甲醇是一種果膠纖維，身體本來不會吸收或分解它，但若添加入代糖，以無果膠的形式被身體吸收，就會分解為甲醛，它會逐漸在細胞中累積，與酵素與去氧核醣核酸相反應。甲醛會使動物罹患癌症，所以也可能複製在人體身上。 我們的意見 常用的甜劑，Acesulfame-k，是一種阿斯巴甜(aspartame)及醋磺內酯鉀(acesulfame potassium)各半的代糖，甜度比糖高出200倍，且零熱量。美國在1988年核准使用，常見於烘培食品、飲料、喉糖、薄荷糖、甜品、布丁、汽水與罐裝食品。研究顯示，這種甜劑可能有安全上的顧慮，醋磺內酯鉀(acesulfame potassium)則是一種無營養性且低熱量的即效甜劑。動物在長期食用後，罹癌機率上升。 在極端的酸碱值和溫度下，醋磺內酯鉀會分解，產生丙酮、二氧化碳和氨鹽基氫硫酸鹽、氨基硫酸鹽。實驗中，上述這些被分解的化學產品導致老鼠、兔子和狗，發生甲狀腺問題。此外，醋磺內酯鉀也會刺激胰島素，引發低血糖。正常情形下，吃甜食時，人體會做好攝取大量卡路里的準備；但如果是沒有熱量的人工甜劑，如代糖，人體就會混淆，迫使吃的更多或消耗的越少，因此，此類代糖，少食為妙。 名詞中英對照 雙酚A bisphenol-A β-胡蘿蔔素 beta-carotene 合成亞油酸 conjugated linoleic acid 歐米茄 omega 氟辛酸 perfluorooctanoic acid, PFOA 阻塞性支氣管炎 bronchiolitis obliterans 氟調聚合物 fluorotelomers 奧爾巴尼大學 Albany University 多氯聯苯 polychlorinated biphenyls, PCBs 溴化減煙劑 brominated flame retardants 戴奧辛 dioxin 毒殺芬 toxaphene 紅花染 canthaxanthin 生長激素 recombinant bovine growth hormone, rBGH 胰島素生長因子 insulin growth factor-1, IGF-1 乳腺炎 mastitis 甲狀腺荷爾蒙酵素 thyroxin-5'-monodeiodinase 代糖或阿斯巴甜 aspartame 天門冬氨酸 aspartic acid 苯丙胺酸 phenylalanine 甲醇 methanol 甲醛 formaldehyde 醋磺內酯鉀 acesulfame potassium 參考資料
吳香達 醫師
2002年7月8日，美國醫學期刊一篇文章，引發荷爾蒙大地震。電視不停轉播，新聞報導持續不斷，停經婦女驚慌無助。 「看到新聞報導嚇得睡不著，趕緊來問您，我該不該停藥？」 「我已經吃荷爾蒙5年，要不要停一陣？」 「電視報導的正是我在吃的藥，要不要換？」 「看了新聞後我自己停藥了。想想不對，還是來問問您？」 「換了您，會不會停藥？」 「我50歲，乳癌剛開了刀，有更年期症狀，能不能用荷爾蒙？」 從2002年7月8日那天起， 大家心中都充滿了一堆關於荷爾蒙的問號， 電話和診間問個不停。 台灣，每天重覆著類似的問題；美國停經婦女當然也變成驚弓之鳥，其他國家婦女也難倖免。及後消息正負面都有，而且此起彼落，時至今日，八年過去了，騷動未歇，雖數據已逐步有正面呈現，唯仍需長一點時間的追蹤，便能進一步說明。 原來，停經和月經期一模一樣。先從月經期說起，許多年輕人在渡假或考試之前，都會先找醫生，希望能避開月經來潮。月經時的麻煩，並不是她們最大的考量，而是月經前後3~5天裡，是卵巢的休息期，也是荷爾蒙最低的時候，一般會短暫出現與更年期一樣的症狀：煩躁、沮喪，容易發脾氣。 婦女到了更年期或停經後，上述症狀會更嚴重，甚至有人會出現暴力傾向。家庭氣氛不好是當然的結果，離婚率也有走高的現象。就有一位長期受折磨的婦女，動輒往子女身上發洩，非罵即打，而且越打越凶。丈夫看了心疼，忍不住把身體護住子女，情願自己捱打。還有一位50歲的男子，因為與他年齡相仿，有更年期種種問題的妻子，而向公司請了一年假，留職停薪，想全心照顧家裡。可惜一年後情況並沒改善，最後他只好提早退休。朋友都為他可惜。 這些婦女原本可以藉助荷爾蒙補充治療以提升生活品質，自從媒體以近乎渲染的方式報導後，可能引發乳癌、心臟病、氣喘、老人失智以及中風等陰影，而讓已經在用藥的人多半停藥；應該要用的人不敢用；停藥後症狀發作的人，只好在徬徨中再用；還有許多婦女自作主張，用一天停一天，要不然就是改弦易轍。 荷爾蒙，一度被視為女人的不老藥，終究敵不過2002年，這一篇負面的報導。這篇由美國醫學期刊發表的婦女衛生計畫研究報告，重點指出，停經婦女使用荷爾蒙會增加罹患乳癌、中風和心肌梗塞。震驚了全世界，停用荷爾蒙的人數過半。在美國，停用率在翌年就有56.3%。再以加拿大為例，使用荷爾蒙的婦女，2004年便從2002年的12.7%下降至4.9%。 婦女衛生計畫 美國國家衛生院共有27個研究所。婦女衛生計畫的經費便是由其中，心肺和血液研究所提供。研究重點著重在使用荷爾蒙的停經後婦女，心臟病和骨質疏鬆症則分別列為第一與第二優先。其次，再看看其他受荷爾蒙影響的慢性病，包括乳癌、子宮癌和大腸癌等。因此，計畫共有四組：第一組為低脂肪飲食組；第二組為鈣＋維他命D組；第三組為有子宮的停經後荷爾蒙治療組；第四組為子宮已切除的停經後荷爾蒙治療組。整個計畫原預定於2005年3月完成，時間長達8年5個月。而刊登在美國醫學雜誌上的那篇文章，主要是針對第三組，參與研究人數共16,608人，其中8,506人用荷爾蒙，另8,102人沒有用，平均年齡，這兩組分別是63.2歲與63.7歲。研究至2002年5月，由於發現荷爾蒙的壞處多過好處，因此提前結束。7月報導便登出。 結果令人錯愕：心肌梗塞發生人數，荷爾蒙治療組與不用荷爾蒙治療組，分別為164人與122人，相差29%；中風，兩組分別為151人與107人，相差35%；乳癌，兩組分別為166人與124人，相差26%。這些壞消息令人心驚膽跳；一些好消息，例如荷爾蒙能改善骨質密度，降低大腸癌等，則視而不見。 北美更年期醫學會 北美更年期醫學會從2003、2004、2007、2008至2010年，針對荷爾蒙治療，做了五次的修正。其中，2008年的版本，也是第四次修改，是邀集了一共17位相關領域的權威醫師，在分析了新的數字和證據後，做了一個正式的官方報導，並得到下列機構的背書：美國醫療婦女協會、內分泌學會、國立護理人員協會、國立婦女健康資源中心、加拿大產婦科醫學會。 第四次修改的重點在告知臨床醫師與大眾，荷爾蒙治療的主要目的在治療更年期婦女的症狀，這些症狀都會造成不良的生活品質，包括潮紅盜汗、睡眠困擾、陰道萎縮、性交不適與性慾降低。雌激素有沒有添加黃體素，都是治療的最佳方法。現今的證據皆顯示，使用荷爾蒙治療的潛在絕對風險很低。從婦女衛生計劃的雌激素治療組，即第四組顯示，每日口服雌激素0.625mg ，相當的安全。而第三組，合併用黃體素的風險也極罕見。 2010年2月16日，醫學會更做了第5次修正：接近停經的婦女接受荷爾蒙治療，效果最好；年長或過去未用荷爾蒙的婦女才開始用荷爾蒙，效果會打折扣。除了維持第四次修改的內容外，這次再納入的新證據，共同歸納出新的看法。對乳癌、認知能力的降低、癡呆、冠狀心臟疾病與中風的風險，多所著墨。對停用，也有關注，還增列了一些與2008年有不同意見的卵巢癌與肺癌的報導，並分成兩部分說明： 荷爾蒙與癌症的關係：
荷爾蒙與一般疾病的關係：
總結是，用荷爾蒙治療所產生的風險很低，對於即將邁入更年期的婦女，荷爾蒙治療是有利的，但是對於已處在停經許久的年長婦女，60歲以上，才開始用荷爾蒙治療，效果則不明顯。因陰道萎縮所引起的分泌不夠、頻尿等，局部用的雌激素，尤其有效。 美國內分泌與新陳代謝醫學會 今年七月期刊指出，乳房組織因荷爾蒙的作用而可能將還未被診斷，較微小的乳癌，突顯出來。其實，荷爾蒙不是乳癌的成因。 剛停經的婦女，使用荷爾蒙達5年，死亡率降低30~40%；潮紅、膀胱過動症與其他更年期症狀，降低90%；醫生在給藥前，應考量病人年齡與潛在乳癌、心臟病等風險。評估荷爾蒙治療效果，最適合年齡應在50~55歲。至於50~59歲停經婦女，比起60歲的婦女，也能從荷爾蒙治療中獲益。 新建議包括：
美國婦產科醫學會 婦產科期刊4月號報導，更年期或停經附近的婦女在選擇荷爾蒙治療前，醫師都應該將荷爾蒙的各種好處與風險，事先告知，並提供個人化的處理。 美國哈佛醫學院與麻州綜合醫院Jan L. Shifren醫師與Isaac Schiff醫師表示，當婦女衛生計畫在2002年發表研究結果後，荷爾蒙的使用量急遽減少，現在該是將婦女衛生計畫的最近分析，尤其是開始荷爾蒙治療的時間對冠狀血管的影響，做一個說明。停經婦女主要的顧慮包括血管症狀、泌尿生殖器萎縮、骨質疏鬆症、心血疾病、癌症、認知能力與情緒等。有血管舒縮症狀的健康婦女，在停經開始時用荷爾蒙，利大於弊。最新的分析，年長停經婦女，冠狀心臟疾病風險較高，不建議以荷爾蒙預防心臟病。 要改善生活品質和健康，方法很多。荷爾蒙治療，解決熱潮紅與相關症狀，是美國食品藥物管理局唯一核准的適應症。在治療期間上，短期優於長期，部分原因是長期使用會增加乳癌的風險未能澄清，因此，應在最短期間內給予有效的最低雌激素劑量。若只有陰道症狀，建議使用局部低劑量雌激素。要治療血管舒縮症狀，除了荷爾蒙，還可藉由生活習慣的改變，包括減少體溫、維持體重、戒菸、練習放鬆、針灸等，都可考慮。還有些非荷爾蒙類處方藥物，也可供參考，但這些藥物，還未獲美國食品藥物管理局核准，包括：Clonidine、Paroxetine、Venlafaxine與Gabapentin，大多有口乾、無力、便秘和失眠等副作用。 結論，有血管舒縮症狀等的停經健康婦女，建議用荷爾蒙；若只有陰道症狀，則建議使用局部陰道用低劑量雌激素。至於有乳癌、子宮內膜癌、心血管疾病、血栓與肝膽疾病的停經婦女，則不建議用荷爾蒙。 我們的意見 2000年，我在「為什麼她們不會老」一書中，有這樣的表達：「如果我是女人，到了更年期，不管有沒有更年期的症狀，我都會用荷爾蒙。」 2002年，美國醫學期刊，有一篇13頁的荷爾蒙治療報導。無論是方式、人數、隨機雙盲參與、統計及可信度，都很有水準，幾乎無懈可擊。這篇文章震驚了「半邊天」，引起社會的恐慌。有「不老藥」和「青春秘方」之稱的荷爾蒙，由於報導數字，言之鑿鑿，而受到了檢視，其中，尤以乳癌風險偏高，更令婦人卻步。我們對荷爾蒙的看法，一時轉趨謹慎。 今年，2010年，美國更年期醫學會、內分泌醫學會與婦產科醫學會先後對更年期荷爾蒙治療，對以前的數據和長期的追蹤，都有進一步的分析，並歸納出些正面的看法，令人欣慰。 有了更年期症狀，開始用荷爾蒙的時間，越早愈好，最好是10年以內，59歲以前，能夠在50~55歲便開始用會更理想。60歲以上才開始用，效果不好。原因是一些慢性疾病已經形成，要改變已經成型的東西，譬如，血管的鈣化，以及骨質的流失，幾乎不可能。提早用荷爾蒙：可以改善血液的膽固醇，可以預防，最少可以延緩血管老化；能活化造骨細胞，維持骨質的密度，預防骨質疏鬆。 至於備受關住的乳癌，專家發現，雌激素有沒有合併黃體素，都會提升乳房組織細胞的生長，乳房時常會有脹痛，乳房也因此而出現密集的組織，因此，荷爾蒙像是一種觸媒，將已經早就有，但是還很小的乳癌，從乳房攝影便可診斷出來。參與研究前，便已用荷爾蒙，歷經數年的乳房篩檢，由於乳房攝影便像一個照妖鏡，將乳房已有的病灶彰顯出來。原婦女衛生計畫，到了第5年，數字呈現乳癌風險偏高，並不意外。美國婦女衛生計畫在及後追蹤分析後，發現在50~59歲才開始用荷爾蒙的婦女，乳癌風險，在追蹤5年後，沒有增加；已切除子宮的，單獨使用雌激素，已經追蹤7.1年，乳癌風險與沒有用的人一樣。目前仍沒有完整的長期追蹤資料，無法更進一步說明，因此，還未有結論，說不定也不會有結論也未知。目前僅能將分析的結果，呈現出來，希望用的人看了比較放心；想停用的人也可以考慮。 至於已有乳癌，經過手術切除又有更年期症狀的婦女，首先，要了解切除組織的化驗，如果有荷爾蒙接受器，應該用。原來乳房組織裡會有一些蛋白質，與荷爾蒙有親和力，荷爾蒙便能附在這些蛋白質上，因此稱接受器。當化驗呈陽性反應，則表示血液裡的荷爾蒙可能會助長癌細胞的生長。治療上，便可用荷爾蒙去阻斷血液中的雌激素，不讓它黏上這些含有特殊蛋白質的癌細胞，讓癌細胞無法生長。常用的藥，有雌激素抑制劑，一種很弱的雌激素，像tamoxifen以及新一代的raloxifene，可以減少乳癌的復發。這種藥主要是阻止血液中的雌激素與癌細胞結合，也因此，血液中的雌激素並不會減少。更年期因為雌激素缺少，所引起的症狀在用之後還有症狀，可以改用低劑量的雌激素，也不會增加乳癌復發的風險。如果僅因陰道分泌不夠，則可用雌激素陰道軟膏，效果很好。 最後，我們的看法是，剛邁入更年期，50~59歲的年輕婦女，有更年期症狀，影響了生活、工作或家庭，荷爾蒙能幫忙，應該用。連續使用5年，乳癌風險，沒有增高；5年以後，則仍須看後續的報告。60歲以上，有症狀，由於已邁入癌症和心血管等慢性疾病的高峰期，應該個別考量。至於有陰道萎縮，分泌不夠，頻尿的人，陰道用的雌激素，效果不錯。沒有更年期症狀的人，不想用荷爾蒙，則在飲食、運動與陽光上，應該更有恆心，也是延緩慢性病的好方法。 用荷爾蒙的婦女，在用之前要檢查，包括血液和乳房；在用之後要評估效果。已有慢性疾病和癌症的病人，更要先諮詢，自己先了解，再跟醫生討論，醫生會做個人化的處理，一切都將以病人的利益為優先。 名詞中英對照 北美更年期醫學會 North American Menopause Society 婦女衛生計劃 women’s health initiative 雌激素黃體素合併治療 combined estrogen-progestogen therapy 子宮內膜癌 endometrial cancer 心血管疾病 cardiovascular disease 血栓異常 thromboembolic disorders 雌激素 estrogen 雌二醇 estradiol 黃體激素 progestogen 經皮膚吸收的睪丸素酮 transdermal testosterone 參考資料
趙湘台 醫師
婦癌基金會秘書長 國立陽明大學博士婦產科副教授 台北榮總婦產部婦癌實驗室主任 二十世紀末，『經濟學人』雜誌評定「二十世紀最偉大的科學與技術躍進」、2009年，榮獲150年來「藥界最偉大的創新」稱號，為全世界一億的女性所使用，是哪種藥物？答案是口服避孕藥。你答對了嗎？ 地球資源有限，萬物之靈的人類早已找出諸多節育的方法。四千年前，埃及人種植含有天然雌激素的石榴，將種子混合蜂蠟後，製成小栓劑插入女性的陰道內避孕。到了中世紀，人類使用以動物腸道或魚皮，甚至亞麻布製成保險套。不過，這些都不是有效的避孕方法，非預期的懷孕相當常見。 直到十九世紀初期，人類才發現抑制卵巢排卵可以避孕。奧地利Innsbruck大學生理教授Ludwig Haberlandt發現給老鼠的服用卵巢萃取物可以避孕。1920年，他和維也納婦產科醫生Otto Fellner 將卵巢萃取物給不同動物服用，均可避孕，因而首先提出服用卵巢荷爾蒙作為生育控制之創見，同時製造了一種卵巢萃取物，取名infecundin，準備用於人類避孕，只可惜他在公布此一研究後的翌年，以47歲的英年猝逝，一生的努力無疾而終。 之後，科學家陸續投入相關的研究，不過，促使避孕藥量產問世，要歸功於兩位女性運動先驅的推動。1950年，美國家庭計畫協會創辦人桑格女士，說服平克斯教授女性對於荷爾蒙避孕的需求，並取得麥考米克夫人的贊助，開始從事避孕藥研究。5年後，研發成功，於1957年以「調經藥」名義取得上市許可。 1960年5月11日，第一種以避孕為名目的口服藥「安無妊」，取得美國食品及藥物管理局許可得以上市，開啟了人類歷史的新頁。時至今日，避孕藥問世半世紀，對於女性的身體自主權、工作權以及兩性平權的貢獻之大，無以復加，甚至逾兩百位頂尖的歷史學家，一致認為無論是愛因斯坦的相對論或原子彈，甚或電腦及網路的威力，在二十世紀對社會的衝擊均不及避孕藥的影響，英文裡字首大寫、並加定冠詞的「藥丸」一詞，指的就是避孕藥，稱「改變世界的藥」，當之無愧。 卵巢通常會分泌兩種性腺激素，隨著卵的發育、成熟及排出，而有周期性的分泌，也形成了月經周期。如果以外加方式，將體內這兩種激素的濃度維持在低量的定值，則可有效地阻斷腦下垂體分泌這兩種性腺刺激素，於是卵巢不會排卵，女性自然也不會受孕。避孕藥的成分，即是黃體素和雌激素的人工製品。 因此，服用口服避孕藥後，藥丸中所含的黃體素及雌激素會隨著血液到達下視丘及腦下垂體，造成一種負回饋作用，腦下垂體於是就會降低濾泡刺激荷爾蒙的分泌，而這將抑制卵巢產生新的卵子，同時卵巢雌激素的分泌也會降低。由於卵巢雌激素的劑量不會升高，無從產生正回饋作用，也不會有黃體刺激荷爾蒙高峰，因此不會產生排卵作用。 事實上，除了抑制排卵外，口服避孕藥還會干擾子宮內膜的分泌，使受精卵不易著床；而且，會加厚子宮頸黏液，使精子不容易通過進入子宮內。這三重障礙，讓避孕效果發揮得淋漓盡致。 根據最新研究，這三重作用連帶附加許多好處：
此外，新型濃縮的黃體素避孕藥，Drospirenone，經美國食品藥物局通過，不僅可治療經前症候群及經前不悅症，也有抗雄性化作用，還能改善皮膚青春痘的問題。 口服避孕藥常見的迷思與疑問 迷思一 避孕藥會造成癌症？ 2007年，英國皇家學院家醫學會發表一項針對英國女性使用口服避孕藥與癌症關聯性的研究。報告顯示，口服避孕藥和降低罹患數種癌症風險有關，特別是幾種婦癌，例如降低卵巢癌的發生，子宮內膜癌相較一般人減少42%風險，直腸癌相較減少28%風險，罹患乳癌的機率和未使用者相同。 迷思二 避孕藥會影響生育能力 根據研究，高達74%的口服避孕藥使用者可成功地在停藥後的六個月內成功受孕，迅速恢復服用前的生育能力。由於年齡的增長會減低生育能力，許多女性在較年輕時服用避孕藥避孕，等到決定停藥時，她們的年齡已降低了懷孕的機率，造成避孕藥會影響生育能力的錯誤觀念。 其實，避孕藥可預防子宮外孕與肌瘤，反而有助於生育能力。至於服用避孕藥前治療經期不順的女性，可能需要一段時間生育能力才會恢復。 迷思三 避孕藥需要吃一陣子停一陣子？ 這種說法源於早期對口服避孕藥長期使用的影響及安全性認知不清所致。迄今口服避孕藥已被人類使用超過半世紀，是少數幾種被研究最透徹的藥品品項之一。任意停用口服避孕藥反倒增加意外懷孕風險。研究顯示，1/4的女性會在刻意進行的停藥期「意外受孕」。 迷思四 避孕藥對胎兒會有不良影響？ 答案是不會。廣泛的流行病學研究顯示，懷孕前使用口服避孕藥不會增加流產或導致畸胎作用，也不會導致男胎女嬰化或女胎男嬰化。無意間在懷孕初期使用口服避孕藥也不會導致畸胎作用。 迷思五 口服避孕藥會造成體重增加 開始服用新的口服避孕藥時，有些女性會感覺身體腫脹，但這通常會隨時間改善。許多臨床研究發現，新的低劑量口服避孕藥與體重增加並無相關性。感覺體重增加可能是許多女性在年輕時便開始服用避孕藥物，而她們的身體在這個年紀尚未成熟，體重增加是很常見的。 疑問一 初期使用出現點狀或不規則出血是正常的嗎？ 漏吃、抽煙均有可能發生不規則出血。此外，披衣原菌感染或使用抗生素等一些藥物，也會降低避孕藥成份的有效吸收，而導致不規則出血。過兩成的女性可能會在服用第一包避孕藥時，出現呈淡色污漬狀的點狀出血或非經期期間的出血，這是反映身體，特別是子宮內膜正在適應配方，並重新調節內分泌。一旦身體適應了配方，出血現象通常會在1~3個月內消失。 疑問二 誰不適合使用口服避孕藥？ 女性已有或曾有血栓症病史、持續性高血壓、偏頭痛、中風或心肌梗塞的徵兆、併有血管問題的糖尿病、肝功能異常、肝臟腫瘤、胸部或生殖器官的癌症、已懷孕或有懷孕的可能性、需要授乳、35歲以上並且吸菸、不明原因的陰道出血、對口服避孕藥的任一成分過敏、BMI>30。 疑問三 漏吃怎麼辦？ 如果是在12小時以內，補吃即可，超過的話，就得補吃，加上7天額外避孕方法。建議善用手機、PDA、電子表的每日提醒功能，提醒服藥。 疑問四 服用口服避孕藥會與藥物有交互作用嗎？ 降低口服避孕藥效果的幾大類藥物，有抗生素，如ampicilin、tetracyclines、 griseofulvin等、巴比妥鹽，Barbiturates、抗憂鬱劑、治療癲癇症藥物，如Primidone、phenytoin及治療結核病藥物，如rifampicin。處理方式是增加口服避孕藥劑量或併用其他避孕方式，確保避孕效果。 疑問五 可以併吃減肥藥嗎？ 口服避孕藥和目前衛署核准的兩大減肥藥品並無明顯交互作 用，也可安心併服。 儘管避孕藥一兼兩顧，可避孕，又不只是避孕，有諸多用處。但生育是上天賦與生物最珍貴的本能，一代接一代，萬物就在這生生不息中，成長、蛻變、蓬勃而繁榮。想想，一棵枯樹即使長得碩大，終將凋零，相較之下，綠樹成蔭子滿枝，碩果累累的景象，才令人欽羨。 名詞中英對照 桑格女士Margaret Sanger 平克斯教授Gregory Pincus 得麥考米克夫人Katherine McCormick 安無妊 Enovid 黃體刺激荷爾蒙高峰LH surge 新型濃縮黃體素避孕藥 micronized progesterone, drospirenon 經前不悅症 premenstrual dysphoric disorder PMDD 巴比妥鹽 Barbiturates 參考資料
王鵬惠
中華民國婦癌基金會副秘書長 國立陽明大學醫學院婦產科系教授兼主任 台北榮民總醫院婦產科主治醫師 台灣婦癌醫學會監事 中華民國婦癌醫學會秘書長 目前用來治療停經後婦女的骨質疏鬆，可分為六大類；包括女性荷爾蒙、雙磷酸鹽類、選擇性雌激素受體調控劑、升鈣素、副甲狀腺素及金屬鹽。另外鈣片及活性維生素D，屬於實際的原料及製造原料的必需輔劑，未涉及機轉作用。大部份骨質疏鬆的治療藥物機轉，都是針對抑制骨骼內的溶骨細胞(又稱為破骨細胞)的活性來減少骨質再吸收的狀況，最後達到維持與增加骨質密度的效果。而骨穩是屬於另一種機轉，可增加造骨細胞的活性，增加骨質密度。本文主要針對各種選擇做一簡單的介紹。 鈣質及維生素D 鈣質是維持骨骼恆定的基本原料，所以鈣質的攝取在任何年紀的男女老少都需要有足夠量的補給，但在停經後的婦女或者是懷孕中或餵食母乳的婦女，因為骨質疏鬆的危險性大為增加，所以這些婦女對於每天鈣質的攝取，應該適度的提昇。一般建議可補充到每天1500毫克左右。但是並不建議攝取過多，因為可能會發生諸如便秘、尿路結石、腎結石的副作用。所以通常建議補充足夠的水分，據說多喝水可以將過多的鈣質排出。至於活性維生素Ｄ的功用，主要可以增進鈣質的吸收，每天活性攝取量，一般約400個國際單位，針對骨質疏鬆高危險性的人，需要量可能要提昇到800個國際單位。對於活性維生素D的攝取，事實上對我們這些生活在亞熱帶的族群並不是件什麼難事。只要每天曬曬太陽，10~15分鐘，就可以獲取適量的活性維生素Ｄ。可惜這些優勢在台灣是不行的，台灣的婦女還是喜歡白皙的膚色，所以儘量避免日曬，雖然可透過保健食品來攝取活性維生素D，但缺點是因為活性維生素D屬於脂溶性維生素，不能多吃，過量會有中毒的可能性。 女性荷爾蒙補充 目前治療骨質疏鬆藥物中，最經濟實惠者，它的療效在2002年婦女啟動健康評估一文中，得到證實。於預防髖骨骨折發生率，療效超過1/3，比荷爾蒙增加乳癌的比例來得佳。事實上，使用5年以上的女性荷爾蒙也只增加乳癌26%(約四分之一)的病例。而停經婦女發生髖骨骨折的首年死亡率，竟高於乳癌的平均死亡率。有更年期症狀的停經婦女，補充女性荷爾蒙也是不錯的選擇。不過，一旦沒有症狀，並不鼓勵長期續用女性荷爾蒙。 雙磷酸鹽類是預防及治療骨質疏鬆的常用藥物。目前在市面上可見的藥物，包括：美商默沙東藥廠的福善美錠、台灣諾華公司的雷狄亞注射液、羅氏大藥廠的骨得寧、骨維壯注射液以及賽諾菲安萬特公司的愛骨泰膜衣錠等。主要的適應症包括以下兩種：一為治療停經婦女因骨質疏鬆症而引起的骨折、二為治療惡性腫瘤所引起的高血鈣併發症等。雙磷酸鹽類在預防骨質流失以及治療骨質疏鬆的療效，已有文獻證明。 年輕婦女或部份男性，因為某些特定疾病(如風濕性關節炎、氣喘、免疫風濕性疾病)，必須使用可能讓骨質疏鬆惡化的藥物(如類固醇或免疫調節劑)，也可用雙磷酸鹽類來預防。此藥副作用是會刺激腸胃道，尤其是胃酸食道逆流或食道發炎等。非常嚴重的副作用，則不多見，主要像是骨折後的骨質延遲癒合與骨骼壞死。其中骨骼壞死，大多發生在拔牙後的顏面骨骼上，以及使用靜脈注射的雙磷酸鹽類藥物。 選擇性雌激素受體調控劑 目前僅有鈣穩被核准。因為此類藥物特殊結構的關係，在不同的組織器官會結合不同程度的女性荷爾蒙受體並張羅不同的相關因子，所以不僅能預防及治療骨質疏鬆，也有預防及降低乳癌發生率。一項研究顯示，鈣穩預防乳癌的效果與tamoxifen相似，且副作用更低。所以可以更合理地給停經婦女使用，特別是骨質疏鬆與乳癌風險高的停經婦女。此藥的缺點是對於停經婦女的更年期症狀，不但不能緩解，甚至會加劇。鈣穩也與荷爾蒙類似，會增加下肢靜脈栓塞與中風的風險。不過如果可以接受tamoxifen來治療或預防乳癌，那服用鈣穩的接受度，就可提高，因為鈣穩引發的這些風險均明顯比tamoxifen低，更何況東方人的栓塞風險，遠較西方人低。 升鈣素 已很少被用在預防及治療骨質疏鬆，只偶而在急性骨折或是惡性腫瘤轉移到骨骼上，當作緩解疼痛的藥物。 造骨促進劑(骨穩) 副甲狀腺可能是目前市面上最有效的預防骨質疏鬆及治療骨質疏鬆的藥物，也是唯一能增加骨骼生長的藥物，但也是最貴的藥物。一般健保規定是，只用在重度骨質疏鬆且有兩處以上骨折的病人。 金屬鹽 是國內預防骨質疏鬆及治療骨質疏鬆的新藥物，最近有補骨挺疏。此藥物的結構主要由2個二價陽離子鍶及有機酸鹽組成。鍶的物理化學性質與鈣類似，對骨骼有高度的親合性，可以直接抑制破骨細胞的活性以降低骨質再吸收，達成增加骨質密度的功用，當然也達到預防及治療骨質疏鬆的效果。 名詞中英對照 雙磷酸鹽類 bisphosphonate 選擇性雌激素受體調控劑 selective estrogen receptor modulator 升鈣素 calcitonin 造骨促進劑(骨穩) forteo 補骨挺疏strontium ranelate 參考資料
王鵬惠
中華民國婦癌基金會副秘書長 國立陽明大學醫學院婦產科系教授兼主任 台北榮民總醫院婦產科主治醫師 台灣婦癌醫學會監事 中華民國婦癌醫學會秘書長 子宮內膜異位 子宮內膜異位的成因，雖然仍不十分清楚，但是與荷爾蒙的關係卻無庸置疑。子宮內膜異位的發生率在無症狀的生育年齡的婦女約百分之五，但在不孕婦女或併有慢性骨盆腔疼痛的生育年齡婦女卻高達百分之五十。依據1996年美國生育醫學會的分級，以子宮內膜異位之嚴重程度(這需要經過腹腔鏡檢查)，例如病灶大小、深淺、沾黏程度，來記點數而分為四個期別，分別是：
子宮內膜異位分級之嚴重程度與患者的症狀並無相對關係。目前治療傾向以保守治療(例如生活習慣、或藥物)為原則。較侵襲性的手術以腹腔鏡手術為首選，一般是用在明顯可見到病灶(利用影像學等工具)，如超過三公分以上的卵巢巧克力囊腫，或經過保守治療仍未懷孕的生育年齡婦女為主。 重度的子宮內膜異位的治療，可以考慮藥物或手術治療，甚至結合二者的合併治療。手術治療一般以腹腔鏡的操作方式且以保留生育能力原則的保守治療方法。使用的時機一般是針對藉由影像，如超音波即可見到的明顯病灶。微度或輕度子宮內膜異位的患者，可考慮直接藥物的治療。一旦伴隨不孕，則可接受腹腔鏡的檢查及處置。在使用腹腔鏡檢查時，如果同時可以清除腹腔內或骨盆腔內可見的病灶，一年內的自然懷孕率約有1/3。若只單做腹腔鏡檢查，未同時或無法同時清除病灶的患者，其一年內的自然懷孕率約僅有1/6左右。 一般在需要做腹腔鏡的檢查時，通常建議同時將病灶來清除，因為有利於微度或輕度子宮內膜異位患者的懷孕。不過值得注意的是，這些經過治療而自然懷孕者，大多發生在術後的七個月之內，約佔所有懷孕人數的三分之二，可見手術後的半年至一年內，是懷孕的黃金時段。如果沒有懷孕且症狀又出現，建議再開始使用保守的方法治療，並且加上必要的助孕幫助。復發的子宮內膜異位，只要有生育考量者，一般均建議以藥物治療為首選，並同時輔以助孕的治療。 子宮肌瘤 子宮肌瘤的形成原因也不十分清楚，但是與荷爾蒙的關係也是非常的密切。子宮肌瘤的發生率在生育年齡的婦女約20~50%。大部份是發生在更年期後，而且絕大部份是良性且沒有症狀的，惡性的機會極少。 一般是以患者的症狀，來建議下一步的處置，簡單說明如下： 定期觀察追蹤是最常見也最值得鼓勵的處理方式：適用於子宮肌瘤不大者(指相對於正常子宮的大小約5~7公分)、症狀不明顯、或接近更年期、或是追蹤過程中肌瘤有變小者。有症狀者，優先考慮針對症狀的治療。例如，疼痛就使用適當的止痛藥；貧血就使用減少出血的藥物和適當的鐵質補充。 手術：為徹底治療肌瘤的途徑 (可以配合利用腹腔鏡輔助)
缺點：手術的併發症及可能的子宮肌瘤復發
缺點：無法再生育及可能的心理問題
缺點：發熱疼痛嘔吐、無病理報告
缺點：手術的併發症 手術與藥物複合療法： 優點是降低粘黏的風險，減少復發。術前給予3~6個月藥物治療，尤可減輕症狀、可以改善貧血、減少術中或術後輸血的風險，並可以讓手術進行更容易些。合併藥物治療(一般為使用荷爾蒙治療法)，包括性腺荷爾蒙刺激素類似劑，如Leuplin Depot、Zoladex等，或其他類的荷爾蒙劑，如Danazol、Gestrinone、Progestagens、口服避孕藥等。美國婦產科醫學會的建議，生育年齡的慢性骨盆腔疼痛或子宮內膜異位可以使用性腺荷爾蒙刺激素類似劑作為症狀緩解與治療的首選。美國婦產科醫學會建議委員會的建議，子宮內膜異位可以使用性腺荷爾蒙刺激素類似劑作為手術前或手術後的輔助治療。 常見藥物種類，如： Leuplin皮下注射（一次/一月） Buserelin鼻噴劑(三次/一天) Zoladex （一次/28天） 副作用：因為性腺荷爾蒙刺激素類似劑會導致暫時性停經的狀態，所以可能會有更年期類似症狀，例如，臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低落、骨質疏鬆症、失眠等等。這些暫時性的作用且與藥物的療效有關，所以只要停藥，上述副作用便會完全消失。有身孕或哺乳者，則禁用。
治療：依患者不同的情形選擇不一樣的治療方式，並經由醫師隨時作調整。一般開始治療4~8週，即會達無月經狀態，停藥60~90天內可恢復排卵及月經週期。 副作用：長青春痘、面皰、臉部潮紅、點狀出血、體重上升、水腫、多毛髮易油膩、聲音低沈、性慾降低、乳房變小、萎縮性陰道炎、腸胃不適、頭痛頭昏眼花、疲倦、肌肉抽痙、憂鬱等。有些相關的副作用並不會因為停止服用藥物而消失，也就是說少數的副作用一旦發生，是不可逆的。 禁忌：有身孕者（會女嬰男性化），不正常的子宮出血，餵母乳，心臟、肝、腎功能不良。
參考資料
趙湘台 醫師
婦癌基金會秘書長 國立陽明大學博士婦產科副教授 台北榮總婦產部婦癌實驗室主任 「下一位，Ｘ女士！」一個閃亮的身影隨即推門而入，粉嫩的上衣，搭配香奈兒短裙，手裡拿著LV名牌包，身材窈窕，輕巧落座後，保養得宜的臉龐微蹙著眉：「醫生，最近我吃不下，也睡不好，有時會感到發熱、臉紅，流冷汗，心臟怦怦跳，得了什麼病呢？」 失眠、潮紅、盜汗、心悸、心情起伏，電腦的病歷顯示，這是典型的「更年期」症候群。直覺告訴我，眼前這位女士芳齡五十歲，就有這個問題，雖不中，亦不遠矣！ 女性平均停經年齡為五十一歲，百年前人類平均壽命不到50歲，所以多數女性都未經歷過停經。隨著醫學科技日新月異，人類的壽命延長，台灣女性平均壽命約為80歲，意謂著現代女性約有1/3以上的人生是在停經後度過。根據研究，影響停經年齡的決定性因素主要是「基因」，因此，不管是排卵的數目及週期數、種族、社經地位、教育、身高、體重、初經年齡或懷孕次數及年齡等都無關停經的早晚。 所謂「更年期」，指的是停經前後的一段過渡期。更年期開始約為47.5歲(中位數)，其後持續約四年時間(中位數)。停經的發生原因，在於卵巢分泌雌激素功能在停經前6~12個月開始明顯下降。停經後，婦女通常會出現體重、體脂肪增加的情形，此一現象並不會因為服用荷爾蒙而更加嚴重。而且，停經後體脂肪的分布常有週邊體脂肪移往腹部集中，造成蘋果型肥胖的現象。不過我們發現，停經後服用雌激素，可以遏止此一脂肪移往腹部的趨勢。 據統計，約有半數剛停經的婦女會抱怨潮紅、盜汗的症狀。這種潮紅、盜汗的現象，主要發生的部位是在胸部以上，通常持續90秒，間隔90分鐘，多出現於凌晨夜裡，一旦體溫升高、冒冷汗，往往就會從睡夢中醒來，導致失眠，睜眼到天明。夜深人靜，輾轉難眠時，不但容易多愁善感，白日因忙碌壓抑的雜思，不覺泉湧而出，萬籟寂靜時刻，只有身邊傳來的打呼聲，最為熟悉的枕邊人，此刻忽然感到無比陌生，有如南柯一夢恍若隔世，不禁慨嘆，「就這麼過了一生?」，往往識盡愁滋味，悲從中來。 一般來說，這種潮紅、盜汗的症狀約在兩年後會逐漸消失。但1/5停經婦女，在停經四年後仍持續抱怨這些症狀。服用雌激素是治療盜汗、心悸、潮紅等症狀最有效的方式，不僅如此，還能預防萎縮性陰道炎，萎縮性尿道炎及骨質疏鬆。其他治療潮紅、盜汗的藥物還包括黃體素等(progesterone, SSRIs, gabapentin,和clonidine)。 觀察型的研究顯示，更年期婦女服用雌激素，會減少因心血管疾病所導致的死亡率，而心血管疾病是造成更年期婦女死亡的最主要疾病。同時，雌激素等荷爾蒙治療也會減少大腸癌的風險，但對卵巢癌的影響則是中立。 低密度膽固醇是冠心症的危險因子，而高密度膽固醇則反向為之。停經後婦女服用雌激素，會降低低密度膽固醇，同時增加高密度膽固醇。美國心臟醫師聯會特別聲明，停經後婦女服用荷爾蒙療法不能用來治療及預防冠心症。但有趣的是，荷爾蒙療法對年輕的停經後婦女，似乎有抑止冠心狀動脈粥狀化發生的效果。 婦女停經後每年骨質流失約1~1.5％，因此60~65歲停經婦女或多或少都有骨質疏鬆，通常四個人中約有一個，會出現脊椎骨骨折。而大腿骨骨折則在70歲後發生居多。80歲後，五個停經婦女就會有一個人發生。不幸的是，一旦大腿骨骨折，六個人就會有一個人，會在六個月之內致命。台灣一年約有三萬個大腿骨骨折，一萬個撓骨骨折，四萬個其他種類的骨折案例。而治療及預防骨質疏鬆最有效的，就是雌激素，其他治療骨質疏鬆的藥物還包括了strontium renelate, zoledronic acid, alendronate, risendronate, ibandronate, raloxifene, 和calcitonin。 黃體素併用雌激素不會減少雌激素治療骨質疏鬆的效果，還可以降低子宮內膜癌的風險，黃體素可以週期性併用，也可以連續性併用。通常週期性的併用黃體素，80％的婦女會有經血來，但連續性併用黃體素，前六、七個月可能有經血，但服用一年後則不再出現經血。值得注意的是，子宮切除後的婦女不建議併用黃體素。黃體素對子宮內膜有保護作用。若僅服用雌激素，比起不服用荷爾蒙之婦女，造成子宮內膜癌的機會增加二—十倍。特別是雌激素的劑量愈高，服用時間愈久，則內膜癌之風險就愈大。因此，我建議使用量是越低越好。沒有子宮，當然就不必加黃體素了。 由於擔心服用荷爾蒙的副作用，因此民俗療法盛行，許多停經女性希冀藉由草藥偏方減輕更年期症狀，但文獻研究顯示，大多數的草藥不能減少更年期的潮紅、盜汗、心悸等症狀。至於現今最流行的大豆異黃酮等大豆萃取物，療效報告分歧不一，對於骨質疏鬆症或萎縮性陰道炎則是完全無效。 服用雌激素的風險，包括內膜癌、乳癌、血栓及不知原因的陰道出血。此外，停經後婦女服用雌激素也會增加膽中結石的風險。所以，停經婦女服用荷爾蒙療法前後，每年應規則接受子宮頸抹片檢查及乳癌檢查，套句婦癌基金會朗朗上口的口訣，就是「六分鐘護一生，三點不漏」。而且，超音波的子宮內膜厚度檢查也是必要的檢查，千萬不可偷懶。 儘管更年期會帶來種種困擾，但也絕非壞事。好比面對一樣的失戀，卻有迥然不同的反應。朋友的兩個女兒，同樣遭遇失戀，一個嚷著「我不要活了！」，鎮日以淚洗面。另一個女兒卻欣喜若狂，直說：「天涯何處無芳草！新男朋友肯定沒看過我衣櫥裡那些漂亮衣服，所以穿上的都是新衣服。太棒了！」 有人對於更年期耿耿於懷，認為自己年華老去，為此鬱鬱寡歡；有人則開心得很，女人每個月都要麻煩的例假，「這個月不來，下個月也不會來，永遠都不來了」多好！無事一身輕，隨時都可以提起行囊，天涯任我行。所以，問題不在於失戀，不在於停經，端看我們帶著什麼樣的心情看待。停經既然是必經的歷程，何不欣然面對？ 同樣的，潮紅、盜汗雖然很討厭，但也有不同的效果。我有個病人每到黃昏就會出現潮紅、盜汗的症狀，一邊做家事，衣服一件件脫，別有風情，丈夫像花蝴蝶般，繞在身邊幫忙，無限期待樂得很，感情更勝於以往；當我開出藥方，潮紅、盜汗的症狀不再，門診時她還向我抱怨：「趙醫師，怎麼我潮紅、盜汗好了，衣服不脫了，而老公卻像鬥敗的公雞，呆坐一旁垂頭喪氣看報，不再幫我做家事了呢！」所以天下事，好不一定好，壞不一定壞！荷爾蒙療法雖然有少許風險，但服用可以改善更年期婦女生活品質，是治療盜汗、心悸、潮紅等症狀最有效的方式，不僅如此，還能預防萎縮性陰道炎，萎縮性尿道炎及骨質疏鬆。 對女性來說，更年期是人生的另一階段的開始，異常敏感。因此，對於眼前這位心境明顯年輕於身份證年齡的Ｘ女士，我可不能輕率地脫口而出：「妳這是更年期現象。」否則必然引來白眼，「啐！你才更年期呢！」醫病關係豈不緊張乎？ 女人如花，含苞待放時，新鮮嬌嫩；綻放時刻，嫵媚妖嬈，豔麗欲滴；盛開之際，清翠旖旎，風情萬種。女人一生，如同春夏秋冬，只要春風吹拂，夏雨澆灌，秋霜遒勁，冬陽和煦。春去秋來，繁花依然似錦，叢中笑顏璀璨，問題不在於停經，端看我們帶著什麼樣的心情看待；更年期可以是再造第二春。更年期可以魅力四射，永不凋謝！ 名詞中英對照 更年期 climacteric 停經 menopause 原發性骨質疏鬆症 primary osteoporosis 續發性骨質疏鬆症 secondary osteoporosis 停經後骨質疏鬆症 post-menopausal osteoporosis 參考資料 C.H. Tu, D.M. Niddam, H.Y. Chao, et al. Abnormal cerebral metabolism during menstrual pain in primary dysmenorrhea. NeuroImage. 2009;vol 47;1:28-35. |
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