子宮內膜癌症的分期手術，骨盆腔淋巴結廓清術的必要性

王鵬惠 醫師
中華民國婦癌基金會副秘書長
國立陽明大學醫學院婦產學科教授兼學科主任
台北榮民總醫院婦產部兼任主治醫師
中華民國婦癌醫學會理事
台灣婦癌醫學會監事
 
子宮內膜癌症患者完整的分期手術，包括腹膜液細胞學檢查、全子宮切除、雙側卵巢輸卵管切除、骨盆及腹主動脈旁淋巴切除、以及顯著病灶的切除，可以提供病患預後及個別化治療的參考(1)。這不但是長久以來被認為是最好的治療方式，亦可提供病患後續治療的最佳指引。最近這個最熱門的手術分期治療，卻引起極大的爭論。就是所謂完整的子宮內膜癌分期手術是否有其絕對的必要性。
 
子宮內膜癌是西方社會最常見的婦女骨盆腔癌症，國內的子宮內膜癌也在最近數年中節節上升，所以上述的爭議也關係到這些患有子宮內膜癌婦女的福祉。一篇回顧及整理分析性的文章就試著將目前已有的證據，做一個整理(2)。本文就將此文摘錄下來，與大家分享。
 
雖然世界婦產科醫學會的子宮內膜癌的分期，已經包括了骨盆及腹主動脈旁淋巴切除，但是這個建議卻是根據非隨機性的手術結果所獲得的結論來定義。但這個定義好不好，實在大有問題。因為上述的建議來自非隨機性的臨床觀察，再加上，骨盆腔淋巴結廓清術在一些預後不佳的子宮內膜癌的患者，並無法提供直接的存活效益，最後又因為系統性以及隨機的臨床試驗結果顯示，骨盆腔淋巴結廓清術能發現骨盆腔淋巴結轉移，且讓這些高危險的婦女接受術後的放射線治療，並無法證據顯示這樣的治療會增加這些婦女的生存機會。所以對這些行之有年的骨盆及腹主動脈旁淋巴廓清術，是不是該常規性的執行，實在可以討論。不過骨盆及腹主動脈旁淋巴廓清術，對於患有子宮內膜癌的婦女，不管在短時間或長時間的併發症卻是非常的明顯且實際存在。因此，只為了要找到少數這類高風險的病人，便讓骨盆及腹主動脈旁淋巴摘除，就變成常規手術。對常規執行這個耳熟能詳卻會造成併發症的骨盆及腹主動脈旁淋巴廓清術，實在值得好好討論。恐怕需要更多的證據來回答。
 
兩個隨機試驗(3,4)，分別隨機納入1945位婦女，最後分析了1851位婦女的存活及調整後預後的報告。多元分析表示接受淋巴結廓清術的婦女與未接受淋巴結廓清術的婦女，其整體和無復發的生存並無顯著的差異(整體存活率的風險為 1.07，95 %的信賴區間介於0.81 到 1.43 之間，而無疾病存活率的風險為1.23，95 %的信賴區間介於0.96與1.58之間)。雖然發現接受淋巴結廓清術而引發的併發症風險與未接受淋巴結廓清術婦女的併發症風險，並無統計學上有意義的差距存在。不過，曾經接受淋巴結廓清術的婦女比未接受淋巴結廓清術婦女，手術產生相關的立即全身性的併發症和產生淋巴性水腫/淋巴性囊的風險，明顯的升高 (分別的風險值高達3.72，95 %的信賴區間介於1.04與13.27之間，以及8.39的風險值，95 %的信賴區間介於4.06與17.33)。發現的證據，顯示在手術之前懷疑為第一期的子宮內膜癌婦女而言，接受淋巴結廓清術與未接受淋巴結廓清術的治療並無存活上的差別。從嚴重不良反應的證據而言，淋巴結廓清術的婦女更容易遇到手術相關所引發的立即風險。
 
參考資料

1. Seamon LG, Fowler JM, Cohn DE. Lymphadenectomy for endometrial cancer: the controversy. Gynecol Oncol. 2010;117(1):6-8.
2. May K, Bryant A, Dickinson HO, Kehoe S, Morrison J. Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007585.
3. Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009;373(9658):125–36.
4. Panici PB, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. Journal of the National Cancer Institute 2008;100(23):1707–16.