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最近美國爆發民眾接受內視鏡逆行性胰臟膽管造影後,感染具抗藥性的,和有時發生致命性的發炎。美國食品藥物管制局和儀器廠商已經發布警告,同時更新該儀器的清潔指南。 美國腸胃科醫學會會長,耶魯大學教授John Allen醫師除了發布使用內視鏡的最佳臨床使用準則,協助醫師降低相關風險外,並事先提醒病人該步驟還是有很少的風險。 美國每年超過50萬人次使用進行內視鏡逆行性膽胰管造影術,引流堵塞於胰臟和膽管中的液體排出,或是治療消化結石等其他狀況。 但複雜的設計卻形成清潔和高度殺菌的困難。調查顯示,即使醫療人員遵照儀器公司的指示消毒儀器,內視鏡中可重複升降調節的設計空隙,無法清洗殘餘體液和有機殘渣所導致,因此仍舊發生發炎狀況。根據最新FDA儀器工程的評估報告以及越來越多的文獻確認,徹底清潔十二指腸內視鏡,可能無法做到。美國食品藥物管理局(FDA)於1月中旬也為此發出安全警告。 這類新型內視鏡顛覆了傳統治療膽囊或胰臟失調的開刀方式。膽結石經常以比較安全的內視鏡膽管造影術來排除。與超過一百萬的感染病例的手術相較,內視鏡膽管造影術目前檢測感染的數目低於200人,此醫療需求必須正向看待。內視鏡膽管造影術目前仍是安全的手術,病人有需要,做為醫師和腸胃科醫師的最低標準,勢必要致力於進一步降低內視鏡的風險。 美國腸胃科醫學會新準則發表於本年3月23日,建議醫師使用內視鏡時注意下列事項: ˙對內視鏡採用一致頻道,包含細針穿刺內視鏡(超音波內視鏡)和十二指腸內視 鏡。 ˙持續遵循儀器廠商最新的程序來操作。 ˙透過病人使用頻道和儀器序號,可追溯感染情況。 ˙採用兩階段式的感染監測計畫,追踪所有接受過內視鏡病人和定期收集所有內 視鏡的細菌培養監測—陽性細菌反應會促使重複處理技術的審查。 ˙採用標準的儀器重複處理訓練計劃,同時要求每六個月測驗處理重覆人員。 ˙立即通知疾病管制預防中心以幫助偵測任何可疑醫療漏洞或感染情況。 腸胃道專科和疾病感染專家已改變方法去面對這個問題,現在會定期進行十二指腸內視鏡細菌培養,以檢測最常見的細菌,如克雷伯氏拉菌和大腸桿菌,並監控已經做過內視鏡的病人。 名詞中英對照 感染控制和流行病學專家協會Association for Professionals in infection Control and Epidemiology,APIC 內視鏡逆行性膽胰管造影術endoscopic retrograde cholangiopancreatography 十二指腸內視鏡duodenoscopes 大腸桿菌 Escherichia coli 克雷伯氏拉種Klebsiella species 參考資料
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內科醫學年報於2015年3月公布,美國預防服務專責小組的一項,甲狀腺失調症定期篩檢的聲明:不建議也不反對。 美國其他專業學會的建議與該聲明內容相左,認為不但要對甲狀腺失調進行定期檢查,對高風險族群也要進行篩檢。 美國麻州波士頓哈佛醫學院和伯明罕婦女醫院教授JoAnn Manson醫師,針對未懷孕婦女患有無症狀的甲狀腺失調症,是否應定期檢查,若在臨床上發現病人有甲狀腺過低或甲狀腺亢進,是否也應予以常規治療等相關問題進行說明。 美國甲狀腺協會建議應於35歲開始檢查,以後每5年做定期檢查。美國臨床內分泌學家協會建議,一個積極尋找病例的方法。對象包含下列族群:
如雌激素替代療法,可能影響甲狀腺結合球蛋白,因此有需求甲狀腺荷爾蒙 的病人。
美國甲狀腺協會和美國臨床內分泌學家協會強調,持續篩檢新生兒先天性甲狀腺功能過低非常合理。 名詞中英對照 美國預防服務專責小組The US Preventive Services Task Force,USPSTF 美國甲狀腺協會The American Thyroid Association ,ATA 美國臨床內分泌學家協會American Association of Clinical Endocrinologists,AACE 惡性貧血pernicious anemia 醣皮質激素glucocorticoids 先天性甲狀腺功能過低congenital hypothyroidism 參考資料 LeFevre ML,US Preventive Service Task Force. Screening of thyroid dysfunction. Ann Intern Med.2015 Mar 24. 編輯組報導
澳洲墨爾本Monash大學研究七月31日刊載在停經期刊。該篇資深研究員Susan R. Dain醫師指出,治療停經症狀,澳洲與英國和美國雷同,荷爾蒙治療非常有效。自從「婦女健康促進計畫」出現荷爾蒙會增加乳癌,中風的風險後,許多婦女便停用荷爾蒙。 研究團隊,自2013-2014,分析1500位,40-65歲婦女,過半在停經前,都有停經症狀,其中17%屬中度到重度;18%有中度到重度的性生活不適問題。這些人,多半沒有任何的治療。僅有11%用荷爾蒙,少于1%有用不含荷爾蒙的其他治療。 用荷爾蒙的人,常用的是口服含求偶素藥,而不是安全性可能比較好的貼片。調查3百7拾萬年齡40-64歲澳洲婦女,有停經症狀,中至重度,有455,000人,其中過半以上約385,000人無治療。那怕是停經症狀中常有的,陰道分泌不夠,乾澀的問題,陰道用含求偶素的軟膏,既安全又有效,也很少用,使用率低於5%。 停經症狀未獲重視,許多婦女沒有好好地接受治療的原因,主要歸究于「不確定」,包括醫生和婦女。不確定治療的安全性,不確定代替治療方法以及它的安全性。 「停經症狀不是稍縱即逝,重度的停經症狀會5年以上都揮之不去。」Susan醫生說。 被諮詢到的北美停經學會會長,Wulf H. Utian醫師指出,不治療的原因很多,反對荷爾蒙治療恐怕只是冰山一角。總言之,綜合起來,病人不想治療或者沒有得到最新的訊息,而醫生也懶得開立處方。 參考資料 Davis SR, et al. Women are not getting treated for menopausal symptoms. Menopause 2015. 編輯組報導
夜間盜汗,白天熱潮紅是兩大最常見的血管舒縮症狀(vasomotor symptoms, VMS) 停經症狀。美國3千8百萬,45-64歲經年期,中年過渡期的婦女,88%有這類不同程度的停經症狀。僅有60%看過(1次以上)醫生。 這類症狀,有負面的影響,包括工作,社交,性生活,睡眠,情緒,疼痛,精神以至於活力等,生活品質自然下滑。顯然,有這些症狀都應該治療,而治療的評估應該包含生活品質的考量。 北美停經醫學會今年7月刊載由Bette Caan醫師領導的研究,是一個雙盲,隨機,有安慰劑對比的研究採用低劑量口服求偶素,17B-E2 0.5mg/天;venlafaxine XR 75mg/天;安慰劑。參與婦女年齡介于40-62歲,共399人,每天都有VMS兩次以上。評估包括疼痛,憂鬱和壓力。 研究結果,E2和venlafaxine對生活品質都大有改善。針對精神互動,E2無效,venlafaxine則有。針對疼痛,焦慮,憂鬱,兩者都無效。針對壓力,venlafaxine略有幫助。 結論是,E2 和Venlafaxine對有停經症狀婦女的生活品質,都是很好的藥物。E2是女性荷爾蒙;venlafaxine是一種抗憂鬱藥,能提升身體細胞與腦細胞的神經傳導物質,視情況可以併用,也可擇一使用。 參考資料 Caan B, et al. Effects of estrogen and venlafaxine on menopause-related quality of life in healthy postmenopausal women with hot Flashes. Menopause. 2015;22(6);607-615. 編輯組報導
美國食品藥物管制局(FDA)經過漫長的審查,終于在2014年4月公佈,不主張用子宮絞碎器,施行子宮切除或子宮肌瘤切摘除手術。 美國婦科腹腔鏡醫學會,美國婦癌醫學會,和美國婦產科醫學會咸認為子宮絞碎器,對低風險的病人,仍勝於傳統腹部手術,有存在的需要。醫學會也都認為,仔細挑選病人,改善手術前子宮癌的篩檢才是首要。 腹腔鏡子宮絞碎手術,常用於切除子宮或子宮肌瘤,美國每年行這類手術約有10萬次,至為普遍。由於手術後組織檢查,發現原本認為良性的子宮肌瘤卻隱藏了子宮肉瘤等惡性組織(約1/350),癌細胞因絞碎手術而擴散,因此,近年來爭端不少。 絞碎手術是經由腹腔鏡,用子宮絞碎機,將子宮或子宮肌瘤切成片狀,組織便容易從陰道或腹腔鏡的小手術口取出。 這次子宮絞碎機爭議的背景,以及發展,簡述如下: 2013年10月,貝斯以色列醫療中心41歲麻醉科Amy Reed醫師,因為子宮肌瘤在波士頓伯明罕婦女醫院,接受了絞碎手術進行子宮切除。手術後1星期病理報告發現有子宮肉瘤,而且癌症已擴散到腹腔,惡症屬於第四期。 Reed醫師因此接受了腫瘤減積手術和腹腔內溫熱化療,以及六個週期的合併化療(gemcitabine 和 docetaxel)。隨後核磁共振和電腦斷層沒有顯示癌症。 2015年2月她回賓州大學醫院工作,又發現她的上左腿麻痺,骨盆腔核磁共振掃描發現她的左腎後方有一個腫瘤,侵犯了她的脊椎和第二腰椎脊椎神經。2月20日,由神經外科醫師執行手術切除腫瘤以及進行椎板切除和腰椎融合手術。腫瘤化驗結果是癌變,細胞與她的子宮肉瘤一樣。Reed醫師現正接受大約數週的放療。 Reed醫師的先生,伯明罕婦女醫院心臟胸腔外科Hooman Noorchashm醫師,同時也是哈佛醫學院外科講師表示,Reed醫師是在美國哈佛大學醫學中心伯明罕婦女醫院接受治療,手術前做了許多檢查,包含MRI,2次超音波和子宮內膜切片檢查,並經由婦癌科和放射科醫師診斷,才決定由腹腔鏡做子宮切除,手術時間兩個小時,當天回家。Reed醫師在手術兩天後便到處走,一切都是在計劃中。手術一週後,才知道有癌症,而且癌症已經擴散。 由於該項手術有未知癌組織的風險,Noorchashm醫師夫婦乃全力的推動禁止子宮絞碎手術,並要求修改醫療儀器的安全法規。除了FDA於2014年不贊成子宮絞碎手術並增加了更強硬的黑框警語外。健康醫療產業也快速回應,嬌生公司主動從市場上撤回絞碎手術儀器。美國HCA聯營醫院也禁止使用絞碎手術。美東健康保險公司,Highmark更停止支付婦科絞碎手術的健保費。 由于化療對已有轉移的子宮肉瘤效果並不好,減積手術治療也甚勉強。這對醫師夫婦,因此同時也著手善用他們的資源,共同來協助她們對付敵人—癌症。標靶治療,mTOR抑制劑,和T細胞免疫治療,雖然仍大部分在臨床測試中,將會是Reed醫師往後在放療後,可能會用上的抗癌藥物。 Reed醫師並計劃,針對抑制這種少見的特殊癌細胞從事研究。她和她的先生Noorchashm醫師,對免疫學都有更深的研究,也曾有共同的著作。 中英名詞對照 貝斯以色列醫療中心Beth Israel Deaconess Medical Center腹腔內溫熱化療hyperthermic intraperitoneal chemotherapy 椎板切除laminectomy 腰椎融合術lumbar fusion 子宮絞碎機power morcellator 子宮肉瘤uterine sarcoma 美國腹腔鏡醫師學會American Association of Gynecologic Laparoscopists 婦科腫瘤學會The Society of Gynecologic Oncology 美國婦產科學會The American College of Obstetricians and Gynecologists 參考資料
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mTOR( ridaforolimus)美國臨床腫瘤期刊6月報導,加拿大多倫多市Princess Margaret癌症中心,Amit. M. Oza醫師團隊研究顯示,抑制細胞增生傳遞的mTOR抑制劑,ridaforolimus,能改善晚期子宮內膜癌無惡化存活,唯副作用太大。根據研究指出,患有晚期子宮內膜癌病人中,5年無惡化存活只有12%。靜脈注射ridaforolimus讓1/3的婦女在臨床上受惠。標靶藥確實能有效治療原發晚期子宮內膜癌,藥物毒性和卻是治療過程中的一大挑戰,需要積極的監控。研究從全球36個的醫療據點,總病人130,在開放式研究中比較,口服mTOR抑制劑,ridaforolimus和黃體素或化療。相較於比較組,Ridaforolimus組平均無惡化存活的時間顯著較長,分別是3.6個月和1.9個月(p=0.008);無惡化存活率也高於比較組,在16週時分別為18%和18%;24週,是38%和15%。針對病人達到疾病穩定狀態,ridaforolimus組(35% )顯著高於比較組(17%),但ridaforolimus組無人達到治療目標反應,比較組則有4%病人達到。總存活率沒有顯著差異,ridaforolimus組是10.0個月;比較組是9.6個月。與比較組(6%)相較,ridaforolimus 組(33%)有更多病人因副作用,停止參與治療研究;同時,嚴重副作用,有57%,比較組,34%。Ridaforolimus組最常見發生的治療後副作用程度是3至4級,分別有高血糖,貧血,口腔炎或口腔黏膜發炎,腹瀉以及虛弱。治療晚期子宮內膜癌增加標靶藥,Bevacizumab 美國東區醫學中心,醫學科學主任Maurie Markman認為,以臨床醫療的角度而論,2015年美國臨床腫瘤學會年會中最重要研究發表,是義大利研究團隊的第二階段隨機研究:白金藥(carboplatin)和紫杉醇(paclitaxel)合併治療再加上標靶藥(bevacizumab),治療復發或原發的晚期子宮內膜癌。 病人因此在加此標靶藥後(108人),會提升了反應率,分別是72.7%和54.3%,以及無惡化存活,分別是13.0和8.7個月 (P = .036)。該研究數據與卵巢癌的第三階段研究結果一致。 子宮內膜癌治療的標準carboplatin/paclitaxel合併化療,加上抗血管生成藥bevacizumab,有利預後。唯需要小心挑選病人,以及治療方案會造成高血壓和其它血管的合併症。 名詞中英對照 子宮內膜癌endometrial carcinoma 參考資料1. Oza AM, et al. Ridaforolimus shows some promise in advanced endometrial carcinoma. J Clin Oncol 2015. 2. Markman M. Adding bevacizumab for advanced endometrial cancer. 編輯組報導
美國密西根州底特律聯邦法院7月10日宣判,底特律腫瘤科Farid Fata醫師,為了謀利,故意誤診病人,給病人過量和不必要的化療藥,其中還包含沒有癌症的病人,達553人,行為囂張,匪夷所思,重判入獄45年。 由於Fata醫師的腫瘤科診所員工,向聯邦調查員告發相關的不法行徑,2013年8月他因而遭到逮捕。他最離譜的罪行,莫過於告訴健康的病人罹患了多發性骨髓癌和其他的癌症,讓這些無辜病人,不但接受了不必要且長期的化療之外,還要承受瀕臨死亡的心理煎熬。 根據聯邦檢察官調查,該醫師透過誤診和欺騙病人,讓病人接受不必要,超量的化學治療療程,不法謀利至少1千7百萬美元。範圍含蓋該醫師所擁有的腫瘤科診所,和分布在底特律郊區的7個相關處所;藥局,診斷檢測中心,放射治療中心,和一個令人睥睨的假慈善機構。受害病人總共有553人。 Fata醫師於逮捕一年後,承認犯下:13項醫療詐欺,兩項洗錢,一項向臨終照護與家庭醫療機構收取回扣等罪行。 法院作證道出: (1)一位病人家屬Laura Stedtefelt表示,該醫師對她患有肺癌的父親過度治療,造成父親死亡。她認為Fata醫師謀害了父親且臨終前讓他身體飽受折磨。 (2)病人Maggie Dorsey指出,Fata醫師故意誤診,聲稱她罹患多發性骨髓瘤,給予化療藥,bortezomib治療。她含淚描述嚴重的骨質疏鬆和神經病變副作用,令 她有段時間她無法站立,大部分的夜晚因太過疼痛而無法入睡。 (3)另一個病人表示,他從未得過多發性骨髓癌,Fata醫師卻用zoledronic acid治療他,讓他因副作用而掉光了所有的牙齒。 Fata以超過醫療準則的藥物劑量來治療癌症的病人;對於疾病緩解的病人,仍然定期的開立終身持續劑量的化療藥處方;病人臨終前,仍持續給予癌症4期的化療劑量。同時,還經常告訴病人其病情已有超過70%甚至更多的緩解機會,給予病人虛假的希望。 美國司法部要求法院將Fata醫師判刑監禁175年,眾多加重刑期的原因之一是,他的行為,無法原諒,讓民眾對專業醫療喪失信心。美國底特律法官認為Fata醫師犯下了非常重大恐怖的連續犯罪行為。Fata醫師也承認錯用專業,自己毀了自己,貪念關閉了他曾有的惻隱之心。 名詞中英對照 多發性骨髓瘤multiple myeloma 參考資料 Physician who gave unneeded chemo gets 45 years in prison. Medscape. Jul 10, 2015. 編輯組報導
加拿大安大略省WellMedica醫院家庭醫學科Eric Grief醫師,透過Medscap醫療網部落格建立醫師自信計劃,針對病例狀況提出詢問,並建立網路問卷,與醫療人員討論醫病溝通議題。 病例 最近有位62歲已婚女士的轉診病人,有四個成年子女和幾個孫子。因轉移性乳癌,癌細胞已轉移至骨頭,前額,肝臟等。她的健康狀況正在下滑,家屬希望能幫助這位女士處理焦慮和沮喪的情緒。 當這位女士以平常的步履走進我的診間時幾乎就要跌倒,她不願抱怨因癌症身體所承受的疼痛。但,當我問及為何來,以及對疾病的感覺時,她再也無法控制自己的情緒。她表示很不喜歡失去獨立能力,也不希望因為疾病惡化需要照顧而成為家人的負擔。她的丈夫在一旁勸她要堅強和持續運動。這位女士仍然嘗試堅忍,但我已讓她情緒放鬆,並準備告訴我她的痛苦與沮喪。但她仍不願意向家人,家庭醫師和癌症主治醫師吐露她的感受。 她責備自己一開始就不應該與醫師有這類的討論,她自2006年開始治療癌症至今還未準備好能夠與人討論患病感受。 問題 當病人有轉移癌症時,誰有責任最先與病人討論情緒感受?應該一開始就將這個責任留給病人或是病人家屬嗎?或是應該由家庭醫師或癌症主治醫師負起這項責任呢? 精神科jherschler醫師表示,所有提供治療的單位應準備好探究病人情緒的困境。採用開放式的詢問方式,如:你好嗎?你還可以嗎?這類發問可以開啟一些混亂情緒的討論,與同坐病人身旁也能提供支持的力量和親切的感覺。因為精神狀況而轉診的情況若真的發生,應是超出個人診間所能處理的狀況。 醫學院學生douglas表示,當病人聽到自己罹患癌症的時刻,所有事情都會因此停止。如果無法與人討論,他們會變得孤立,也難怪會感到沮喪,就像被判了死刑一般。 問卷結果 有27%的人認為,應由病人先主動討論,應尊重病人的選擇權利。27%人認為,應該是家屬先與病人討論情緒感受,接下來是親屬然後是親近的朋友。27%的人認為癌症主治醫師應先與病人討論。沒有人認為家庭醫師或主要醫療單位應先與病人討論。 參考資料 Eric Grief, MD, Family Medicine. When patients have metastatic cancer, who initiates the discussion about feelings? MD-Rap (Medical doctor real-time assertiveness program). Jan 31, 2015 編輯組報導
美國知名醫療網Medscape 2月依據臨床腫瘤醫學報導,抗腫瘤藥,Eribulin,第三階段臨床研究數據指出,患有晚期軟組織肉瘤病人,接受eribulin ( Halaven, Eisain),治療後,與接受化療藥,dacarbazine的病人相較,顯著增加病人總存活率。 2015年美國約有12,000診斷罹患軟組織肉瘤,死亡約有4700。早期診斷出軟組織肉瘤可透過手術治癒;晚期或轉移性病人的預後不佳,平均存活不超過1年。 Eribulin已於2010年為美國乳癌核准用藥,並獲得美國食品藥物局核准為治療軟組織肉瘤的孤兒藥。今年底該藥廠將以第三階段研究數據,申請治療肉瘤的上市核准。 治療肉瘤的新數據來自於309個隨機開放性研究,涵蓋452位患有局部晚期或復發或轉移的脂肪囊狀性細胞肉瘤或平滑肌肉瘤,且已接受了兩種標準治療後仍惡化的病人(病人必須接受過小紅莓類化療藥,且失敗後至少有再接受一項其他治療)。 治療方法以21天為一治療週期。eribulin組,於週期第一天和第八天給予eribulin mesylate靜脈注射1.4毫克/平方米。dacarbazine組病人,則在週期第一天給予靜脈注射850毫克/平方公尺到1200毫克/平方米。 結果顯示,eribulin組的總存活率顯著較長。顯示eribulin具有治療軟組織肉瘤的潛力。最常見的副作用,是嗜中性粒細胞減少症,疲勞,噁心,掉髮和便秘。 名詞中英對照 脂肪囊狀性細胞肉瘤adipocytic sarcoma 平滑肌肉瘤leiomyosarcoma 參考資料 1. Eribulin improves survival in advanced sarcoma. Medscape. Feb 26, 2015. 2. Schöffski P, Maki RG, Italiano A, et al. Randomized, open-label, multicenter, phase III study of eribulin versus dacarbazine in patients (pts) with leiomyosarcoma (LMS) and adipocytic sarcoma (ADI). J Clin Oncol. 2015;(suppl; abstr LBA10502). 3. Schöffski P, Ray-Coquard IL, Cioffi A, et al. Activity of eribulin mesylate in patients with soft-tissue sarcoma: a phase 2 study in four independent histological subtypes. Lancet Oncol. 2011;12(11):1045-1052. |