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歐洲人類遺傳年會於今年6月11日,在瑞典哥登堡舉行,巴黎Port Royal醫院,臨床遺傳醫師,Geraldine B. Viot報導:從法國33個生育中心,由助孕技術像試管嬰兒所生產的15,162位嬰兒的畸嬰率,有4%,略高於自然生育的2.5%。 助孕技術包括試管嬰兒(IVF)和胞內注精(ICSI)等。試管嬰兒是將卵子和精子在器皿中培養,俟細胞分裂成受精卵再送到子宮內孕育;胞內注精則是將一枚精子,送入卵子的細胞漿內。在這個報導中,這種助孕技術所產生的嚴重畸嬰包括較常見的心臟和泌尿道異常。其中男孩則以尿道下裂較常見。輕微的,以良性血管瘤,像皮膚表面紅斑,俗稱胎痣,較常見,尤以女孩居多。此外,還有110位基因異常,特徵是體重過重;以及5位兩側惡性眼睛視網膜瘤。 造成畸嬰的原因未明,很可能與不孕處理與不孕的基本原因有關。嚴重的畸嬰,多半發生在生產時,體重過輕嬰兒,唯與早產和孕母年齡無關。美國康乃爾醫學院生殖醫學主任Zev Rosenwaks醫師,認為在下任何定論之前,都應先集思廣益。多胎偏高,恐怕是助孕技術追求懷孕成功率的結果。多胎的嬰兒體重偏低,畸嬰率因此偏高。幸好,常見的畸嬰,多半不嚴重。相反地,輕微的畸嬰,血管瘤最常見。在行這類技術處理前,應先跟病人及家屬討論:要小孩,就必須承擔一些可能會發生的畸嬰。 美國生殖中心資料發現,從1981起,累積由這類技術生產的嬰兒,已超過17,000人。美國的成功率已達37%;相反地,歐洲只有26%。其中可能最主要的原因是歐洲盛行單個胚胎的懷孕。尤以比利時所推行立法,只允許輸入一個胚胎為最。美國則仍主張輸入2~3個胚胎。因此多胎懷孕偏高。 台北榮總醫院從1985~2009年,採用IVF-ICSI技術,根據李新揚博士的統計,一共進行了7,500例,其中有1,800例活產,多胎率為7.8%,多胎的畸胎率為2.004%,單胎的畸胎率為2.6%,兩者沒有顯著的差異。 名詞中英對照 生殖中心 Center for Human Reproduction, CHR 試管嬰兒 in vitro fertilization, IVF 胞內注精 intracytoplasmic sperm injection, ICSI 尿道下裂 hypospadias 血管瘤 angiomas 惡性眼睛視網膜瘤 retinoblastoma 多胎 multiple pregnancies 畸嬰 birth defects 參考資料
王鵬惠 醫師
中華民國婦癌基金會副秘書長 國立陽明大學醫學院婦產學科教授兼學科主任 台北榮民總醫院婦產部兼任主治醫師 中華民國婦癌醫學會理事 台灣婦癌醫學會監事 子宮內膜癌症患者完整的分期手術,包括腹膜液細胞學檢查、全子宮切除、雙側卵巢輸卵管切除、骨盆及腹主動脈旁淋巴切除、以及顯著病灶的切除,可以提供病患預後及個別化治療的參考(1)。這不但是長久以來被認為是最好的治療方式,亦可提供病患後續治療的最佳指引。最近這個最熱門的手術分期治療,卻引起極大的爭論。就是所謂完整的子宮內膜癌分期手術是否有其絕對的必要性。 子宮內膜癌是西方社會最常見的婦女骨盆腔癌症,國內的子宮內膜癌也在最近數年中節節上升,所以上述的爭議也關係到這些患有子宮內膜癌婦女的福祉。一篇回顧及整理分析性的文章就試著將目前已有的證據,做一個整理(2)。本文就將此文摘錄下來,與大家分享。 雖然世界婦產科醫學會的子宮內膜癌的分期,已經包括了骨盆及腹主動脈旁淋巴切除,但是這個建議卻是根據非隨機性的手術結果所獲得的結論來定義。但這個定義好不好,實在大有問題。因為上述的建議來自非隨機性的臨床觀察,再加上,骨盆腔淋巴結廓清術在一些預後不佳的子宮內膜癌的患者,並無法提供直接的存活效益,最後又因為系統性以及隨機的臨床試驗結果顯示,骨盆腔淋巴結廓清術能發現骨盆腔淋巴結轉移,且讓這些高危險的婦女接受術後的放射線治療,並無法證據顯示這樣的治療會增加這些婦女的生存機會。所以對這些行之有年的骨盆及腹主動脈旁淋巴廓清術,是不是該常規性的執行,實在可以討論。不過骨盆及腹主動脈旁淋巴廓清術,對於患有子宮內膜癌的婦女,不管在短時間或長時間的併發症卻是非常的明顯且實際存在。因此,只為了要找到少數這類高風險的病人,便讓骨盆及腹主動脈旁淋巴摘除,就變成常規手術。對常規執行這個耳熟能詳卻會造成併發症的骨盆及腹主動脈旁淋巴廓清術,實在值得好好討論。恐怕需要更多的證據來回答。 兩個隨機試驗(3,4),分別隨機納入1945位婦女,最後分析了1851位婦女的存活及調整後預後的報告。多元分析表示接受淋巴結廓清術的婦女與未接受淋巴結廓清術的婦女,其整體和無復發的生存並無顯著的差異(整體存活率的風險為 1.07,95 %的信賴區間介於0.81 到 1.43 之間,而無疾病存活率的風險為1.23,95 %的信賴區間介於0.96與1.58之間)。雖然發現接受淋巴結廓清術而引發的併發症風險與未接受淋巴結廓清術婦女的併發症風險,並無統計學上有意義的差距存在。不過,曾經接受淋巴結廓清術的婦女比未接受淋巴結廓清術婦女,手術產生相關的立即全身性的併發症和產生淋巴性水腫/淋巴性囊的風險,明顯的升高 (分別的風險值高達3.72,95 %的信賴區間介於1.04與13.27之間,以及8.39的風險值,95 %的信賴區間介於4.06與17.33)。發現的證據,顯示在手術之前懷疑為第一期的子宮內膜癌婦女而言,接受淋巴結廓清術與未接受淋巴結廓清術的治療並無存活上的差別。從嚴重不良反應的證據而言,淋巴結廓清術的婦女更容易遇到手術相關所引發的立即風險。 參考資料
編輯組 癌症一直是國人死因的首位。98年的癌症死亡人數為39,917人,男性為25,284人,女性為14,633人,男性死亡人數是女性的1.7倍。每天有109人死於癌症,每13分10秒就1人死亡,一旦罹癌,平均壽命男性為69歲,比女性70歲低。 10大癌症死因,分別是肺癌、肝癌、腸癌、乳癌、胃癌、口腔癌、攝護腺癌、食道癌、胰臟癌與子宮(頸)癌。其中食道癌與胰臟癌各前進一名,分居第8與9名,子宮頸癌則倒退至第10名,可能是拜近年來「六分鐘,護一生」的大力宣導,喚醒婦女的抹片檢查的意識。 男性前10大癌症死因,分別為肝癌、肺癌、腸癌、口腔癌、胃癌、食道癌、攝護腺癌、胰臟癌、白血病與非何杰金氏淋巴瘤。女性前10大癌症死因,分別為肺癌、肝癌、腸癌、乳癌、胃癌、子宮頸癌、胰臟癌、卵巢癌、非何杰金氏淋巴瘤與白血病。與97年相比,胰臟癌死亡率增幅最大,有8.1%;子宮(頸)癌降幅最大,有8.0%。 參考資料
衛生署99年資料庫 編輯組 台灣98年死因報告出爐,總死亡數為143,513人,比率是男高於女,男佔7.6/千,女4.8/千。十大死亡人數則為107,273人,男性為67,139人,女性為41,021人。癌症連續27年蟬連10大死因的首位,死亡人數39,917人,佔所有死亡原因的28.1%。第2名與第3名分別為心臟疾病與腦血管疾病,死亡人數分別為,15,093人與10,383人。 與97年相比較,10大死因死亡人數減少234人。事故傷害死亡率,增幅最大,有3.6%,可能與莫拉克颱風造成的傷亡有關;慢性下呼吸道疾病死亡率,減幅最大,有8.1%。 內政部追蹤過去10年的平均死亡年齡,發現有逐漸緩升的跡象,共提高4.4歲。98年的平均死亡年齡為70歲:男性為68.1歲,女性為73歲。其中,15歲以上各年齡層有配偶者死亡率皆最低,30~44歲離婚者死亡率最高,45歲以上未婚者死亡率最高。 至於,臺北市,98年總死亡人數為14,870人,比率是男高於女,男占6.93/千,女4.51/千。十大死亡人數為11,274人,男性為6,695人,女性為4,579人。癌症仍是死因的榜首,死亡人數4,563人,佔所有死因的30.6%,死亡率為1.74/千,高於全國的1.73/千。第2名與第3名分別為心臟疾病與腦血管疾病,死亡人數分別為1,768人與1,128人。與97年相比較,10大死因死亡人數減少285人。惡性腫瘤死亡率,增幅最大,有4.38%;心臟疾病死亡率,減幅最大,有9.08%。 參考資料
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根據98年主要死因統計,國人的平均壽命為79歲,男性為75.9歲,女性為82.5歲,皆創下紀錄,男女平均壽命相差6.6歲,是歷年調查以來,最大的差距,可見女性在延年益壽的能力,比男性更強。女性的長壽也造成性別比例的變化,過去10年,女性人口增加了5.85%,預估到2014年,女性人口將占50.04%,首度超過男性! 至於女性長壽的探討原因:
參考資料 1. 聯合報,2010/06/04 2. 衛生署健保局,2010 編輯組
維他命D能降低女性骨盆鬆弛 婦產科期刊於4月報導,女性多攝取維他命D能降低骨盆腔鬆弛。 美國大約每4位婦女,就有1位患有骨盆鬆弛。年齡越大,發生率越高。50歲上下的發生率,分別是34%與14%。而且手術治療的失敗率達30%。 紐約聖約瑟夫醫學中心兩位醫師,Samuel S. Badalian與Paula F. Rosenbaum表示,人體肌肉組織中滿佈維他命D接受器。因此,維他命D會影響肌肉生理機能。當維他命D不足或缺乏時,會造成肌肉無力引起骨盆鬆弛,尿便失禁,和子宮下垂。 美國國家衛生與營養調查,從2005~2006年的資料,1,881位20歲以上的未孕婦女,平均年齡47.9歲,維他命D平均值是21.6 ng/mL。其中82%的婦女低於30 ng/mL,符合維他命D不足的標準。這些婦女,35%身體肥瘦指數都超過30 kg/m2。同時,近1/4(23%)的婦女有1次以上骨盆鬆弛的問題,而且有骨盆鬆弛與尿失禁的婦女,維他命D的值偏低;反之,維他命D值較高的20歲以上與50歲以上女性,發生1次以上骨盆鬆弛的風險都偏低。當維他命D值增加5ng/mL,風險降低。50歲以上的婦女,當維他命D值超過30 ng/mL,尿失禁的風險,與不足者相比,降低了45%。 結論,婦女不論停經與否,多補充維他命D能改善骨盆肌肉力量,進而降低骨盆鬆弛與尿失禁的問題。 口服高劑量維他命D,年長婦女跌倒與骨折風險增加 美國醫學協會期刊於5月12日報導,每年口服高劑量的維他命D3(500,000 IU),年長婦女跌倒與骨折風險增加。 澳洲墨爾本大學Kerrie M. Sanders醫師表示,增進體內的維他命D能降低跌倒與骨折風險。但每天補充維他命D的效果甚差。 從2003年6月~2005年6月,有2,256位骨折高風險的婦女,平均70歲以上,分別在每年秋冬之際服用維他命D與安慰劑,持續3~5年,並在2008年作出結論。結果:在骨折方面,服用高量維他命D組有171位骨折,安慰劑組有135位。前者的發生率風險比是後者的1.26倍;至於每年每100位婦女的骨折率,分別是4.9與3.9。在跌倒方面,維他命D組有837位婦女出現2892次跌倒(跌倒率83.4),安慰劑組有769位婦女出現2512次跌倒(跌倒率72.7);服藥後前3個月與往後9個月,維他命D組分別是安慰劑組的1.31與1.13倍。 至於血清非活性的維他命D的數值,平均約49 nmol/L。只有不到3%的人,數值低於25 nmol/L。在維他命D組,服藥後1個月的維他命D值高達120 nmol/L,第3個月還有90 nmol/L,到第12個月仍比安慰劑組高。 維他命D能減少乳癌風險 美國臨床營養學期刊於4月14日報導,低量的維他命D,能降低乳癌風險。大量攝取鈣,也會使乳癌風險降低。而併用鈣與維他命D,則與乳癌風險無關聯。 加拿大安大略癌症照護暨監控中心Laura N. Anderson表示,目前不清楚鈣質與停經狀態是否會改變維他命D,降低乳癌風險的效果。 在2002/06~2003/04初次診斷出有乳癌的婦女有3,101位,年齡25~74歲,與控制組,3,471位沒有乳癌的婦女比較。結果,每天攝取超過10ug(400 IU)維他命D的婦女,乳癌風險降低,風險比是0.76。 不過,每人平均的維他命D攝取量都偏低,只有13%的乳癌婦女與14%的控制組婦女使用單一維他命D或魚肝油。而使用鈣的人較多,33%的乳癌婦女與35%的控制組婦女有使用鈣。 維他命D、鈣與停經狀態間,並沒有交互作用;綜合維他命也與乳癌風險無關。只有從食物中攝取維他命D與鈣質,或是合併服用維他命D與鈣質,都對乳癌風險無影響。 名詞中英對照 骨盆鬆弛 pelvic floor disorders 尿失禁 urinary incontinence 子宮下垂 pelvic organ prolapse 維他命D3 cholecalciferol 非活性的維他命D 25-hydroxycholecalciferal 活性的維他命D 1,25-dihydroxyvitamin D 參考資料
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國際糖尿病與懷孕研究協會針對妊娠糖尿病有新建議。高血糖發生在懷孕和產後時,有不好的母嬰結果,需要特別的照護。 妊娠糖尿病,因為肥胖、糖尿病2型與其他代謝異常的發生率,大幅增加,備受關注。隨著母親血糖值的增加,新生兒體重攀升、剖腹產、新生兒低血糖、C胜肽超高也越多。 懷孕時,診斷高血糖包括:
結論,孕婦初診,空腹血糖高於5.1 mmol/L,即確診為妊娠糖尿病。當孕婦的高血糖增加,有不好的母嬰結果。 名詞中英對照 國際糖尿病與懷孕研究協會 The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 高血糖 hyperglycemia 妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus 糖尿病2型 type 2 diabetes 空腹血糖 fasting plasma glucose, FPG 糖化血紅蛋白 hemoglobin A1c, HbA1c 口服葡萄糖耐受測試 oral glucose tolerance test 剖腹產 caesarean section 參考資料 Moses RG. Guidelines issued for diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33:676-682. 編輯組
婦產科期刊4月號報導,停經附近的婦女在選擇荷爾蒙治療前,醫師都應該將荷爾蒙的各種好處與風險,事先告知,並提供個人化的處理。 美國哈佛醫學院與麻州綜合醫院Jan L. Shifren醫師與Isaac Schiff醫師表示,當婦女衛生計畫在2002年發表研究結果後,荷爾蒙的使用急遽減少。停經婦女主要的顧慮包括血管症狀、泌尿生殖器萎縮、骨質疏鬆症、心血疾病、癌症、認知能力與情緒。現在該是將婦女衛生計畫的最近分析,尤其是開始荷爾蒙治療的時間對冠狀血管的影響,做一回說明。 要改善停經婦女的生活品質和健康,方法很多。荷爾蒙治療主要是解決熱潮紅與相關症狀,也是美國食品藥物管理局唯一核准的治療選項。有血管舒縮症狀的健康婦女,在停經開始時用荷爾蒙,利大於弊。最新的分析,年長停經婦女,冠狀心臟疾病風險較高,不建議以荷爾蒙預防心臟病。 在治療期間上,短期優於長期,部分原因是長期使用會增加乳癌的風險。因此,應在最短期間內給予有效的最低雌激素劑量,因為治療風險會隨著年齡、停經後用藥時間過長而增加。若只有陰道症狀,建議使用局部低劑量雌激素。 要治療血管舒縮症狀,除了荷爾蒙,還可藉由生活習慣的改變,包括減少體溫、維持體重、戒菸、練習放鬆、針灸等,都可考慮。還有些非荷爾蒙類處方藥物,可供參考,但未獲美國食品藥物管理局核准,這些藥物包括:Clonidine、Paroxetine、Venlafaxine與Gabapentin,唯大多有口乾、無力、便秘和失眠等副作用。 結論,有血管舒縮症狀的停經健康婦女,建議用荷爾蒙;若只有陰道症狀,則建議使用局部陰道用低劑量雌激素。至於有乳癌、子宮內膜癌、心血管疾病、血栓與肝膽疾病的停經婦女,則不建議用荷爾蒙。 名詞中英對照 荷爾蒙治療 hormone therapy 子宮內膜癌 endometrial cancer 心血管疾病 cardiovascular disease 血栓異常 thromboembolic disorders 參考資料 Shifren JL. Schiff I. Hormone therapy for menopause reviewed. Obstet Gynecol. 2010;115:839-855. Abstract 針對不同的疾病,荷爾蒙治療的使用建議:
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乳癌醫學期刊於4月15日報導,苗條的女性,停經後的乳癌風險高。這次發現,似乎與一般的想像不同,過去認為出生體重較重者與身體肥瘦指數較高者,較易有乳癌。 斯德哥爾摩卡羅林斯卡學院Jingmei Li醫師表示,小女孩體型測量的結果可能是將來預測乳癌風險的指標。從2,818位乳癌婦女與3,111位對照組婦女,並利用9階層體型法來分類女孩的體型。 結果發現,當女孩在7歲時,體型大的人,停經後的乳癌風險降低。即便是調整了初經年齡、身體肥瘦指數與乳腺密度後,結果仍相同;將胖女孩與瘦女孩比較,風險是0.73,苗條女子較危險。 此外,不論胖瘦,雌激素接受器為陰性的女性,比起陽性者,預防乳癌的效果更強。但體型胖瘦與腫瘤大小、病理特徵、癌症期別、淋巴結轉移,都無關聯。 名詞中英對照 雌激素接受器 estrogen receptor, ER 黃體素接受器 progesterone receptor, PR 參考資料 Li J. Thinner girls may be at higher risk for breast cancer. Breast Cancer Res. Published online April 15, 2010. Abstract |