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台北榮民總醫院婦產部主治醫師 趙湘台
行醫三十多年，從來沒有刻意要做什麼，只求隨緣，但何其有幸，能夠參與、分享病人豐厚的生命故事，醫療能夠是慈悲，醫療能夠是修行，何嘗不是病人所成全。 生死一線間休克 一位婦人因為子宮大量流血，在廁所暈倒，在九月六日上午十點被送來榮總急診室。病人的血壓一度過低到休克（70/40 mmHg），總醫師給予輸液及輸血500CC後，生命徵象才趨穩定，血壓回升，意識清楚。該患者三十四歲，前兩次剖腹產皆由我動刀。六星期前，七月二十四日才生下第二胎，手術過程順利，並無大出血，也無輸血，住院六天。 八月十日，剖腹產後的十七日，她因子宮大量出血住院治療，經超音波檢查，子宮內並無異狀。通常剖腹產後子宮出血的原因，包括子宮收縮乏力、胎盤植入、胎盤殘留、從子宮切口出血、因陰道或子宮頸撕裂出血、或子宮破裂出血等，經過各項檢查，這些因素一一排除，病人住院三天，順利出院。八月二十一日還回院門診做產後檢查，並接受子宮頸抹片檢查，發現子宮頸正常，並無腫瘤。 中午十二點，我接到總醫師電話告知病情，當時我正往兩點開會的途中。由於病人前次住院三天，已經有超音波檢查，加上門診產後內診檢查，研判不會是胎盤植入、胎盤殘留等原因，而且已是剖腹產後四十三日，也不會是子宮收縮乏力、或從子宮切口出血、或因陰道或子宮頸撕裂出血、或子宮破裂出血等所致。但一而再的大量出血，必定事出有因。首先想到，會不會是產後葡萄胎或產後絨毛膜癌（GTN）？雖然通常產後絨毛膜癌不會出這麼多血，但實在想不到其他出血的原因，於是電話囑付，檢驗b-HCG（一種絨毛膜分泌的荷爾蒙），結果報告呈現陰性，排除產後絨毛膜癌的可能。 下午一點十六分，病人在家屬陪伴之下，由急診住院治療，這時血壓雖然正常（99/57mmHg），但子宮持續有出血現象。兩點半，病人再度子宮大量持續性出血，且伴隨多量血塊，病房護理師聯繫總醫師，內診後予以清除血塊，並塞入４X４紗布兩塊止血，給予止血藥物。十分鐘後，因病人持續性陰道出血，體力虛弱，幾近休克，故協助置入16號留置尿管。兩點五十分， 輸血500CC，經超音波檢查，子宮頸似有腫瘤，總醫師無法排除胎盤殘留之可能，緊急先決定安排開刀房進行子宮搔括手術。 三點，總醫師來電告知病人已送入開刀房。我回應總醫師只要備血、輸血即可，囑咐「不可進行子宮搔括手術」，當下立刻自會議中離席，趕回醫院。返院途中，多年前兩例開業醫師轉診的病例，浮上腦海，歷歷如昨。 鮮明兩案例，警惕在心 一位懷孕第八次，剖腹生產三次的三十四歲婦人，前往開業醫師杜院長診所，接受子宮搔刮術，終止己懷孕三個月的妊娠。不料，杜院長一碰到子宮內頸，剛開始進行搔刮，病人即刻血流如注，醫師警覺性高，立刻停止手術，停止麻醉，並喚醒病人，要求病人保持清醒。開業診所無法輸血，杜院長是陽明畢業的學生，又曾是榮總的老同事，立刻電話聯絡我，直接緊急送來榮總產房。 光是從病史，懷孕八次 ，三次剖腹產，四次子宮搔刮，我的第一個念頭就是「植入性胎盤」，所以讓病人一邊輸血，一邊接受超音波檢查。果其不然，不但是「植入性胎盤」，而且胎盤還從子宮內頸上緣，向前吃破子宮前壁，侵襲膀胱。緊急和產科楊明智主任、婦科王鵬惠教授討論後，一致認為「不能進行任何手術」，並向病人家屬說明，「植入性胎盤」入侵到膀胱，就像病人梆著一顆炸彈，隨時會引爆。 「植入性胎盤」不適合繼續懷孕，懷孕十二週處理「植入性胎盤」己經嫌晚，此時，任何手術都已難善了。因此請放射線部，緊急安排「子宮動脈栓塞術」止血。爾後，再以化療藥物MTX靜脈注射冶療，希望胎兒及植入膀胱的胎，因為缺血及化療可以木乃伊化。病人住院十天後得以返家，但告戒她保持連絡，隨時可能再出血，而後一年，病人的確數度出血回診，但所幸處置得當，挽回寶貴性命。有一次回診，她還由女警護送手鐐腳銬地躺在病床出現，原來是替人做保入獄，獄醫無法處理出血而保外就醫，戲劇化的行醫生涯，令人印象深刻。 另一個案例是一家私人財團醫院，也是榮總老同事的病例，病人接受子宮搔刮術時，同樣一碰到子宮內頸，剛開始搔刮，病人就血流如注，結果導致病人休克、死亡之不幸悲劇，演變成醫療糾紛，進行司法訴訟。回想起這兩病例，讓我對進行子宮搔刮術異常謹慎。 四點，我趕回開刀房，和麻醉醫師阿滿討論時，愕然發現病人床邊地上有一灘血，血水沿著床沿滴到手術室的地上，原以為點滴血管注射漏針，後來發現竟是子宮持續出血不止，沿著床沿滴到地上。阿滿認為病人的生命徵象不穩定，血壓幾近休克，不適合全身麻醉。我決定緊急安排「子宮動脈栓塞術」止血，並向病人家屬說明，如果還不能止血，就要剖腹結紮子宮動脈，甚至摘除子宮。為了讓病人由八樓開刀房送入二樓放射線部的路上，至少讓子宮不再大量流血，除了輸血外，我在病人子宮腔內放置氣球壓迫子宮止血，並於陰道塞入長捲紗布。此時失血量約600ml，壓迫完後子宮似乎止血，並趕緊將病人送往二樓的放射線部的血管攝影室。由於時間緊迫，等不及護送隊到來，我立刻和值班實習蔡醫師、家屬迅速推床過去！ 感謝老天給我機會，星期四沒有門診，可以陪病人一整天，可以親自推床，印證從醫以來的理念：工作不分貴賤，「歡喜做」就會「甘願受」，人總是有選擇的權利，「心能轉境」，只要做對的事情，無所不能！醫院裡天天有晨會、日日在學習、修行、求道，晨會的目的就是「做事能成」，口說「醫療就是慈悲」、「醫療就是修行」願景，但行動才是王道。 「說我們所做的，做我們所說的」，能夠為病人推床，何嘗不是病人的成全。即使最後我治不好病人，我也一定要讓家屬知道「醫生真的盡力了」。病人痊癒是醫生最後的審判，也是醫生的功德簿。病人只會看我們治療的結果，無關學識、頭銜，若是治療的結果未能滿意，往往會演變成醫療糾紛。立此觀點，醫生治療的態度，全力以赴，用最大的愛做最微小的事，治療的結果雖不盡滿意，但病人家屬也能明白「醫生已經盡力了。」 放射線部二仙女 六點半，病人推入血管攝影室，放射線部李函叡、沈彥君兩位總醫師向病人及家屬解釋血管攝影相關流程及注意事項後，李惠綾護理師、高偉堯技師協助病人仰躺於檢查台上。這時，病人的生命徵象穩定，意識清楚。 六點五十分，李總醫師自病人左側股動脈穿刺置入導管，使用對比劑進行攝影，接著將導管置入左側子宮動脈，使用凝膠體進行栓塞術治療；隨後沈總醫師將導管置入右側子宮動脈上行支處時，終於發現這次子宮大出血的原因，發現子宮弓狀血管破裂出血，血管破裂處對比劑滲出成一片，沈總醫師隨即使用膠粘物修補破裂血管。 治療過程中，病人生命徵象一度出現不穩定，血壓下降，子宮仍在大量流血，染紅血管攝影室檢查台，於是緊急輸血，直到病人血壓回升，意識清楚，生命徵象回復穩定。兩位女總醫師個子嬌小，一左一右站在病人兩側，看她們踮腳做子宮動脈栓塞術，全神貫注，宛如慈愛眾生的仙女下凡！九點二十分，治療結束，兩位女總醫移除導管，穿刺部位加壓止血後覆蓋紗布。九點五十七分，由我和趕來的值班徐總醫師及值班實習醫師陪同，將病人，由二樓放射線部推床送返八樓病房休息，並給予護理指導，囑咐砂袋加壓二小時，臥床六小時，續觀察病人治療後之反應及生命徵象變化。 我們的最後診斷，這個病人是子宮動脈弓狀血管瘤破裂（rupture of an arteriovenous malformation）。那是我進婦產科醫師三十五年來，從未遇見、甚至未曾聽聞的病例。病人的子宮大量流血、休克、命在旦夕，輸了6000cc血，我自始自終呆在血管攝影室分秒緊盯病人八個小時，我知道、我學到、我做到，全都是病人用命來成全我這段難得的經歷！ 日前媒體大幅報導「台大外科總醫師出走 轉進醫美」，他們說：「最好不要當醫師，不幸當了醫師，就不要進婦產科，不幸進了婦產科，就不要做產科，不幸做了產科，最好不要接生！」我雖不盡同意這種說法，但深信「他們盡力了！」。 這天太過專注，忘了喝水、吃晚餐，平常應酬多，能忘了不吃，還真是一種幸福！八點二十分，值班的蔡承志實習醫師不好意思地問：「趙主任，你吃過晚飯了嗎？」方才回過神來，趕緊請他快去用餐，年輕孩子果真聰明，出去就再也沒回來，該是換班了吧。我知道他也盡力了。蔡醫師還獲選婦產部當月最佳實習醫師！想到正在醫院實習的女兒，遇到這情景，大概也不好意思開口吧！看來我們當老師的對實習醫師要能感同深受，將心比心！ 十一點四十五分，病人表示左腹持續悶痛，醫師觸診有壓痛，依醫囑給予止痛 （morphine 3mg IVA）。三十分鐘後，病人說疼痛無明顯改善，我前往探視，病人閉目休息、漸嗜睡。深夜三點半，病人血壓正常，人清楚，可正常對談，陰部仍有少量出血，家屬陪伴中，續觀出血狀況。清晨六點三十二分，我與徐總醫師一同探視，發現病人的陰道出血漸少。一週後，九月十三日，病人順利出院。 「沒有絕望的病人，只有絕望的醫生！」 對於病人，醫生絕對不會什麼事都不做，眼睜睜地看他陷入危險。不管病人發生什麼，醫生永遠只能選擇救治，永遠有再努力一次的勇氣。可以說，「沒有絕望的病人，只有絕望的醫生！」。 在榮總，工作上不管發生什麼事，對我來說，都是好事，每次都會先想想，大家曾一同經歷過什麼事、時間篩去了磨痕，留下了柔軟的記憶，在日後你我相遇時綻放光彩。這次放射線部的相遇，就是最好的共同經歷！就是因為有榮總，我們才得以互相依賴！ 工作上，榮總同仁總是互相扶持，生活上，更是三十年來同住一棟大樓宿舍，孩子們也一起成長，留下了無數的「共同」。還記得多年前某日，讀小學的女兒說，班上有個不會說國語，只會說粵語的同學，跟她一起放學，一起比手畫腳走回榮總宿舍，原來是心臟科陳雲亮醫師的女兒，因此也更熟識陳醫師。能打動人心、聯繫彼此的，往往就是這些「共同」，一起經歷、並肩走過。「共同」的精采片段讓我們津津樂道，回味無窮！ 行醫是醫生們待人處世的具體實踐，與病人的關係是醫生的一面鏡子，與病人為友，視病如親，可以映照出醫生的行止端正、良善人性，由此廣結善緣！對朋友、對病人，我們不需要做什麼驚天動地的事，只需要用最大的愛去做最小的事，病人終會是醫生的福報！ 醫療工作不能只講求效率，醫生一定要覺得行醫「好玩」，才能敞開心胸樂在工作。在醫生面前，病人坦率展露他們自己的生命故事，醫生何其有幸參與得以學習，日日修行，行醫自然甘之如飴，心懷感激。 在尊貴的生命面前，身段、成見、驕傲、固執，微不足道，每件事都可以讓我們汲取智慧，受用無窮，成就自身。活在當下，一切隨緣，只求不錯過。因為歷經，所以難忘。徵得兩位病人同意，與讀者們分享這段搶救生命的驚險歷程。僅以此文，獻給我榮總的弟兄們、病人與家屬，因為有大家無私的貢獻、寬容與體諒，才能讓我們留下無悔、精彩的生命印痕！ 謝謝放射線部李函叡、沈彥君總醫師、李惠綾護理師、高偉堯技師、實習醫師蔡承志、陳雲亮主任、楊明智主任、王鵬惠教授同意文中提及。 轉載自福運雜誌第290期 名詞中英對照 絨毛膜癌 Gestational trophoblastic neoplasms, GTN 植入性胎盤placenta accreta, increta, and percreta 子宮動脈栓塞術transcatheter arterial embolization 子宮動脈弓狀血管瘤破裂rupture of an arteriovenous malformation 參考資料 1.Ojala K, Perälä J, Kariniemi J, et al. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage*. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:1075. 2.Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Ho ES. Internal iliac artery embolization before hysterectomy for placenta accreta. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:1195. 3.Po LK, Simons ME, Levinsky ES. Concealed postpartum hemorrhage treated with transcatheter arterial embolization. Obstet Gynecol 2012; 120:461. 4.Nagayama C, Gibo M, Nitta H, et al. Rupture of pseudoaneurysm after vaginal delivery successfully treated by selective arterial embolization. Arch Gynecol Obstet 2011; 283:37.
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美國婦產科醫師學會，婦產科期刊11月號報導，大多數婦女每3至5年，只需做1次子宮頸抹片檢查。維吉尼亞州立邦聯大學醫學院婦產科系主任兼新準則發展委員David Chelmow醫師表示，研究數據顯示，子宮頸抹片檢查頻率可以降低。 新準則更新了2009年所公佈的訊息，並呼應美國癌症學會，美國陰道鏡與子宮頸病理學會及其他醫學團體於2012年的建議。 最大的變更是，針對年齡介於30到65歲，抹片呈陰性婦女，優先選擇的檢查方法是子宮頸抹片檢查（傳統抹片或液基薄層抹片）合併每5年的人類乳突病毒（HPV）檢查。若沒做HPV，婦女則每3年接受子宮頸抹片檢測（表1）。  Chelmow醫師表示，HPV感染非常普遍，絕大多數是短暫且不會發展成子宮頸癌。只有少部分慢性HPV感染婦女，會因子宮頸異常導致癌症。即便是癌前期也要經過多年後才會轉變成侵犯性癌症。每5年的合併檢查，可因為避免不必要的醫療介入所造成的潛在傷害，使癌症發生率達到最低。新子宮頸癌檢查準則強調，合併檢測應該僅使用在高風險，HPV致癌型的族群。對於接種過子宮疫苗與沒有接受的婦女給予相同的檢測建議。
追溯2009年的準則至今，未超過21歲的婦女，不建議做子宮頸癌或HPV病毒篩檢。年輕婦女的免疫系統可在8個月內清除HPV感染，因此，因HPV病毒感染而發生子宮頸癌前病變，通常都能不需治療而自癒。 若婦女超過65歲且沒有中度以上癌前病變，原位腺癌或子宮頸癌，而且連續3年細胞檢查呈陰性，或前10年連續2年合併檢查呈陰性，近5年內又有進行檢測，則不需做篩檢。但若有以下情況，則需要經常篩檢：
名詞中英對照 維吉尼亞州立邦聯大學Virginia Commonwealth University 美國陰道鏡與子宮頸病理學會 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP 子宮切除術hysterectomy 子宮頸上皮細胞內中度癌前病變 cervical intraepithelial neoplasia 2, CIN2 子宮頸上皮細胞內重度癌前病變 cervical intraepithelial neoplasia 3, CIN3 原位腺癌adenocarcinoma in situ 參考資料 Chelmow D,et al. Pap Tests less frequent under new guidelines. Obstet Gynecol.2012;120:1222-1242.Abstract. 編輯組
紐約哥倫比亞大學梅爾曼公共健康學院Meghan Work博士，在第11屆美國癌症協會前研癌症預防國際會議指出，母乳會降低而新的口服避孕藥也不會升高雌激素受體（ER）或黃體素受體（PR）陰性乳癌的風險。 研究發現，婦女生育小孩且有哺餵母乳，可降低ER或PR陰性乳癌風險，新配方口服避孕藥對此類乳癌位沒有增加風險。一般認為生過小孩能降低罹患乳癌風險，但根據文獻，ER陽性與三陰性乳癌，在疾病等同和疾病風險的相連性，差別明顯。 過去有研究指出，生過小孩與罹患ER/PR陰性乳癌高風險相關，使用口服避孕藥與此類乳癌高風險相關。從未生過小孩的婦女可降低40%的三陰性乳癌風險，但對ER陰性乳癌卻有較高風險，風險比分別為0.61；1.35。另外，生產次數與患有三陰性乳癌風險有正相關，生3個小孩與1個小孩風險比為1.46。與ER陰性乳癌則有逆向關連，風險比為0.88。 研究團隊檢視生育風險因子與ER/PR陰性乳癌間的關連性。4011位有侵犯性乳癌婦女對照2997位婦女。發現生產過3次以上且未曾哺餵母乳與沒有生育過的婦女相較，前者會增加罹患ER/PR陰性乳癌風險，餵母乳的婦女則無此相關。停經女性生育小孩超過1個以上能對抗ER/PR陰性乳癌，無論是否有哺餵母乳。 使用口服避孕藥與EP/RP陽性乳癌有逆相關，但對EP/RP陰性乳癌則沒有。1975年以前使用口服避孕藥與罹患EP/RP陰性乳癌高風險相關；1975年之後使用卻是逆向相關。 美國休士頓德州大學安德森癌症中心乳癌預防與人口科學副主任Ernest Hawk醫師表示，哺餵母乳可以抵消多產與EP/RP陰性乳癌高風險的關連性，這個訊息應該讓生產超過三次的婦女了解。餵母乳可以降低不少風險，應多加鼓勵；新的口服避孕藥也不會升高這類乳癌的風險。 名詞中英對照 美國癌症協會前研癌症預防國際會議American Association for Cancer Research International Conference on Frontiers in Cancer Prevention Research. 哥倫比亞大學梅爾曼健康學院Mailman School of Public Health,Columbia University 雌激素受體/黃體素受體陰性乳癌estrogen-receptor/progesterone-receptor-negative breast cancer 三陰性乳癌 triple-negative breast cancer 參考資料 Work M,et al. Breastfeeding lowers risk for ER/PR-negative breast cancer.11th Annual American Association for Cancer Research （AACR）International Conference on Frontiers in Cancer Prevention Research：Abstract B98. Presented October 18,2012. 編輯組
美國整形外科學會2012年會，紐約州整形外科Ron Israeli醫師指出，乳房重建手術普遍採用的三種皮瓣，術後併發症發生率相近，感染，乳房疼痛，手術併發症，皮膚或組織併發症，在三種皮瓣重建病人中沒有明顯差異。 目前的數據僅著重在併發症發生率，沒有調查額外的手術，修正乳房的方式和費用。Israeli醫師團隊以湯森路透國家資料庫數據進行追溯分析，，2008年1月到6月之中，接受自體組織皮瓣重建乳房平均年齡50的病人。使用皮瓣種類包含：自由皮瓣；植入延展背部的闊背肌（LD）皮瓣或腹部的橫向腹直肌（TRAM）皮瓣。 研究分析發現，TRAM皮瓣乳房重建與最高併發症回診率相關；LD皮瓣重建與最高手術回診率相關，但不與併發症相關；自由皮瓣重建與最高費用相關。 重建後放射線治療頻率，自由皮瓣較少，6%；LD皮瓣，12%；TRAM皮瓣，14%。術後併發症， 35%的病人發生一種併發症，3種皮辧手術的差異不明顯。但病人的併發症機率在幾個不同類別中有差異。植入，移植和嚙合相關的併發症，以LD皮瓣重建發生機率較高，19%；自由皮瓣，11%；TRAM皮瓣，10%。血腫與血清腫發生在LD皮瓣重建機率較高，6%；TRAM皮瓣，5%；自由皮瓣2%。皮膚或脂肪壞死較常發生在自由皮瓣重建，8%；TRAM皮瓣，6%；LD皮瓣，2%。傷口問題較常發生在TRAM皮瓣，6%；自由皮瓣，3%；LD皮瓣，1%。 回診情況，自由皮瓣在重建後皮膚，皮辧相關問題的回診率較高，LD皮瓣病人發生較多植入相關併發症，血清與血清腫及手術相關問題。TRAM皮瓣重建病人在感染與傷口問題的併發症回診率最高。修改重建頻率最高，普遍發生在LD皮瓣重建。相關手術醫療費用分析，術後超過18個月沒發生併發症的，乳房重建平均每人花費40,079（約合台幣125萬）美元；自由皮瓣花費56,205美元；TRAM皮瓣為33,380美元，LD皮瓣植入或延展為30,783美元（約合台幣96萬）。 特定併發症平均花費，最高額費用在治療TRAM皮瓣重建發生的感染，2529美元，第二高額為LD皮瓣發生的植入相關併發症，2145美元。三類皮瓣重建，差別在於併發症的種類，重建的方式和費用。 名詞中英對照 湯森路透國家資料庫數Thomson Reuter national database 自由皮瓣Free flap 背部闊背肌皮瓣Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap, LD Flap 腹部的橫向腹直肌皮瓣Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap,TRAM Flap 參考資料 Israeli R,et al.Breast reconstruction procedures vary in outcomes and costs.Plastic Surgery 2012:American Society of Plastic Surgeons（ASPS）Annual Meeting. Presented October 28,2012. 編輯組
美國紐約時報舊金山10月報導，不斷新增的數位網路資訊，提供了醫師們便利的工具，同時也形成一些代溝。年長醫師佩服年輕醫師迅速適應新科技的能力，但也擔憂維繫醫病關係的核心互動，面臨流失。 美國加州Palo Alto醫學基金會科技部門主任Paul C. Tang醫師表示，光是在醫療，增加了這些新的科技不一定會讓醫師變得更好。醫師們須暸解的是，透過科技的使用，成為更好，更人性化的專業人員。 美國加州大學舊金山醫學中心Alvin Rajkomar醫師是個善於運用電腦程式的內科醫師，他將每個臨床重要訊息儲存在電子筆記程式，Evernote上，成為他的第二個大腦，並編輯成個人電子化小筆記，放在手機裡隨身攜帶，在藏有這個醫學計算軟體，MedCalc，之外，手機裡還有ePocrates程式，提供查詢藥物劑量和藥物交互作用；Ox Calculate程式則是用來建立病人的風險檔案。另外，他最愛的新科技是他的電子聽診器，可以去除環境雜音，並放大心臟聲音。 美國醫學界正興起用平板電腦連結到，實習醫生的電子健康記錄。芝加哥大學和馬蘭里州約翰霍普金斯大學，所有內科實習醫師都發配平板電腦。加州史丹福大學醫學院學生都會給予商品券，鼓勵學生去買一個來使用。內科醫學期刊指出，有平板電腦的住院醫師能夠即時處理索引，大部分醫師認為平板電腦可增進工作效率。加州大學舊金山醫學中心有些內科醫師用平板電腦，有更多的醫師則隨身攜帶工作使用的電腦。 舊金山榮民醫學中心，Paul A. Heineken醫師，要求醫師看診時第一個反射，應該先看著病人，而不是電腦；每天工作結束前，要再回到病房看視病人，要進入病房坐在病人旁邊，傾聽病人說話，而不要回到電腦前，而且不能讓人感覺急著想離開。原因是，希望醫師基於病人需要的優先順序來調整治療建議，任何困難的決定，在和病人深入討論後都會變得容易些。強調，別忘了醫師所擁有，最基本的工具，眼睛和與耳朵。 名詞中英對照 內科醫學檔案期刊 Archives of Internal Medicine, 蘋果平板電腦iPad 電腦應用程式Apps 參考資料 Apps and iPads redefine medicine.The New York Times International weekly. Science& technology. October 23.2012 編輯組
營養不良可能增加乳癌風險 國際臨床醫學10月期刊發表美國紐約哥倫比亞大學梅爾曼公共衛生學院流行病科Neomi Vin-Raviv醫師研究指出，年輕婦女過度限制卡路里，會增加往後的乳癌風險。 一項追蹤研究，發現在二次世界大戰1945年前在歐洲出生，住在納粹佔領區至少6個月以上的猶太倖存者。其中有65位婦女在2005至2010年間罹患乳癌，比照200位非癌症猶太人，結果發現，飢餓程度增加，乳癌的風險相對增加。相較於飢餓程度輕者，嚴重飢餓的婦女顯示有乳癌高風險；限制卡路里攝取與乳癌有相關，7歲以前的風險關連性尤高過14歲以後。 在中國，侵犯性乳癌偏高 國際癌症期刊報導，中國醫學科學院暨北京協和醫學院Shan Zheng醫師團隊的研究分析指出，中國乳癌病人明顯有別於西方病人，診斷時，侵犯性病人偏高。研究認為，中國的乳癌要採取比西方篩檢年齡更提早和不同的治療模式。 研究自1999至2008年，採集共4211位乳癌病人數據。2002數據顯示，與其他亞洲國家相較，中國的乳癌發生率是明顯低很多，發生率每10萬人低於30人；西方國家發生率，每10萬人超過60人。雖然乳癌發生率不高，但與中國乳癌篩檢缺乏有關。 比較中國與西方國家乳癌的資料特徵，發現有明顯差異。中國乳癌病人：發生年齡較輕，平均年齡為48歲；乳癌腫瘤較大；大多為晚期；更多是侵犯性乳管癌和HER2+腫瘤；較少有雌激素受體陽性和黃體素受體陽性腫瘤。90%侵犯性乳管癌中， 25.9%腫瘤為2公分或更小；51.3%腫瘤為2至5公分。另外，這些病人中16.4%診斷為第一期，47.3%為第二期；48.3%有陽性淋巴結；49.5%雌激素受體呈陽性；50.1%黃體素受體呈陽性；18.0%有HER2+。 名詞中英對照 侵犯性乳管癌Invasive ductal carcinoma, IDC 雌激素受體estrogen receptor, ER 黃體素受體 progesterone receptor, PR 參考資料
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絡針刺腫瘤期刊9月報導指出，乳癌的抗癌藥單株抗體，Tastuzumab（Herceptin）可以皮下注射，時間只需幾分鐘，功效與標準的靜脈注射相同。皮下注射可讓乳癌婦女在家中自行投藥，不必進醫院。 研究主持人巴西聖保羅州Amaral Carvalho醫院Gustavo Ismael醫師表示，與靜脈注射的Tastuzuma相較，皮下注射只需要30分鐘，病人使用藥物更便利。研究顯示Tastuzumab皮下注射提供另類有效的治療選擇。病人能在家中接受皮下注射，能夠使病人的生活減少對醫院的依賴，對病人心理層面影響很大，另外，此種投藥方式也節省醫院照料病人的人力資源。西班牙巴塞隆納Vall d’Hebron腫瘤研究所Jose Perez-Garcia與Javier Cortes醫師表示，療程縮短成為重要的優勢，乳癌病人的給藥批准將加速進行。 研究隨機比較Tastuzumab皮下注射與靜脈注射投藥方式。病人共有596位，近期確診為HER2+，沒有轉移和原發性侵襲性乳癌腫瘤的婦女，給予8個週期的新輔助化療，包含4週期，decetaxel以及4週期的fluorouracil和每3週給予epirubicin和cyclophosphamide。同時每3週又給予抗癌藥tastuzumab。299位接受靜脈注射；297位接受皮下注射。手術後婦女持續接受1整年的tastuzumab治療。治療後追蹤24個月或直到癌症復發。 研究發現，皮下注射trastuzumab在手術前，第8個週期用藥前的血清濃度與病理完全反應率不劣於靜脈注射。血清濃度，靜脈注射是51.8μg/mL；皮下注射是69.0μg/mL。皮下注射和靜脈注射病人達成病理完全反應率，兩者相似，分別為45.4%；40.7%。比較兩組的副作用，最普遍的嚴重副作用是嗜中性白血球缺乏症，白血球減少症，嗜中性球偏低合併發燒。在靜脈注射組有1位死亡病例；皮下注射組有3位。這4位死亡病例都發生在研究中的新輔助治療階段，有2位死亡病例判定與治療相關。皮下注射的好處，除了可以減輕醫護的依賴外，病人能夠待在家裡，心理會更舒暢些。 名詞中英對照 嗜中性白血球缺乏症neutropenia 白血球減少症leucopenia 嗜中性球偏低下合併發燒Febrile Neutropenia 新輔助化療neoadjuvant chemotherapy 參考資料 Ismael G, et al. Subcutaneous trastuzumab speeds breast cancer therapy. Lancet Oncol.2012. 編輯組
2012歐洲腫瘤醫藥學會代表大會，美國哈佛醫藥學院暨Dana-Farber癌症中心Richard Gellber醫師報告指出，持續使用標靶藥trastuzumab（Herceptin）1年效果比2年更好。歐洲腫瘤醫藥學會大會專家也表示，約佔乳癌12%至15% HER2+病人，標準療程需持續1年。 團隊分析，乳癌標靶藥，Herceptin Adjuvant（HERA）數據，由國際乳癌組織所進行，追蹤5102位有早期HER2+乳癌婦女為期8年，2005年公布結果，證實了單株抗體，trastuzumab，對HER2+乳癌的功效。 研究存活數據顯示，使用1年和2年的腫瘤復發或死亡率和死亡率，沒有顯著的差別。但使用2年會增加傷害心臟的毒性。比較心臟病死亡或嚴重充血性心臟病發生率，使用1年和2年分別為0.83%；0.96%。左心室收縮功能下降，使用2年高於1年分別為7.17%；4.10%。 Gellber醫師表示，HER2+早期乳癌病人的標準治療是，持續使用trastuzumab 1年。其它正在進行的研究還有另一個HER2+標靶治療藥，如Lapatinib或pertuzumab。HERA實驗也顯示，trastuzumab持續一段時間，會延長存活和腫瘤無復發時間。與觀察組相較，使用trastuzumab乳癌婦女降低24%腫瘤復發風險。 研究療程功效，在法國超過150個醫療中心，隨機採樣3380位已進行4個週期前置性化療的結果，早期HER2+乳癌婦女，接受6個月或1年的trastuzumab，經過42.5個月的追蹤研究，兩個療程的在癌症未復發率曲線圖相近，但仍無法證明6個月的功效是否不低於1年。儘管如此，研究證據仍偏向12個月的治療較佳。無論如何，6個月的療程功效雖未能證實是否和1年一樣好，但有用藥也強過沒用。 參考資料 Gellber R, et al. One year of trastuzumab still standard in HER2+breast cancer.2012 European Society for medical oncology（ESMO）congress :Abstracts LBA6_PR and LBA5_PR.2012 編輯組
乳癌醫治技術日新月異。2012年歐洲腫瘤醫學會代表大會中，義大利米蘭腫瘤研究所Carmen Criscitiello醫師指出，許多可以保留乳房的手術治療，病人卻都以全乳切除手術代替。 團隊研究先分析NeoALTTO藥物實驗數據。因為NeoALTTO實驗中治療組裡高達40%的病人接受乳房保留手術，因此，建議醫師應該在手術前，討論並鼓勵保留乳房手術的可行性。 在檢驗抗乳癌新輔助治療：酪胺酸激酶抑制劑，Lapatinib，和單株抗體Trastuzumab合併治療的結果顯示，治療第一期到第三期HER2陽性乳癌病人，合併治療顯示比單一藥物，更有效。 NeoALTTO是一個多個醫學中心的臨床試驗，超過400位患有HER2陽性原發性乳癌病人，參與隨機3種治療： (1)太平洋紫杉醇，Paclitaxel，加酪胺酸激酶抑制劑，Lapatinib； (2)太平洋紫杉醇，Paclitaxel，加單株抗體，Trastuzumab； (3)太平洋紫杉醇，Paclitaxel，加合併Lapatinib與Trastuzumab。 發現，相較於兩種藥物合併治療，3種藥物合併治療，第三類隨機選擇，呈現將近兩倍的病理完整反應率。NeoALTTO實驗以病理完整反應率（pCR）表示手術期間沒有侵襲性癌。 手術病人共有429位，160位(37%)達到病理完整反應：242位（57%）進行全乳切除手術；187位（43%）進行保留乳房手術。全乳切除大都發生在50歲以下婦女和開發中國家的乳癌婦女。若乳癌腫瘤是多發性，超過5公分大或雌激素受體呈陰性，也是經常會進行全乳切除手術的因素。但是，在新輔助治療之後，乳癌有多發性腫瘤，雌激素受體呈陰性或仍有殘餘可觸及的腫瘤，則較少行保留乳房手術。在開發中國家的病人較少進行保留乳房手術，還可能是少用放療的緣故。 另外，17位葉狀癌病人，即使有病理完整反應也做了全乳切除。達到放射線完全反應的68位病人，36位（53%）接受全乳切除，其中的25位（70%），也有病理完整反應。 128位評估可進行保留乳房手術的病人，只有95位（74%）接受這項手術。可是，有達到病理完全反應與沒有達到的病人相似，分別是79%；72%。相反的，卻有30%最初評估為不能手術或需要做全乳手術的病人，最後進行保留乳房手術。 英國皇家馬斯登醫院暨癌症中心癌症內科教授E. Smith醫師表示，新輔助治療，對有HER2的病人，是很好的治療，但是外科醫師直到完成手術方知有病理完整反應。外科醫師需了解，大部分HER2陽性乳癌病人在完成抗HER2的新輔助治療後，不需要再做全乳切除。 名詞中英對照 歐洲腫瘤醫學會European Society for medical oncology,ESMO 病理完整反應pathologic complete response, pCR 保留乳房手術breast-conserving surgery 新輔助治療 Neo-adjuvant therapy 參考資料 Criscitiello C, et al. Too few women being offered breast-conserving surgery.2012European Society for medical oncology（ESMO）congress: Abstract 247O_PR.Presented Sep.30, 2012. 編輯組
美國甲狀腺協會82屆年會，印度孟買Nair醫學中心Deshmukh Vaishali醫師指出，無症狀的甲狀腺過低症病人，用甲狀腺素治療，可明顯提升生活品質。 研究發現這類病人，在連續6個月每天使用甲狀腺素，L-thyroixine，50微毫克， 當血液裏甲狀腺素的濃度恢復正常值的時候，生活品質有顯著改善，包含生理，情感和社交。相反的，約有1/3的病人，因未治療，病情惡化，連帶生活品質也每況愈下。 研究追蹤6個月後的治療結果：56位病人，30位接受甲狀腺素治療和35位接受生活型態改變介入的控制組。治療後，治療組的甲狀腺荷爾蒙指數，腳踝浮腫，易怒，記憶不良和減重，都有改善。控制組的皮膚乾燥，便秘，易怒，畏寒，掉髮，肌肉酸痛和異常出汗症狀仍然持續。 名詞中英對照 無症狀的甲狀腺過低症subclinical hypothyroidism,SCH 甲狀腺素thyroxine 正常甲狀腺素euthyroidism 微毫克 μg＝1/1000毫克 參考資料 Vaishali D,et al.Thyroxine therapy improves quality of life in Subclinical hypothyroidism.American Thyroid Association 82nd Annual Meeting. Sept.12,2012. |
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