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吳香達 醫師整理
 
子宮頸抹片篩檢新知
美國婦產科醫學會12月號發表更新的子宮頸抹片建議：滿21歲的女性做第一次抹片篩檢之後，在10年內的篩檢頻率，可減為每2年一次；30歲以上的女性，若連續3次的檢查結果正常，則可改為每3年檢查一次。
 
早先建議為初次性行為3年後或滿21歲，則開始做第一次子宮頸抹片。原因是21歲以下的少女得侵犯性子宮頸癌的機率很低，因為多數少女的免疫系統能在1~2年內清除人類乳突病毒感染。此外，也為了考量成本以及避免不必要治療，這些手術，也可能會影響未來的分娩。因為做過子宮頸切除手術，孕婦早產兒的機率升高。因此，才建議將初次篩檢年齡定為21歲。
 
新墨西哥大學Alan G. Waxman醫師表示，最新研究發現降低抹片頻率與每年做抹片的預防效果一樣，並可以避免不必要的檢查且能降低醫療成本和傷害。唯有人類免疫不全病毒感染、免疫不良的問題、孕婦用荷爾蒙(DES)、子宮頸癌前病變(CIN2或CIN3)、子宮頸癌等的婦女，篩檢頻率則不能少。
 
子宮頸抹片的新建議大綱：

1. 滿21歲的女性做首次抹片，不建議太年輕的女孩做抹片。液態式子宮頸細胞學檢查與傳統的抹片，效果一樣。
2. 21~29歲的婦女，每2年做一次抹片。
3. 30歲以上的一般婦女，若連續3次細胞學檢查正常，可以每3年做一次，可考慮維持到65~70歲。
4. 曾因子宮頸癌前病變或子宮頸癌而接受包括子宮頸切除術等，復發風險仍高，應該每年都做檢查，至少持續20年；曾不是因為癌症與沒有子宮頸癌前病變而施行子宮切除術的婦女，都不必持續作抹片。
5. 30歲以上的婦女，建議做合併細胞學檢查與人類乳突病毒DNA檢查，如果兩項檢查結果都正常，則3年內無需再篩檢。
6. 醫生應該告訴病人，不論過去做了多少次的子宮頸細胞學檢查，每年做婦科檢查仍有其必要。有接種與未接種子宮頸癌疫苗的婦女，子宮頸抹片的篩檢建議相同。

 
乳房篩檢新知
美國預防服務中心獲得乳癌聯盟、乳癌行動組織與國家婦女健康網的支持，更新了2002年的舊版本，而有新的建議(刊載在11月17日的內科期刊)：

1. 40~49歲乳癌高風險婦女，應考慮每2年一次做例行性的乳房X光攝影。
2. 50~74歲的婦女每2年做一次乳房X光攝影，也可以降低乳癌死亡率，尤其在60~69歲的婦女的效果更佳。75歲以上則因效果未定，所以建議只做到74歲。
3. 與一般乳房X光影像比較，數位乳房攝影與核磁共振的篩檢效果未定，暫不建議使用。

 
美國癌症學會的乳癌篩檢建議：

1. 20歲起，就要做乳房自我檢查；20~30歲，每3年作一次臨床乳房檢查；40歲以上，只要身體狀況許可，每年一次，篩檢的年齡無上限。
2. 40~49歲，每年作乳房X光攝影；50~74歲，每2年作一次；75歲以上，未有建議。

 
我們的意見
抹片方面：我們贊成美國婦產科學會的新建議。還可以做一些些修改。有性行為後，在5年之內，應開始做子宮頸抹片篩檢。30歲以上，每年一次，連續3年。往後，則每3年1次。已行子宮切除的人，如未能確定手術前抹片正常，仍應做抹片；曾因子宮頸癌前病變以上而有治療的人，仍應每年做一次抹片。接受子宮頸疫苗的人，亦應定期做抹片。
 
乳篩方面：我們贊成美國癌症醫學會和乳癌專家們的建議，乳癌和其他可以篩檢的癌症一樣。能夠有篩檢的方法，便可以有更多的機會，找出有問題或者早期的癌症。這類預防的方法，應予宣導和鼓勵，可減少乳癌的發生與死亡率。
 
名詞中英對照
美國婦產科醫學會 American College of Obstetricians and Gynecology, ACOG
美國預防服務中心 US Preventive Services Task Force, USPSTF
美國癌症學會 American Cancer Society, ACS
乳房X光攝影 mammography
乳房自我檢查 breast self-examination
臨床乳房檢查 clinical breast examination
 
 
參考資料

1. Waxman AG. ACOG issues revised cervical cancer screening guidelines. Obstet Gynecol. Published online November 20, 2009.
2. Calonge N. Nelson HD. Kerlikowske K. USPSTF issues new breast cancer screening guidelines. Ann Intern Med. 2009;151:716-726, 727-737, 750-752.
3. Vogel VG. Farley MS. Petitti DB. Lehman C. Sebelius K. Lee CH. New breast cancer screening guidelines opposed by societies. Ann Intern Med. 2009;151:716-726, 727-737, 750-752.

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吳香達  醫師整理
 
子宮頸癌，由于子宮頸的能見度最高，因此最容易做篩檢工作。定期篩檢，目的是在發現子宮頸的癌前病變而不是子宮頸癌。
 
抹片篩檢普遍之後，癌前病變一定會增加。唯處理上，仍未完全一致。因此我們將意見說出來，目的在讓病人了解自身的問題，不要慌張去找醫師；醫師則宜視病人的年齡和需求，病變程度，做個人化的處理，以減少病人的恐懼，減少不必要的處理，提供優質的治療。這個建議，可以給婦產科臨床醫師尤其是開業醫師參考；給諮詢人員和有這個問題的病人閱讀。當然，在說明我們的意見之前，我們先做一般的介紹以及說明一般的處理。
 
(一)一般介紹
 
癌前病變
這裡的癌前病變，是指子宮頸的細胞，已經有了不正常的變化，雖然目前還不是癌細胞，但是卻有可能正朝著癌細胞變化的方向走。在顯微鏡下，細胞可被一覽無遺，已經有變化的，癌症發生之前的細胞，便很容易被找出來了。
 
細胞是形成組織的最小單位。好多細胞聚集在一起，便成組織。組織是形成器官的小單位。癌症就是從這個最小的細胞開始。逐步擴大到組織，到器官。在正常的情形下，細胞的生長和分裂是視身體的需要而製造新的細胞。細胞因為老化，死亡，便需要新的細胞來取代。在這個自然的細胞老化過程中，偶而會出現差錯。已經老化的細胞，應該死而不死；身體不需要，而新細胞卻不斷的產生，細胞的生長便失控。因此，多出來的細胞逐漸麇集而成一堆，在組織上，這個新長出來的一堆東西，成為一塊，便是瘤子又稱腫瘤。腫瘤有良性和惡性之分。良性的，一般不威脅生命，被拿走後，再長回來的也不多見。惡性的，恰相反。一般惡性子宮頸腫瘤，都稱子宮頸癌。我們這個題目的重點，就是經過篩檢去發現子宮頸的異常細胞，再經切片檢查子宮頸的組織及時治療子宮頸的癌前病變。
 
抹片
目前抹片還是篩檢子宮頸癌前病變最通用和最有效的方法。原來，子宮突入陰道部份就是子宮頸，從子宮頸刮下來的和收集子宮頸脫落下來的細胞，便可做成子宮頸抹片，簡稱抹片。可以在一般的顯微鏡下檢查所收集的子宮頸細胞。
 
抹片篩檢已變成常規的檢查，是沒有症狀去定期做檢查的方法。自從政府支持抹片的檢查費用之後，已大幅降低了子宮頸癌的發生率和死亡率。癌前病變已經明顯的逐年增加，因此癌症數字也逐漸減少。結果是癌前病灶愈多，癌症死亡數字自然減少。
 
子宮頸癌有一個特性，就是從細胞異常演變成癌症的過程，時間特別長。因此，只要能在細胞變成癌症之前的任一個階段，停止細胞的進一步發展，便可以阻斷子宮頸癌的發生。而抹片可以發現子宮頸的癌前病變，是減少子宮頸癌的發生率和死亡率最有效的方法。
 
抹片的判讀
抹片的檢查結果，寫在報告單上，實際說明了顯微鏡內的發現。分別以正常，發炎，和細胞異常，癌症來區分。
異常抹片的判讀，會影響處理，各國甚至醫學中心都有它的看法，主要是細胞檢驗，解釋，以及醫師處理態度差異的結果，因此極可能有不同的處理流程。
 
美國國家癌症研究所（National Cancer Institute, NCI），為了統一抹片的分析結果，減少混亂，在1988年便討論出一套準則，成立了一個系統（Bethesda system）。2001年做了修改，成為今日大家通用的抹片報告。不正常抹片大致分成三類：
(1) 異常細胞意義未悉（ASC­­­­­­­-US）
子宮頸的表面外層細胞，是一種很薄，扁平的鱗狀細胞。在原先的系統裏面，只有異常鱗狀細胞（atypical squamous cells, ASC）。新的系統，才在它的後面加上兩種報告：ASC-US（undetermined significance）和ASC-H（high grade）。其中，ASC-US是在抹片裡，有細胞不正常，唯未清楚看到癌前病變。ASC-H，表示在異常鱗狀細胞裡面，無法排除重度上皮細胞病變。跟ASC-US比較，更可能有癌前病變。
(2) 輕度細胞病灶（LSIL）
子宮頸的表面鱗狀層細胞有了少許的病變，這些有了病變的細胞，聚集在組織，就成為輕度細胞病灶（Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）。在原先的系統，稱CIN-1，就是癌前病變的初期又稱第一級。一般共有三級。這裡要說明的，CIN-1以上都是陰道鏡（Colposcopy）或切片的診斷，這個組織的發現，才能做為處理的依據。意思就是說，抹片的結果，細胞的發現，不應作為治療的依據。
(3) 重度細胞病灶（HSIL）
表示子宮頸的鱗狀上皮細胞層有了中度到重度的細胞改變。在原先的系統，稱CIN-2，CIN-3或CIS（carcinoma in situ）。
 
(二)一般處理
 
抹片異常的處理
(1) 異常鱗狀細胞-意義未悉（ASC-US）
依據美國癌症研究所（NCI）和陰道鏡與子宮頸病理學會（Society for colposcopy and cervical pathology），2008年2月修正版的建議。異常鱗狀細胞可分為異常鱗狀細胞-意義未悉（ASC-US）和-重度病變（ASC-H）兩種。
 
ASC-US
依年齡和懷孕而有不同的處理方式。20歲以下和孕婦將另列分別說明。
20歲以上，處理方式有3種：
1. HPV testing
高危險的人類乳突病毒（human papillomavirus,HPV）感染，屬於演變成癌前病變的高危險病人，應進一步做陰道鏡檢查（colposcopy）。相反的，沒有這類病毒感染，就是陰性反應的人，不太會演變成癌前病變，可以與一般人一樣，一年抹片一次。多半的人，ASC-US會在這個期間消失。
2. 再次抹片
有ASC-US 的人，可以不做其他的檢查，在六個月內，再做一次抹片篩檢。檢查結果，還是ASC-US或細胞異常增加的話，建議做陰道鏡；抹片正常的話，6個月再做，一直等到有2次正常的抹片，便可以變成一般的篩檢，一年一次的抹片。
3. 陰道鏡
直接做陰道鏡也是一種處理的方法。陰道鏡，可以說是一個近距離的望遠鏡，可以把子宮頸放大10倍，可以清楚的，看到不正常的地方和大小，尤其可以看到子宮頸表面的微細血管。這些血管可見証細胞異常的嚴重度，可不是抹片和病毒測驗可以告訴我們的。因此，經過陰道鏡，可以看到子宮頸表面不正常的部位，從這裡，可以做切片，就是拿一小塊組織去化驗。這個過程，都在門診做。不需要打麻藥，局部都不必，因為應該沒什麼感覺。等化驗結果出來，才能知道診斷。才能依據診斷做處理。
ASC-H
抹片發現有鱗狀細胞異常，但卻無法排除有重度細胞病變，應該做陰道鏡檢查。
 
(2) 輕度細胞病變（LSIL）
從抹片看到的鱗狀上皮細胞，僅有輕微的改變，唯因15％有癌前病變，因此仍建議做陰道鏡。
(3) 重度細胞病變（HSIL）
抹片發現鱗狀上皮細胞有中度到重度的改變，便稱重度細胞病變。大約2％的人，在進一步的檢查，會有子宮頸癌，因此應該進一步檢查和處理。如果不處理，20％的人，在幾年內會變成癌症。處理方法，可兩種擇一：
1. 陰道鏡檢查子宮頸和陰道，並從不正常地方做切片，包括子宮頸內刮除（endocervical curettage, ECC）。再依結果處理。
2. 經陰道鏡直接將不正常地方全部切除下來送化驗，表示看到便做的意思。
 
此外，在子宮頸和陰道表層鱗狀細胞之外，子宮頸口的表層卻是腺體細胞，由於細胞呈柱狀，又稱柱狀細胞。抹片發現腺體細胞有異常（atypical glandular cells,AGC）的時候，可能是子宮息肉，也可能是子宮頸癌，甚至是從子宮內膜癌，卵巢和輸卵管來的腺癌。這種情形，雖然少見，卻有10-40％的機率，有癌前病變或癌症。故需進一步檢查：包括切片，子宮頸內刮除和必要時的子宮刮除（endometrial biopsy）。
 
癌前病變的處理
抹片發現有了異常細胞，不論是鱗狀上皮或腺體細胞，而須要做陰道鏡辨別的時候，很可能就得做切片。切片後，將拿到的組織，送去給病理醫師看，發現有子宮頸上皮細胞內病變（cervical intraepithelial neoplasia, CIN），就是有癌前病變。一般有輕，中及重度3個等級之分，依次用縮寫表達，而成CIN-1，CIN-2及CIN-3。
 
(1) CIN 1/2
   確定的話，可以每6個月再做1次抹片，和陰道鏡檢查。
(2) CIN 2/3
   建議將不正常部位拿走，就是切除。不一定需要是圓錐狀的切除。
(3) 原是HSIL，切片卻是CIN-1或更輕，會有這種情形，是比較少見。遇到這種情形，有兩種作法：

1. 持續每6個月做抹片和陰道鏡。陰道鏡可以看到整個子宮頸，子宮頸內刮除下來的細胞必須沒有異常細胞，就是陰性反應。這個做法，較適合年輕未有生育的人。
2. 切除不正常組織。

 
孕婦和青少女的處理
青少女，13-19歲，有不正常的抹片，處理上與20歲以上的女人有一些不一樣。這群人，有高的病毒（HPV）感染率，以及很低的子宮頸癌發生率，並且，輕度的細胞異常，只要給予時間，不需要治療，大都會自己好起來。
孕婦，則因為切除不正常組織，容易引起出血，或早產，處理上也有一些不同的考慮。
 
青少女的處理
青少女抹片出現異常，尤其有HSIL，當切片檢查呈現CIN 1/2或CIN 2/3的時候，有不同的處理：
(1) 觀察
當出現CIN 1/2的時候，每6-12個月，重複做抹片和陰道鏡。及後兩次都正常，便可以恢復一般的年度一次檢查了。
好處：CIN 1/2自己會好的佔多數。同時避免了不必要的處理。
壞處：等待需要時間和比較緊湊的抹片。在情況變壞的時候，或是陰道鏡無法看到整個的子宮頸的時候，還是要圓錐狀的切除。
(2) 切除
切除不正常部分，既是治療也可同時可肯定組織異常的程度。
好處：減少觀察的時候，不必整天跑醫院。
壞處：本來能夠自己好的，卻因為不給它時間，而做了本來便不需要做的手術和承擔了手術的危險，此外也增添了病人的憂心。
 
孕婦的處理
CIN-1
一般CIN-1都可以等待。唯當孕婦抹片出現HSIL，在做了陰道鏡和切片後，出現CIN-1的時候，也可在小孩出生後，6週以後再做抹片和陰道鏡。
 
CIN 2/3
懷孕期間除非是癌症，不建議做不正常部位的切除手術。原因是，CIN 2/3不予治療的話，有可能變成癌症，不過，這個轉變過程也會相當慢，需要好幾月甚至好幾年。只要有定期的檢查，一般可以等待產生之後才處理，不需要做切除的動作。何況，這個手術會增加出血，流產和早產的危險。因此在懷孕期間，3-4個月後或小孩出生6週後再做抹片和陰道鏡。
 
(三)我們的意見
抹片的目的，是在發現子宮頸的癌前病變。子宮頸癌，因此可以減少，得以避免。
細胞一旦被發現有了異常，應該先歸類。一般的陰道感染和子宮頸發炎，放療的反應和荷爾蒙缺少所引起的萎縮，都應該針對問題，很容易做適當的處理。
若發現是ASCUS，LSIL，HSIL，和癌症時，處理分歧。除癌症自當切片後及時處理外，其餘都還未有統一的做法。美國癌症醫學會的建議，最後一次修正是2008年2月，醫師一般都依這個準則去思考處理。只是因為制度化的結果，可能沒有少做，卻是做了過多，而處理過頭。因此在為病人著想的前提下，應該有個人化的考慮，因此我們有了一個建議；分成抹片異常和癌前病變說明。
抹片異常：
(1) ASC-US
會按時到門診的病人，可以六個月內再做抹片。偏遠地方，無法追踪的人，可做陰道鏡。
說明： 
六個月後，再做一次抹片，一般細胞都在這個期間之內自己會好。如果仍然有ASC-US的話，仍可以每六個月做一次抹片，共做兩年。如果持續，便應進一步檢查，包括陰道鏡。相反的，重複抹片出現正常，有兩次以上的話，便恢復年度的抹片，一年一次的檢查。
ASCUS可能隱含HSIL的機率（ASC-H）。根據兩個研究報告，在4％-13％之間，應列入考慮。陰道鏡檢查後，需要時再做切片，尤其對偏遠地區，或不能按時回診的人，可以勘酌。年輕，20歲以下的人，有這個問題（ASC-H），自癒率仍然很高。多半在兩年之內自然痊癒。為了謹慎，也可先做陰道鏡。
(2) LSIL
六個月內再做抹片。
說明： 
由於60％的LSIL也會自癒，因此，處理上大致與ASCUS相同。可觀察兩年。兩年後仍有LSIL的話，應做陰道鏡和切片。
(3) HSIL
陰道鏡和切片。必要時加ECC和HPV鑑定。
說明：  
必要時是指當陰道鏡檢查無法看清楚子宮頸口的時候，就是一個不完整的檢查。為了補充不足，應加上子宮頸口刮除(ECC)。
這裡所指的切片，俗稱大切片，是將不正常的部份切下來，送組織檢查。因為不正常的範圍，可能只有一點，因此切口不一定是圓的。一般，尤其在已有生育的婦女，或是看不清楚子宮頸口的時候，都是做圓錐切片（cone biopsy），它有診斷和治療的雙重目的。
子宮頸口刮除則是用一把小刷子，從子宮頸外口，伸入子宮頸管，再往外輕掃，收集下來的細胞再送檢查。
人類乳突瘤病毒（HPV）與子宮頸癌的關係密切，已是公認的事實。高危險群中，HPV 16/18尤其重要，佔70％。目前咸認還沒有好的方法可以去減少HPV，因此鑑定HPV類型（HPV typing），對臨床治療幫忙不大。不過卻可利用它來協助監控癌前病變（CIN）和重度鱗狀細胞異常（HSIL）的發展，倒是可以參考，尤其是HPV 16。這類監控，在ASCUS和LSIL則幫忙不大。
 
在少見的腺體細胞異常（AGC），做圓錐切片時，應先做ECC。孕婦有細胞異常，除癌症外，應每三個月做一次抹片，待生產後在做產後檢查時，一般是產後6-8週，再做抹片，如有必要，也可做陰道鏡檢查。
 
癌前病變：
子宮頸癌前病變(CIN)的處理，主要影響決定的因素是病人，病人的家屬和醫師。在切片後有了癌前病變的診斷，處理上，要看是局部切除或圓錐切除的切片，同時也要看病變的程度。
 
一般的切片，俗稱小切片，通常在陰道鏡的引導下做。局部切除，俗稱大切片。還有圓錐切片，兩者都可以視為切片，也可能變成治療的步驟。因此它們只代表，子宮頸在陰道鏡下的不好範圍比較大，而不是一般的切片。局部或圓錐的切除，主要是要涵蓋不正常的部份。組織病理學的報告出爐，準則可依切除後的結果處理。沒有癌症，沒有癌前病變，邊緣乾淨，沒有殘留，便可進入觀察。往後可以每6個月用抹片再來篩檢去追踪；有問題，便要看程度。說明如下。
 
CIN-1
當切片呈現輕度子宮頸上皮內癌前病變（CIN-1）的時候，許多病理醫師，也都把CIN 1/2歸在這一欄裡，可以追踪六個月後再做抹片。抹片如果沒有問題，可變成年度抹片；如果持續是CIN-1，則每六個月做一次抹片，共觀察兩年。如果想到陰道鏡下的切片，也有遺漏，尤其原來抹片是HSIL，切片後變成CIN-1，更不能疏忽。必需進一步做ECC，沒有問題，才進入觀察。
CIN-3
要做ECC和圓錐切片；子宮切除也是常用的方法，尤其是，子宮合併有肌瘤貧血等問題的時候。
孕婦有癌前病變，為了避免出血，流產，和早產，不建議做圓錐切除。應可等到產後再篩檢，再診斷，再考慮。
年輕少女有癌前病變，處理上尤其保守。在CIN 1/2，可以追踪。在CIN 2/3，甚至原位癌，為了生育，圓錐切片手術是一個好方法。手術後，被切除的部份會再長；很少會傷到子宮頸內口，引起子宮頸狹窄，應不影響懷孕。
 
結論是，抹片的主要目的是在找出癌前病變，但是不能做為診斷，因此不是治療的依據。切片的結果才是診斷。而切片的目的是在找出癌症。局部切除和圓錐切除既是診斷也有治療的功效。
 
參考資料

1. Goodman A, Holschneider C, et al. Management of HSIL and AGC. 2009, UpToDay, Inc. National Cancer Institute & American Society for Colposcopy and cervical pathology.
2. Wright TC Jr., et al. Management of CIN and adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.
3. Disaia PJ, Creasman WT. In:Clinical Gynecol Oncol: preinvasive disease of the cervix. 5thed. 1997; 1:1-29.
4. 吳香達.子宮頸癌:子宮頸癌的診斷, 一版, 2002; 7: 97-118.

​陳怡仁
台北榮總婦產部主治醫生
歐盟匈牙利乳癌中心進修
 
王鵬惠
台北榮總婦產部主治醫生
國立陽明大學婦產科教授
 
吳香達 醫師整理
 
乳癌分兩大類：非侵犯性乳癌和侵犯性乳癌。非侵犯性乳癌依乳房的組織結構又分為葉狀和乳管兩種。原位癌又稱0期乳癌，並分成兩類：葉狀原位癌與乳管原位癌。兩者的臨床表現及治療是截然不同，易有混淆。
 
乳癌的診斷，方式包括乳房檢查、乳房攝影、乳房超音波與核磁共振等。若有懷疑的病灶，則必須切片。手術前還有一些其他的步驟，包括血液常規檢查、生化檢查、胸部X光檢查，必須時還需要乳房磁振造影，病理切片仍須重新再檢視，評估雌激素受體、遺傳基因，HER2/neu，等。此外，依不同的期別須追加骨頭掃描、腹部超音波等。
 
葉狀原位癌
在乳腺葉內的癌細胞，屬非侵犯乳癌，不會轉移、癒後良好，治療後幾乎不會復發。目前認為葉狀原位癌並非癌前期病變，轉變為惡性的機率不高，大約每年增加1%，也就是說10年之後只有10%會轉變為惡性腫瘤，因此切片病理診斷後，並不採用手術治療，而是採用觀察性的治療。此外建議病患使用雌激素受體調控劑，Tamoxifen，或是Rolaxifene來降低侵犯性乳癌的發生率，一般建議的使用期限為5年。追蹤的方法：需每年做理學檢查和乳房攝影檢查，若有服用Tamoxifen必須每年做骨盆腔的檢查。
 
乳管原位癌
在乳管內的癌細胞。這種乳管原位癌在確定診斷之後，治療選擇及後續處理如下：

• 手術治療

1. 全乳房切除：當乳管原位癌瀰漫於整個乳房，或是局部腫瘤切除之後仍有殘餘惡性細胞，常用的手術。不需追加淋巴摘除。
2. 局部切除：若局部腫瘤切除邊緣是乾淨的，則需追加放射線治療，不需將淋巴摘除；若局部腫瘤切除邊緣是乾淨的，而且腫瘤屬低惡性且體積微小(小於0.5英吋)，則可不做放射線治療。

• 輔助治療：對於雌激素接受體陽性患者在接受局部乳房切除手術後，則可考慮給予服用Tamoxifen 5年。
• 追蹤

1. 每半年追蹤一次，持續5年，
2. 每年必須做乳房攝影檢查
3. 若服用Tamoxifen則必須作骨盆腔的檢查。

 
乳癌的分期
癌症的分期是根據腫瘤大小(T)、淋巴轉移的數目(N)及是否轉移(M)至身體其他器官來分期。分期的重要性是可預知病人的預後以及決定治療的計劃(表1)。
 
一般癌症的分期是根據TNM來分期：

1. 腫瘤大小 (T分類)
2. 淋巴轉移的數目 (N分類)
3. 遠端轉移 (M分類)

 
T分期：
0期乳癌：如TCIS、LCIS。
T1：腫瘤小於等於2公分。
T2：腫瘤大於2公分，小於等於5公分。
T3：腫瘤大於5公分。
T4：腫瘤已侵犯至胸壁或是皮膚。
 
N分期：
N0：沒有淋巴結轉移。
N1：1~3個淋巴結有癌細胞轉移。
N2：4~9個淋巴結有癌細胞轉移。
N3：大於10個淋巴結有癌細胞轉移。
 
M分期：
M0：遠端器官沒有癌細胞轉移。
M1：遠端器官有癌細胞轉移，例如腦、肝、肺等。

常用名詞與簡介
 
荷爾蒙受體
一種蛋白體位於細胞表面或裡面，能使細胞對血液中循環的荷爾蒙有反應。一般停經婦女，80%乳癌有荷爾蒙受體；年輕的，僅有70%。
 
單株抗體
HER-2/neu，這種抗原是一種腫瘤指標。原是一種基因的受體，可促進細胞生長。若乳癌細胞含有很多HER-2受體，則此癌細胞生長速度較快，在年輕40歲以下的乳癌病患，尤其常見。對於單株抗體，Herceptin的治療有效。
 
乳房手術方式
絕大部分的乳癌患者都需要接受手術治療，主要手術的有兩大類：

1. 乳房保留手術
2. 全乳房切除手術

乳房保留手術的優點是能保留乳房的外觀，缺點是很可能需接受好幾週的放射線治療。根據過去20年的研究報告顯示，接受乳房保留手術合併放射線治療的存活率與改良式乳房根除手術相同。
乳房手術前，必須考量下列四點：

1. 病患本身對於接受乳房切除後的感受。
2. 接受乳房保留手術後，是否有時間接受放射線治療？
3. 於全乳房切除手術後，是否可接受乳房重建手術改善乳房外觀？
4. 若想要盡快減輕心理上的負擔，可選擇全乳房切除手術。

 
乳房保留手術
乳房保留手術，分成兩種：

1. 局部切除：只有切除乳房腫塊以及邊緣正常的乳房組織。
2. 部份切除：切除範圍較大，切除範圍原則不超過整個乳房1/4的大小。

在接受乳房保留手術後，如果所切除的組織邊緣仍有癌細胞，必須接受第二次的手術。接受乳房保留手術的病患通常還需要接受放射線的治療。放射線治療的副作用包括暫時性的水腫、疼痛以及手術傷口的硬化。大部分的第一、二期患者接受乳房保留手術合併放射線治療，其療效與全乳房切除手術一樣，通常這兩組病人的存活率是沒有差別的。
 
乳房保留手術後可不做放射線治療的人：

1. 病人大於70歲。
2. 腫瘤2公分以下。
3. 腫瘤含有荷爾蒙受體。
4. 無淋巴結轉移。
5. 手術治療後，再接受荷爾蒙治療。

 
不適合乳房保留手術：

1. 胸部曾接受放射線治療。
2. 懷疑有惡性乳房腫瘤散佈在整個乳房。
3. 手術前預估乳房保留手術後腫瘤仍無法切除乾淨者。
4. 病患有結締性組織疾病，包括紅斑性狼瘡及硬皮病。
5. 懷孕的婦女。
6. 乳癌大於5公分，在手術前已接受化療，仍無法縮小腫瘤體積。

 
全乳房切除手術
全乳房切除手術，切除整個乳房，包括乳頭。分成3類：

1. 全乳房切除手術：切除範圍包括整個乳房，不含淋巴結的摘除。
2. 改良式的全乳房根除手術：整個乳房以及腋下淋巴結。是目前最常用的方式。
3. 乳房根除手術：整個乳房，胸肌及淋巴結的摘除。因為副作用較大，目前較少使用。

 
乳房重建手術
乳房重建手術可以在全乳房切除手術時同時做，也可以在乳房手術切除一段時間後再施行。重建的方式包括植入鹽水袋、矽膠及皮瓣轉移。至於採取何種乳房重建方式，則需根據乳房所需的大小、形狀及病人本身體型、身體狀況，以及有無內科的疾病來決定。
 
淋巴根除手術
要正確的知道腋下淋巴結是否轉移，通常的做法會執行腋下淋巴根除手術。另一種是摘取一些少數的淋巴結，這種手術稱哨兵淋巴結採樣，可減少腋下淋巴根除手術的併發症。腋下淋巴根除手術將腋下淋巴結盡可能的清除乾淨，因此副作用比哨兵淋巴結大。不是所有的病患皆需要接受淋巴根除手術，例如0期的乳癌就不需接受淋巴根除手術。癌細胞若是已轉移至淋巴結，癌細胞就有較高的機會經血液轉移至其他器官。因此，淋巴結的根除手術會降低乳癌的復發率以及延長病患的存活率。
 
哨兵淋巴結摘除術
哨兵淋巴結是指乳癌轉移時的第一個侵犯的淋巴結。可以利用放射線物質或染劑(Tc-99m labeled sulfur colloid或 methylene blue dye)注射在乳暈或腫瘤附近，以同位素接受器探頭或目視藍色染料聚集位置定出哨兵淋巴結的存在。哨兵淋巴結若含有癌細胞，則病患需接受腋下淋巴結根除手術。反之，若哨兵淋巴結沒有癌細胞，則不需要接受腋下淋巴結根除手術。但不完全盡然，意見未真正一致。目前仍認為這兩種摘除術的復發及存活率無顯著差異，唯腋下淋巴結根除手術的併發症較哨兵淋巴結根除手術嚴重。副作用一般包括皮膚、手臂的麻木感，肩膀及手臂的活動範圍受限，還會產生水腫的現象。水腫為最常見的副作用，但不至於造成上臂無法活動，併發症的發生率在腋下淋巴結根除手術約佔10％；在哨兵淋巴結採樣約5％。這類合併症影響了生活的品質。
避免水腫的方法：

1. 在接受淋巴結根除手術的手臂，禁止施打靜脈注射的點滴以及量血壓
2. 上臂穿戴彈性繃帶

 
全身性治療
乳癌早期，癌細胞還是可以透過血液轉移到其他組織，轉移時病患並不會有任何症狀。因為早期腫瘤移轉細胞太小，也無法藉由一般的影像學檢查或理學檢查發現。因此，使用藥物治療癌細胞藉由口服或注射的方式稱為全身性治療。全身性治療根據藥物的不同分成三大類，包括化學治療、荷爾蒙治療、單株抗體治療。荷爾蒙治療通常對荷爾蒙受體陽性的乳癌有效；單株抗體治療只對腫瘤為HER-2陽性的患者有效。舉例來說，若是荷爾蒙受體為陽性，通常需要接受荷爾蒙治療；若腫瘤為HER-2陽性且大於1公分或合併淋巴結轉移，需要接受單株抗體治療；化學治療則根據腫瘤大小、腫瘤分化程度以及有無淋巴結轉移來決定。若病患的荷爾蒙受體為陰性、HER-2也為陰性，則全身性治療的方式只能選擇化學治療。
 
全身性治療執行在手術前後，有不同的名稱，分成輔助性治療及新輔助性治療。輔助性治療就是在手術切除腫瘤後藉由藥物去除無法偵測但已轉移至乳房之外的癌細胞。腫瘤細胞非常小或是分化極為良好，可以不做輔助性治療。若全身性治療執行在手術之前稱新輔助治療，此種治療方式是希望在手術前，將腫瘤體積減小以便施行乳房保留手術。另外若是病患的乳癌已轉移至全身，全身性治療則為最適合的治療方式。
 
化學治療
化學治療藥物是指對於癌細胞具有毒性，能消滅癌細胞的藥物。通常經由靜脈注射或是口服使用。乳癌的控制可用單一處方或是混合性處方。根據過去30年臨床研究顯示，化學治療有相當大的療效。目前臨床上使用的原則分成HER2陽性腫瘤、HER-2陰性腫瘤給予不同的處方。通常化學治療會給予幾個治療的週期，輔助性的化學治療需要3~6個月的治療時間。
 
不同化學治療的藥物有不同的副作用：
1.      有心臟的毒性，但是對於過去無心臟病史的病患而言是少見的。因此，有心臟病史的病人必須事先告知醫師，以便醫師在給予藥物如常用的小紅莓(adriamycin)之前，安排心臟功能的檢查。
2.      暫時性的副作用：
食慾不振。
噁心、嘔吐。
四肢無力。
味覺的改變。
毛髮的脫落。
3.      停經：
暫時性或永久性。對於生育年紀的婦女，因化學藥劑可能造成更年期提早來臨或不孕，尤其是年紀越大之婦女越容易受到影響。但是化學治療時仍可能懷孕，對胎兒造成影響，因此病患應做避孕的措施。
4.  血球減少是最常見的副作用：
白血球數目降低，增加感染的機會。
血小板數目降低，增加出血、淤青的現象。
紅血素降低，導致身體虛弱。
 
目前已有良好的藥物可改善噁心、嘔吐，也有良好的藥物可改善紅血球及白血球的降低，可根據狀況來使用。
 
荷爾蒙療法
雌激素大部分由卵巢分泌，此外婦女的脂肪組織及腎上腺也會分泌雌激素。有些乳癌細胞受雌激素作用後，生長速度會變快。目前有許多方法可以降低雌激素的作用。應用在乳癌的治療，有兩種方式：

1. 抗雌激素療法：：：阻斷雌激素對於癌細胞的作用，這種療法無法降低病患體內雌激素的產生，但是能避免癌細胞受雌激素刺激而生長。
2. 降低病患體內雌激素的產生：如芳香酶抑制劑。

 
特別注意這兩種療法對荷爾蒙受體陽性的乳癌患者才有效。於手術之後給予荷爾蒙療法，能降低乳癌的復發率。對已轉移至其他部位而且荷爾蒙受體為陽性的患者也可給予此種治療方式。新近發現，這類治療方式，還能減低對側乳癌受體為陽性的復發率。
 
第一種抗雌激素藥物，Tamoxifen是最常使用的抗雌激素藥物。在病患手術之後建議要持續使用5年，可以有效的減少荷爾蒙受體陽性的患者復發的機會，也可使用在轉移性的乳癌患者。但是Tamoxifen會引起更年期不適的症狀，包括燥熱、出汗、陰道乾澀以及情緒上的改變。一般大部分病人都可以接受。
Tamoxifen有兩種較嚴重的副作用：

1. 增加產生子宮內膜癌的機會
2. 增加血栓的機率

新一代的抗雌激素藥物又稱雌激素調控劑，Raloxifene(Evista)，副作用比較少，還能維持骨密度尤其可貴。目前使用在停經婦女的侵犯性乳癌上，有取代Tamoxifen的趨勢。第二類可以降低雌激素數量的藥物是芳香酶抑制劑，包括anastrozole(arimidex)、letrogole(femara)、exemestano(aromasin)，可降低更年期婦女雌激素產生之數量，最主要是經由芳香酶作用，抑制雄性素轉變為雌激素。但是無法抑制卵巢所分泌的雌激素數量，因此只適合用在停經後的婦女。這類藥物比Tamoxifen的副作用少，造成子宮內膜癌和降低血管栓塞的機率很少，但是仍有骨質疏鬆及關節疼痛的副作用。目前，對於更年期乳癌患者荷爾蒙療法首選為芳香酶抑制劑，而非Tamoxifen。
 
荷爾蒙治療之原則
荷爾蒙治療在以往都是使用Tamoxifen，最近則有芳香酶抑制劑可以降低雌激素的量，特別是在停經後的婦女，因此目前荷爾蒙治療的方式更多元化。也根據停經的前後而有不同。
 

1. 更年期婦女：
   1. 可直接使用芳香酶抑制劑五年。
   2. 已使用Tamoxifen二年至三年，則可考慮轉換成芳香酶抑制劑持續使用至滿五年。
   3. 也可在使用Tamoxifen完整的治療後，接著使用芳香酶抑制劑持續五年。
   4. 在接受完整的Tamoxifen療程後(五年)，若婦女不想接著使用芳香劑抑制劑治療也可以。
2. 對於停經前的婦女在使用Tamoxifen二年至三年之後：
   1. 若遇到停經的狀態，則在Tamoxifen使用至滿五年之後，改為使用芳香酶抑制劑至滿五年，但若無停經之情形，則不需要物治療。
   2. 若是婦女在使用Tamoxifen二年至三年之後還無停經現象的發生，則在Tamoxifen使用至滿五年之後，再給予芳香酶抑制劑使用五年或改芳香酶抑制劑在使用二至三年。

 
單株抗體治療
Trastuzumab(Herceptin)，是對抗HER-2受體陽性的乳癌細胞，可以使用在手術後的輔助治療或是手術前的新輔助治療，也可使用在已轉移的乳癌患者。主要副作用為心臟受損，因此在合併使用其他化學治療時要特別注意，尤其是小紅莓(adriamycin)。第二種單株抗體Bevacuzumab(Avastin)能抑制血管新生，使用在已轉移的乳癌患者，通常會合併化學治療和紫杉醇Taxol一起使用。能減少腫瘤細胞新生的血管，因為些新生的血管會提供給腫瘤細胞養分及氧氣進而促進乳癌生長，Avastin能減少腫瘤細胞新生的血管，抑制腫瘤生長。
 
放射線治療
放射線治療是使用高能量的射線或粒子去破壞在乳房、胸壁或淋巴結的癌細胞。原則上放射治療的範圍越小越好，因此目前的觀念傾向局部乳房的照射，是乳癌的局部治療工具，通常有兩種主要形式：

1. 遠距放射治療(體外射源治療)：由人體外的機器所散發之放射線來破壞癌細胞。一般治療時間為每週五天，維持約六至七週的療程。
2. 近距放射治療(體內放射線、組織間插植放射線治療)：通常放射源放在乳癌週邊組織，所照射的範圍較小。

 
放射線治療範圍必須根據下列兩點：

1. 是否接受全乳房切除手術或是乳房保留手術？
2. 腋下淋巴結是否有轉移？

如果接受全乳房切除手術，則放射治療的範圍為整個乳房，在病灶周圍需要補強高劑量的放射線治療，才能降低復發的機會。若接受乳房保留手術，若腫瘤大於5公分或是腫瘤接近切除組織部份的邊緣，在這兩種狀況下，即使接受全乳房切除，也要在傷口周圍皮膚及肌肉組織照射放射線。
 
此外手術當中，在病灶切除後的空間以及鄰近危險組織，給低能量的放射治療，也是降低復發的局部治療。這種手術中的放療(intraoperative radiotherapy)，只用在做過乳房保留手術接受過整個乳房的放療後再有局部復發的病人。雖估有5年以上的歷史，結果不錯，唯病人太少，仍未有結論。
 
放射線的副作用包括水腫、乳房脹痛，皮膚在日光浴之後的變化，身體虛弱。通常乳房組織及皮膚的變化會持續6~12個月，一部份病人乳房會變的較小、變硬，有的甚至會脹痛。
 
乳癌的治療
第1期至第3A期的手術治療
侵犯性的乳癌治療較為複雜。對於第一期、第二期及第三期A之手術治療方法有三大類：
(1).    全乳房切除：若是腫瘤小於5公分，並且無淋巴結轉移，則不須追加放射線治療，除非病灶非常接近胸壁，才需追加放射線治療。若淋巴結轉移數目為1~3顆，或是腫瘤大小小於5公分，這種情況下將於化學治療之後，考慮追加放射線治療。
(2).    乳房保留手術：對於接受乳房保留手術之患者。

1. 若無淋巴結移轉現象，則只需整個乳房接受放射線治療。
2. 淋巴結轉數目若為1~3顆，或是腫瘤小於5公分，則整個乳房接受放射線治療，可考慮淋巴結的放射線治療。淋巴結轉移數目若是大於4顆，則必須整個乳房及淋巴結的範圍接受放射線治療。

(3).    腫瘤大於2公分，欲接受乳房保留手術之患者：則需先接受化學治療、放射線治療或是HER2/neu抗體(Trastuzumab)的治療。若是腫瘤縮小至可以接受乳房保留手術，則作乳房保留手術及淋巴結摘除手術。若是腫瘤並無縮小，則接受全乳房切除手術及淋巴結摘除手術。
 
第1期至第3A期的輔助治療
對第1期到第3A期術後的輔助治療之決策是根據腫瘤大小以及有無淋巴結轉移來決定。
(1).    若腫瘤小於0.5公分或是腫瘤為0.6~1公分但是分化良好：
1.     若無淋巴結轉移則不需要化學治療。
2.     若轉移淋巴結小於0.2公分、荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若荷爾蒙受體為陰性，則接受化學治療。
(2).    若腫瘤大小為0.6公分~1公分且細胞分化不良(moderate/poorly differentiated)：
1.     荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療或可考慮接受化學治療。
2.     荷爾蒙受體若為陰性，也可考慮接受化學治療。
(3).    若腫瘤大於1公分或是癌細胞轉移至淋巴結大於0.2公分，化學治療則為必要條件。若荷爾蒙受體為陽性，則追加荷爾蒙治療。若HER2/neu為陽性，則追加抗體藥物，trastuzumab。
 
第3期合併局部或淋巴結侵犯的治療
第3期合併腫瘤侵犯到胸壁或皮膚、淋巴結的患者，通常會先給予手術前的化學治療，以小紅莓，Doxorubicin，為基礎的化療，此外若腫瘤的HER2/neu有表現，則考慮追加trastuzumab。在術前的化學治療時，若腫瘤已縮小，則可考慮以手術治療。包括全乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術，術後再追加化學治療或荷爾蒙治療。若腫瘤並無減少，則考慮追加其他的化學治療甚至是放射線治療，等到腫瘤縮小，再給予手術治療，包括乳房切除或乳房保留手術及淋巴摘除手術。
 
 
第4期的治療
第4期的患者，有遠端器官轉移：
(1).    若是癌細胞含有荷爾蒙受體，則可以考慮給予抗雌激素治療，若是停經後的婦女可以考慮芳香酶抑制劑或是抗雌激素，Tamoxifen治療，停經前婦女則可以考慮卵巢抑制劑及芳香酶抑制劑，或給予Tamoxifen治療。
(2).    若癌症不含有雌激素受體：
1.     HER2/neu陽性，則給予trastuzumab，合併或不合併化學治療。
2.     HER2/neu為陰性，則給予化學治療。
 
我們的意見
乳癌的發生率，在女性癌病中成長最快。台灣男女一共的癌症發生率，在2001~2005年，已從每年61,806人成長到68,907人，年平均成長為5.5%。成長最快的前三名，乳癌居首，其次分別是大腸癌與肺癌。乳癌的年平均成長率為12.1%，是其他癌症的兩倍以上。今年在政府降低乳癌篩檢年齡，從原來的50歲開始，下降到40歲後，在可見的往後幾年，乳癌的發生率還會增加。比例上，原位癌和早期癌應會比侵犯癌多，而且這種距離應該越拉越大，才是篩檢的目的。
 
乳癌篩檢的方法，雖然已有一定程度的認識，唯到目前為止，仍未完全一致。篩檢的年齡，美國癌症學會在今年11月，重申2002年版本，從40歲開始，每年檢查一次；50歲以後，每2年一次；75歲以後，則個別斟酌。台灣在今年底也才跟上去，降低篩檢的年齡為40歲。乳房的自我檢查，是一種訓練也是自我的警覺，是一種照顧自己的好方法；乳房的檢查，雖然在40歲以前較常用，其實也都適合所有的年齡層，尤其在協助，進一步的篩檢步驟上，有它的優點，應予教育及宣導。對乳房組織密集的人，X光攝影透視力較佳，有優良的診斷價值；已有硬塊的人，超音波尤有辨識能力。目前，美國癌症醫學會則建議用乳房攝影做篩檢。大多的文章則更贊成乳房攝影合併超音波的檢查，可以提高確診率到85%，以避免過多的病理細胞和切片檢查。核磁共振的診斷，據說又勝一籌，唯未達共識。至于乳癌的診斷，一定要切片，就是病理組織的檢查。乳癌的治療，雖然有一些規範，很顯然地，應該有一些個別的考慮。當您找到一位您很相信的醫生，跟您的醫生討論您的想法，醫生應該在治療的原則內，並在一個好的治療團隊協助下，尋找一個對您最好的方法。
 
名詞中英對照
非侵犯性乳癌 noninvasive breast cancer
侵犯性乳癌 invasive breast cancer
葉狀原位癌 lobular carcinoma in situ, LCIS
乳管原位癌 ductal carcinoma in situ, DCIS
紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus, SLE
哨兵淋巴結 sentinel lymph node
單株抗體 monoclonal antibody
荷爾蒙受體 hormone receptor
放射線治療 radiation therapy
小紅莓 adriamycin
紫杉醇 Taxol
芳香酶抑制劑 aromatase inhibitor
 
 
參考資料
1.Veronesi Lu, Paganelli G, Giuseppe V, et al. Sentinel lymph node biopsy as a staging procedure in breast cancer: Update of a randomized controlled study. Lancet 2006; 7: 930-90.
2. NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Breast Cancer. V.1.2007.
3.Harris JR et al. For DCIS, outcomes with excision alone acceptable at 5 years. J Clin Oncol. October 13, 2009. Abstract
4.Vogel VG et al. New breast cancer screening guidelines opposed by societies. Ann Intern Med. 2009;151:716-726. Abstract.
5.Li CI et al. Adjuvant hormonal therapy for breast cancer may affect contralateral breast cancer risk. Cancer Res. Aug 25, 2009. Abstract

編輯組
吳香達 醫師整理
 
子宮頸疫苗帶來了新的希望，冀盼早日與子宮頸癌斷絕來往。兩類疫苗，Gardasil和Cervarix，已先後獲得美國(FDA)的准許，同時也贏得各國的認同上市。
 
一般常識
人類乳突病毒(HPV)是最常見的性病。一般感染後，都沒有症狀。這種病毒是一種很小的去氧核醣核酸病毒，它的感染與子宮頸癌的關係早已確定。時至今日，雖有100種以上的HPV基因型，其中有40種以上的感染，則與生殖道有關。這裡面，大約有15種與子宮頸的惡性病灶有關聯，可以在子宮頸癌中找到。世界各地較常見的HPV-16和18兩型，分別約占子宮頸癌的50%和20%。
 
子宮頸癌預防疫苗是利用去氧核醣核酸遺傳工程(recombinant, DNA)，將不含病毒的病毒顆粒，注射後由人體產生病毒抗體，阻止人類乳突病毒與上皮細胞膜接受器結合，達到預防感染的目的。目前，疫苗有兩種：
(1) 疫苗Gardasil，由Merck&Co. Inc研發，設計目的是預防感染4種常見HPV病毒，6,11,16和18型以及相關的子宮頸癌前病變、生殖器疣與子宮頸癌。結果是，幾可100%預防HPV 16及18型的感染和相關子宮頸癌前病變。此疫苗適用於9~26歲女性。2006年10月，台灣衛生署，繼美國食品藥物管理局6月通過後4個月，也核准這種四價疫苗。2008年，衛生署傳染病防治諮詢委員會，更建議子宮頸癌疫苗應納入常規接種，對象為國中一年級女生。至今仍未實施。台北市衛生局在2007年則已免費替低收入戶的國中女生接種。美國食品藥物管理局(FDA)於10月中核准9~26歲男性也可以接種子宮頸癌疫苗(Gardasil)來預防生殖器官疣。
 
(2) Cervarix，由GlaxoSmithKline公司所研發。可預防HPV16和18有關的癌前病灶和子宮頸癌。2008年5月，此疫苗獲澳洲藥管局通過，適用於10-45歲的婦女；9月24日，歐盟委員會也正式通過上市。台灣衛生署也在2008年3月份正式通過上市。美國食品及藥物管理署則在2009年10月核准。
 
臨床用法及說明
準則
人類乳突病毒疫苗的使用準則，美國癌症醫學會於2007年1月25日作出一個聯合聲明並廣被應用。重點有二：
(1) 11-12歲少女應例行注射人類乳突病毒疫苗；有漏打疫苗的13-18歲青少女應補行注射；年紀輕點，9歲少女也可以注射；19-26歲的女人，由於證據不足，無法建議注射；有很多性伴侶的女人，疫苗的效果有限。注射疫苗前，無須做人類乳突病毒測試。
(2) 注射和無注射的女人，都應該定期做抹片。
 
用法
Gardasil共有三劑，分六個月肌肉注射。接種時程是0,1,6個月，表示了接種的程序。因此，第一劑的注射日期自己選擇；第二劑是在第一劑後的兩個月內；第三劑是在第一劑的六個月內。注射部位，最好是上臂或上臀。疫苗每一劑的注射劑量是0.5毫升(c.c.)。每劑含HPV-6,11,16,&18的重組主要蛋白(L1)，分別是20,40,40及20微克(mcg)。Cervarix則每劑含HPV-16,18，用法雷同。
 
說明
這種疫苗未含有病毒的DNA，因此不會感染細胞或複製。它是誘發免疫反應產生病毒抗體來防止感染。大約在注射第三劑一個月內，99.5-100% 便會產生抗體。臨床觀察，三劑疫苗最好是在六個月內完成。唯一年內完成也可以達到同樣的效果。第二針注射時間，應在第一針後最少一個月以上，而第三針則在第二針後最少三個月以上。注射疫苗的針頭有23及25號針頭兩種，都是一吋長；針筒則是單次使用，0.5c.c.。疫苗應放在2-8℃冰箱內。一旦移放在室溫(<25℃)，則應在3天內使用。
 
Gardasil和Cervarix疫苗，除了注射部位有輕度皮疹以及紅腫之外，全身性的反應很少。唯極少數對疫苗所含物質有過敏的人，不宜注射。臨床上，這種抗HPV病毒疫苗，針對所含病毒而言，有肯定的預防感染結果。唯沒有預防其他非所含病毒的感染功效。根據美國疾病管理中心(CDC)的報導，仍有30%的子宮頸癌，因其他HPV感染，不在Gardasil和Cervarix所含蓋的病毒而發生。此外，這兩種疫苗，既沒有治療的效果也無法預防子宮頸癌的發生。因此，大家還是一再提醒，定期抹片一定要做。
 
副作用和意外發生
美國疫苗副作用通報系統(VAERS)，在早期，檢視疫苗核准後施打的副作用，從2006/6到2007/7，在美國12.4百萬人中，有2,500位發生副作用，其中149位有嚴重副作用，比例是每10萬劑中就有1.9位。最近，接種疫苗的病人中，有300位患有迷走神經性暈厥。另外，有5位有基安－巴瑞症候群；有3位死亡，但與疫苗無關聯性。在已被確認的少數病例中，大部分接種疫苗者是使用腦膜炎球菌的合成疫苗，此疫苗與基安－巴瑞症候群關聯性低；此症候群的發生率，在青少女中，大約是每年每10萬人中，有1~2位。此外，暈厥常在疫苗接種後發生。青少女到25歲之前，幾乎有一半都體驗過暈厥的症狀；因此，在這個年齡範圍接種疫苗的青少女，有高的暈厥風險。免疫措施諮詢委員會與美國小兒科學術委員會都建議，注射疫苗後，宜稍事休息15分鐘，以預防因暈厥造成的受傷。如果接種者發生不適的症狀，醫師應通報給美國疫苗副作用通報系統。孕婦接受疫苗，胎兒先天異常的比率，與沒接種疫苗的一般孕婦，相似。
 
美國醫學會期刊根據美國疫苗副作用通報系統(VAERS)，在今年，2009年8月19日刊登了Gardasil，從2006年6月到2008年12月在美國上市的2.5年間，共施打了23百萬劑(每人建議接種3劑)，發生的副作用報告，共有12,424起。其中772位(6.2%)非常嚴重，32位死亡，因此意外事件發生率為53.9/100,000劑。在美國，此疫苗所造成的嚴重副作用發生率是3.4/100,000劑，比早期報導每10萬劑有1.9位更高，比子宮頸癌造成的死亡率(3/100,000人)略高，須嚴正看待。
 
美國疾管局Barbara Slade醫師表示，大多數的意外事件發生率並沒有比其他疫苗來的高，只有昏厥和靜脈血栓這2種副作用在子宮頸癌疫苗中偏高。迷走性昏厥有1,896例，暈眩有1,572例，噁心有1,164例，合計的發生率是8.2例/100,000劑，90%以上都不是很嚴重。但因昏厥而跌倒，會造成骨折、腦震盪、出血等傷害。靜脈血栓有56例，發生率是0.2例/100,000劑，其中19例是肺栓塞，4例死亡。
 
相反地，美國婦癌醫學會的專家，則大力支持疫苗，認為疫苗所帶來的整體公衛效益還是遠遠超過局部副作用以及少數嚴重副作用和意外所引起的擔憂。英國劍橋大學Margaret Stanley博士表示，Gardasil與Cervarix這兩種疫苗的安全性相似並都很有效，能預防與HPV 16/18這兩型有關癌前病變的病毒達95%以上。過去3次大規模的試驗皆顯示疫苗不會造成嚴重的副作用。挪威醫學協會期刊Charlotte Haug醫師表示，疫苗的現實情況比理論更複雜，人體的免疫系統能自行殺死大多數的人類乳突病毒感染，只有少數婦女會因持續感染而發展成子宮頸癌前病變或是子宮頸癌；但即使是持續感染，也能靠抹片檢查來預防。
 
我們的意見
人類乳突瘤病毒疫苗，確能有效預防疫苗所含的病毒顆粒HPV 16，18所引發子宮頸癌前病灶和HPV 6，11所引發的陰道和外陰濕疣。在性行為之前注射這種疫苗，效果最好。依據疫苗試驗主角之一，Diane Harper在2008年8月，新英格蘭醫學期刊上所說，疫苗的保護效果僅有5年(Cervarix，6年)，長期效果未知，專家因此有不同的看法，可以了解。
 
記得1984年，B肝疫苗起跑的時候，產婦問我新生兒要不要打？我都說等等再說。及後預防計畫逐步成功推展，1991年開始，由新生兒到國小一年級，都免費注射B型肝炎預防疫苗。24年過去了，打過B肝疫苗的人，仍不需要補打。目前，國小一年級的B肝帶原，已由接種前的10.5%下降為1.7%，下降率達84%。哈佛醫學院Charlotte Haug博士今日對子宮頸疫苗的看法，似乎跟我當年對B型肝炎疫苗的顧慮一樣。注射這種疫苗，幾乎沒有副作用，安全性很高。雖然時間上仍未成熟，唯到目前為止，已有5年以上的保護，令人激賞。若能假以時日，像當年B型肝炎疫苗一樣，若干年後，不需要補種，那才成功。畢竟，子宮頸癌疫苗所含的病毒顆粒，不像B型肝炎疫苗這麼單純，沒涵蓋在疫苗的病毒，也會引發子宮頸癌前病灶。因此，打過疫苗的少女，以及沒有打過疫苗的婦女，在有性行為之後，都應定期做子宮頸抹片檢查。
 
台北市衛生局從去年2007年9月便開始提供低收入戶以及有家族史的子宮頸癌高危險族群、國小一年級、12~13歲的少女，免費注射子宮頸癌疫苗。台北縣衛生局則表示，從明年2010年3月開始，對縣內設籍的24,000位，13~14歲的國中女生，免費施打子宮頸癌疫苗。總計目前國內實施子宮頸癌疫苗施打的縣市已有台北市、台北縣、金門縣和連江縣。我們希望疫苗有更長久的保護。以後像B肝疫苗一樣，打一次便能終身免疫。
 
名詞中英對照
人類乳突病毒四價疫苗 quadrivalent human papillomavirus vaccine
迷走神經性暈厥 vasovagal syncope
美國疫苗副作用通報系統 US Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS
基安-巴瑞症候群Guillain-Barre syndrome
腦膜炎球菌的合成疫苗 meningococcal conjugate vaccine
生殖器官疣 genital warts
人體免疫缺損病毒 human immunodeficiency virus, HIV
靜脈血栓症 venous thromboembolic events
新英格蘭醫學期刊 New England Journal of Medicine
 
 
參考資料

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編輯組
吳香達 醫師整理
 
新流感自從今年，2009年，四月初發生後，疫情一日數變。世界衛生組織(WHO)於4月29日，將疫情警戒等級在3日內兩度升高，從社群傳染上升至第5級的跨國散播，已示大流行將至。6月11日又因新流感疫情已有70個國家淪陷，疫情攻頂，升上第6級。世界衛生組織為了區分疫情嚴重度，依流行性疾病的警戒程度，共有6級。第6級已是大規模的流行病，社群感染的範圍，從第5等級後，又最少增添了1個國家。
 
歐盟疾管中心(ECDC) 10月23日的報告，新流感擴散已達74個國家，確認病例，有399,232人；死亡人數，有5,382人；死亡率，1.35%。各國死亡最多人數，前5名分別是巴西，美國，阿根廷，印度和墨西哥；死亡率最高的前5名分別是阿根廷、澳洲、智利、巴西與香港。台灣的確認病例在同日，有447人，死亡人數有27人；死亡率，6%。排名第20。
 
一般常識
新流感原本是豬隻中，由幾種A型流感中之一種病毒，所引發的具有高度感染性的呼吸道疾病。其實，豬仔一年到頭都會發生。人類與這種病豬時常接觸，便會被感染。目前感染人類的病毒，是過去豬或人類所未見過的流感病毒，比較像A型流感衍生出來的，故稱2009 H1N1或簡稱，在台灣，新流感。過去從未接觸過豬隻的人，比較沒有免疫力，特別容易感染。新流感症狀與季節性流感症狀相似，症狀一般還比較輕。唯會出現急性呼吸道症狀。常見四種症狀中，最少應有兩種以上出現便應懷疑：流鼻水、喉嚨痛、咳嗽和發燒。此外，可能還會有身體酸痛、頭痛、發冷、疲勞、腹瀉與嘔吐。新流感的潛伏期比較短，感染後1~3天便會發病。從發病前的1天到發病後的7天，最具傳染力。
 
另外，傳統流感與新流感所影響的族群，差異極大。新流感一反常態，顛倒過來。傳統季節性流感的死亡病例中，90%是年長者；新流感的死亡病例中，88%在65歲以下，甚至1/4是25歲以下的年輕人。以美國的新流感病人為例，53%是25歲以下的年輕人，只有7%是年長者。台灣新流感病人中，50歲以下最多，其中尤以7-12歲與25-49歲族群為首，都各佔22%。
 
新流感的診斷
從呼吸道採取鼻咽腔檢體，或用鼻腔洗滌採檢，也可合併使用鼻腔口咽採檢，以作病毒培養。唯檢體必須置放在4℃的冷藏器內。利用實時間聚合酶鏈反應(RT-PCR)確認A型流感中的H1N1，而沒有其他H1與H3病毒。另快速篩檢，敏感度只有50~70%，比用症狀，咳嗽發燒來診斷新流感好不到那去。這種快速篩檢，當檢體出現陽性，可能是感染新流感。但若是陰性，卻不能斷定有沒有新流感，還需做精確的篩檢法。還有一種方法是免疫螢光抗體技術(DFA或IFA)，同樣地也會出現快速篩檢法的缺點。
 
此外，多數的新流感病情都很輕而且是自己會好的毛病。唯本身有慢性疾病的高危險群，一旦有了新流感，合併症很多。約有1/3，其中尤以合併肺炎鏈球菌和金色葡萄球菌引發肺炎最為常見。在診斷上，電腦斷層影像(CT)會比一般的胸部X光好，可明顯看到支氣管周圍，以及胸膜下的肺炎分布。
 
預防新流感的建議
新流感與一般流感類似，都經口沫、鼻涕、咳嗽等路途傳染。因此應避免與有流感症狀的病人過度接觸。WHO的建議如下：

1. 勤洗手。
2. 避免接觸病人。
3. 勿以手部接觸眼睛、鼻子與嘴巴。
4. 若有不適症狀，待在家中少外出，外出也不到人擠的地方。
5. 咳嗽或打噴嚏時，用紙巾遮住口鼻，用過的紙巾丟入垃圾筒後要再洗手。
6. 人擠的辦公室、學校以及居住地應維持空氣流通，時常要開窗。

 
新流感的治療
一旦感染新流感，應馬上接受治療，像是多休息、多喝水與流質品及服用止咳藥、退燒藥與止痛藥等。嚴重的患者可接受水分點滴。依據美國疾管中心(CDC)，抗病毒藥(neuraminidase inhibitor)，zanamivir(Relenza)和oseltaminir(Tamiflu)對新流感有效，amantadine或rimantadine則無效。對藥物的使用，建議有肺炎的病人、高危險的病人，以及雖然沒有合併症，但是3天之內還沒痊癒，尤其是症狀不好的病人，都應儘快給藥，在預防應用上也有如下的建議：

1. 針對疑似病例，可在症狀出現後，單獨使用zanamivir或與oseltaminir合併使用，也可用amantadine或rimantadine，用藥期最好達5天。
2. 針對確診病例，可使用zanamivir或oseltaminir，連續5天。
3. 由於zanamivir服用方式是以粉末狀吸入，所以有氣喘或其他呼吸道症狀的病人可能不適合，可改用oseltamivir。
4. 若孕婦感染新流感，只要抗病毒藥物對胚胎或胎兒的危害小於潛在利益，仍可使用。
5. 1歲以下的幼童染病的死亡率與併發症都高，只能使用oseltaminir治療。

 
曾經接觸過新流感確診病例的人，建議在7天內使用藥物治療，這些高危險族群包括：

1. 接觸過疑似或確診病例的家庭照顧者。
2. 新流感併發症風險高的學童，或是他們曾接觸過確診病例。
3. 曾到墨西哥或疫區旅行的人。
4. 邊境的工作人員。
5. 與新流感病人有過密切接觸的醫護人員。

 
新流感疫苗的安全性
為了預防新流感蔓延，各國無不加緊生產或訂購疫苗，以美國為例，美國食品藥物管理局(FDA)在9月15日核准了4種新流感疫苗。並估計4週後就能上市。這4種疫苗分別由CSL Limited、MedImmune LLC、Novartis Vaccine and Diagnistics Limited與Sanofi Pasteur Inc所製造。成人接種1劑就有足夠的免疫效果，疫苗短缺的情形應不會發生。FDA也警告對雞蛋或疫苗成份過敏的人，不要施打疫苗。疫苗的副作用在接種的頭2天，包括接種部位疼痛、輕微發燒、身體酸痛、疲倦等。使用鼻子噴射的接種，最常見的則是流鼻涕、鼻塞與喉嚨痛。2~6歲的小孩以發燒、成人則以喉嚨痛居多。
 
美國疾管局於10月7日再次為新流感疫苗的安全性掛保證，以減輕大眾的疑慮。美國50州在10月5日已訂購2.2百萬劑鼻吸式活性疫苗，這是美國衛生部所訂購251百萬劑疫苗中的第一批。衛生單位在10月底前所能獲得的疫苗數可達40~50百萬劑，而藥商的每週生產量可達20百萬劑。目前還有92%的存貨。到了下週，第一批注射式疫苗也將備妥。目前在地方衛生部門所訂購的9.8百萬劑新流感疫苗中，有半數屬於注射式疫苗。儘管許多民眾想搶先接種疫苗，但民調顯示仍有很多民眾不想接種。一份由哈佛公共衛生學院在9月中所做的調查顯示，53%的成人願意接種疫苗，其中40%表示絕對會接種疫苗，在不願意或不確定要接種疫苗的民眾中，30%是考慮到副作用，20%是擔心感染問題。此外，51%父母願意讓他們的小孩接種疫苗；而不願意讓小孩接種疫苗的父母中，有38%是考量副作用，33%是擔心疫苗的感染問題。在英國，有六成的醫師，不讓自己的小孩去接種疫苗。目前醫師們的看法分歧。公衛、家庭醫師、小兒科多半贊成；相反地，內科醫師、少數的家庭醫師則反對，認為新流感合併有高風險的人，才應接種。
 
至於優先接種的人包括醫護人員、幼童照護者、6個月至4歲的幼童、5~18歲有慢性疾病的青少年。10歲以下的幼童建議間隔4週再施打第二劑。疾管局呼吸道疾病免疫中心Anne Schuchat醫師表示，一般人與幼童在接種疫苗後的8~10天會產生免疫效果。婦女懷孕期間，免疫系統會變化，染上新流感的風險增加，當子宮隨著胎兒成長而擴張後，容易壓迫呼吸道而引起肺病，越接近分娩期越嚴重。歐盟對劑量看法有些差異，兩大藥商CSL和Novartis所產的注射式新流感疫苗，成人1劑也許足夠，唯仍未有結論。因此仍維持2劑注射，注射間隔3週。在英國，兒童2劑，10歲以上則1劑。
 
台灣已預定11月1日開始新流感疫苗注射。以八八水災區民眾為最優先，避免群聚感染，醫療及防疫人員則改列第二順位。及後依序為孕婦、1-6歲之學齡前兒童、重大傷病(7歲以上)、國小學童(7-12歲)、國中生(13-15歲)、高中生(16-18歲)、19-24歲族群、25歲以上心血管、肝、腎及糖尿病等疾病之高危險族群、25-49歲健康成年人、50-64歲健康成年人、65歲以上長者。國小三年級以下接種2劑，間隔3週。其餘年齡是1劑。
 
新流感疫苗可能引發的危險
英國政府下轄的衛生保健局於7月29日向600多位神經科醫師送出一封保密信，提出警告。這封信漏了出去，給了「每日快訊」在8月15日揭了出來。新流感疫苗可能會引發基安─巴瑞症候群(Guillain-Barre Syndrome)，增加風險達8倍，疫苗侵犯神經內膜細胞，使腦部運轉失調，影響手腳活動，導致癱瘓和無法呼吸，有致死的危險。不過確切的肇因是疫苗還是病毒本身，仍未知。
 
回顧歷史，在1976年，專家認為流感病株與在1918~19年所造成50萬美國人與另外全球20百萬人死亡流感病株相似。美國福特總統也採納了專家的意見，實行大規模的疫苗接種計畫，幾天之後，就陸續有基安─巴瑞症候群的病例出現，達500多例，並有25人死於呼吸道衰竭，發生率是1/80,000，比因流感而死亡機率還高。雖然政府在10週後停止了計畫，但已有超過40百萬美國人完成施打，之後政府還以數百萬美金來賠償那些接種疫苗的受害者。目前的新流感疫苗的病株與1976年的病株有些差異，是否也會增加基安─巴瑞症候群的發生率，有待注意。
 
我們的意見
近幾個月，新流感疫情在台灣快速升溫，除了死亡人數增加外，也使許多學生無法上學，引起民眾不小的恐慌。其實，新流感的症狀比一般流感要輕，死亡率也比一般流感要少。國內報導時應將新流感與流感分開，避免誤解，建議在說明時，附註2009 H1N1，便更清楚。此外，疾病首重預防。生活規律、做運動、勤洗手、少到人潮擁擠的場所，可以減少感染。在接種新流感疫苗前，應先讓接種的人、家屬們事先知道疫苗的安全性和可能的副作用。美國CDC官員，針對孕婦特別指出，新流感疫苗是沿用一般季節性流感疫苗的製造過程，安全性應該一樣。有慢性疾病的民眾，要提高警覺，一旦有發燒現象，應戴上口罩並迅速就醫，把握治療的黃金期。
 
名詞中英對照
新流感 2009 H1N1
季節性A型流感 seasonal influenza A
反轉錄聚合酶鏈反應 reverse-transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR
免疫螢光抗體技術 immunofluorescence
鼻咽檢體採樣 swab
新流感疫苗 H1N1 flu vaccine
三價季節性流感疫苗 trivalent seasonal influenza vaccine
硫柳汞 thimerosal
基安─巴瑞症候群 Guillain-Barre Syndrome
 
 
參考資料

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後記
新流感疫情退燒… 100125
世界衛生組織2010年1月8日表示，新流感的疫情都已降溫。去年10月，美國、墨西哥與加拿大都處在疫情高峰期，但現在都已降溫；南半球也無持續性社區感染的情況，表示群體免疫力已增強。
 
世衛統計，自去年6月起，全球至少有12,799人死於新流感；美國的死亡人數有6,880人。美國疾管局的統計，預估每6人就有1人得了，新流感，已超過21萬人因病而入院。5~14歲的青少年疑似病例中，近40%的篩檢呈現陽性。印地安人與阿拉斯加原住民的死亡率是一般美國人的4倍，可能是因為他們普遍患有氣喘與糖尿病、營養不良與醫療缺乏。
 
世衛主席Margaret Chan表示，下一波疫情的開始可能還需要6~12個月；孕婦、年輕人與慢性疾病的人，仍要做好預防措施。
 
參考資料
Some immunity building up against pandemic flu- WHO. Reuters Health Information. Jan 08, 2010.